1、纹绣顾客咨询登记表填写日期： 年 月 日姓 名 性别 年龄 职业联络电话 联络地址咨询项目 眉毛 美瞳线 唇如何得到诊所信息朋友介绍（介绍人 ） ；员工介绍（介绍人 ）; 地铁广告；电影院线上广告；网络（ ） ；其它（ ）之前纹绣操作经历眉毛（操作年限 ） ；是否洗眉毛（操作年限 ）眼线（操作年限 ） ；是否洗眼线（操作年限 ）唇 （操作年限 ） ；是否洗唇 （操作年限 ）皮肤状况油性皮肤：干性皮肤；中性皮肤；混合性皮肤；敏感性皮肤；过敏性皮肤血型 A 型 B 型 O 型 AB 型 日常护肤途径 居家护理；美容院护理；医美整形机构治疗；其它 目前使用保养品牌 专柜品牌 医学美容品牌 其它品牌
2、口腔溃疡、上火或皮炎者 无 有瘢痕性体质 无 有有呼吸道炎症：如发热、哮喘病等 无 有女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期） 无 有有严重心脏病者 无 有糖尿病患者 无 有高血压、脑溢血等严重性疾病 无 有皮肤敏感体质者 无 有传染病患者：如肝炎、性病等 无 有血小板减少者 无 有精神病患者 无 有是否存在以下情况过分偏执且无视专业纹绣师建议者 无 有面部近期是否接受过其他治疗 无 有 治疗项目名称： 最后一次操作时间： 其他备注顾客签字： 纹绣知情同意书顾客信息：姓名 性别 年龄 职业 住址联系方式 纹绣项目亲爱的朋友：纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现
3、最佳的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确认您已悉知：1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“” ） 口腔溃、上火或皮炎者； 瘢痕性体质者； 有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者；女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期） ； 有严重心脏病者； 糖尿病患者；高血压、脑溢血等严重疾病； 皮肤敏感体质者； 传染病患者：如肝炎、性病等；血小板减少者； 精神病患者； 过分偏执且无视专业纹绣师建议者。2、顾客皮肤肤质：油性皮肤（ ） ；干性皮肤（ ） ；中性皮肤（ ） ；混合性皮肤（ ） ；敏感性皮肤（ ） ；过敏性皮肤（ ） ；特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上
4、色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺者，如有需要：眉毛、美瞳线 1-3 月内：唇 3-6 月内可免费补色一次。 （超过期限视为重新操作收费）3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认：（顾客签字： ）4、顾客须知：顾客需年满 18 周岁，且具有独立的民事和刑事能力。顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等） ，若有此类病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。顾客确认自己并无破伤风病史，心脑血管疾病、高血压、糖尿病、低血糖或身体过于虚弱，感冒等影响操作的疾病，若有此类疾病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。顾客纹绣后皮肤由于经过暴晒灼伤等造成
5、不良影响的，服务方不予负责。为顾客服务过程中所使用的针、配套针帽、色料杯及手套等均为一次性产品。纹绣项目的眉、眼、唇等操作对称性设计不可能做到完全对称，职能相对对称。纹绣过程中如刺入浅层血管可能发生晕染现象，此为不可逆。纹绣师会尽量避免，但无法保证绝对不发生。因顾客方在纹绣后护理不周，造成纹绣着色褪色、增生等情况，服务方不负任何责任。顾客纹绣后因处理不当造成发炎、溃烂等病状，服务方不负任何责任：因个人体质问题出现不良反应，如瘢痕体质、皮肤癌等造成不上色、褪色、晕色、增生及溃烂等状况，服务方不负任何责任。在签订协议并付款后，因顾客个体差异感知疼痛或因个人其他原因中途放弃，不予退款。5、本知情同意书最终解释权归服务方所有。6、患者知情选择：我理解对医院操作前后的照相表示理解和接受，并且（ ）同意医院将照片用于学术交流和宣传推广。顾客方本人已详细阅读明白并同意上述所有内容条款，并遵守纹绣师对我的参考建议，配合术后修复过程。如因上述内容发生冲突，虽有相关责任顾客自负。顾客签字： 操作日期： 补色记录： 补色日期 补色项目 顾客确认 操作师确认 备注
