阿城区中医医院患者管路滑脱登记表科室： 床号： 住院号： 患者姓名： 性别： 年龄： 一、导管类型胃管 尿管 引流管 PICC 胸管 透析管路 气管插管 其它 二、诊断 三、发生滑脱日期 年 月 日 时 分四、置管日期 年 月 日 手术日期 年 月 日 五、患者身体状况护理级别 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理意识状态 清醒 嗜睡 朦胧 躁动 昏迷精神状态 平静 烦躁 焦虑 恐惧 其它 活动能力 行动正常 使用助行器 残肢 无法行动 其它 自我照顾能力 自理 部分依赖 完全依赖六、脱管原因患者自拔 与操作无关的滑脱 医护人员操作时滑脱 家属协助患者时滑脱七、固定方法 缝合 胶布固定 其它 八、相关因素健康宣教 已做 未做 约束带使用 有 无管路滑脱时工作人员 在患者身边 未在患者身边 其它 九、处理立即通知医生 重新置管 观察病情 脱管部位处理 记录病情 用药 （药物名称 ）其它 十、并发症出血 ml 气栓 血栓 窒息 感染 气胸 吻合口瘘其它 填表日期 年 月 日 上报日期 年 月 日 责任护士 上报人 护士长 备注：各科出现“患者管路滑脱”情况，填写后由护士长审核，24 小时内上报护理部。
