管路滑脱风险评估表科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断：项目 类导 管 类导 管 类导 管 年龄 意识 情绪 活动 疼痛 （按照 MRS评分） 沟通 合计 状态 签字危 险 因 素口鼻插管（使用呼吸机） 气管切开管（使用呼吸机、肥胖、颈部短粗） 头部引流管 胸部引流管 腹部引流管 腰大池引流管 关节腔引流管 动脉置管 气管插管 气管切开管（未使用呼吸机） 皮下引流管双套管 深静脉置管 三腔管 造瘘管 一次性负压引流管 PICC管导尿管 胃管 70岁以上或7岁以下嗜睡； 朦胧：（意识模糊） 浅昏迷重度烦躁；中度烦躁；轻度烦躁；焦虑：恐惧 中、重度依赖 轻度依赖 重度疼痛（NRS710分）中度疼痛（NRS46分）差，不配合管路滑脱评分标准1、多导管者取最高分值。2、评分8 分的患者为轻度风险，每周评估一次。 ）3、评分为 915 分的患者为中度风险，每 3 天评估一次。评估16 分的患者为高度风险，每天评估一次。
