1、贵州结核病防治“三位一体”服务模式 运行情况评价 张锐智 雷世光 李杨 陈慧娟 陈璞 杨婕 黄爱菊 贵州省疾病预防控制中心 摘 要： 目的:通过横断面调查及数据分析, 评价贵州省结核病防治“三位一体”服务模 式运行工作效果。方法:在2013年建立的48 个新型结核病“三位一体”防治体 系的县中, 采用分层随机抽样方法选择贵阳市开阳县、六盘水市六枝特区、遵义 市桐梓县、铜仁市江口县、黔西南州普安县、毕节市七星关区、安顺市镇宁县、 黔东南州剑河县、 黔南州福泉市以及 2个省直管县威宁县和仁怀市为调查点, 调 查各地卫生行政部门、疾控中心、定点医疗机构各 23名关键领导, 调查各地疾 控中心、定点医
2、疗机构各 3名医务人员, 各地随机访谈 10名肺结核患者 (5例 门诊患者、5例住院患者) 。结果:结核病新型服务体系中疾控中心和结核病定 点医院结核病防治专业人员配备不足, 桐梓县、威宁县、仁怀市肺结核患者丢失 较为严重, 肺结核患者医疗保障政策落实不到位致使患者医疗负担较重。结论: 结核病防治“三位一体”服务模式需进一步规范运行。 关键词： 结核病; “三位一体”服务模式; 运行效果; 作者简介：张锐智 (1978-) , 男, 副主任医师, 公共卫生硕士, 从事结核病防 治工作。 2000年和2010年两次全国结核病流行病学抽样调查显示, 我省肺结核疫情十分 严峻1,2。 为进一步完善结
3、核病防治服务体系, 健全工作机制, 提高服务质量, 逐步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调 配合的“三位一体”新型结核病防治模式, 我省2009年率先在息烽县开展结核 病防治医防合作工作试点, 取得一定成效3 。到 2013年, 我省在9个市 (州) , 2个直管县 (市) 建立了 48个县 (市、区) 的新型结核病“三位一体”防治体 系, 结核病定点医院的推进取得较大进展。 为客观评价我省结核病“三位一体” 防治体系运行效果, 本文从体系职责分工、保障措施、工作效果、结核病纳入医 疗保障情况等4个方面进行综合评价, 以期发现存在的问题并提出合理性建议, 为我省
4、新型结核病防治模式提供技术支撑和科学依据。 1 材料与方法 1.1 调查对象 疾控中心, 结核病定点医院, 卫生行政领导, 医务人员, 肺结核患者。 1.2 调查内容 “三位一体”防治服务体系职责分工情况。 新型防治服务体系保障措施情况。包括组织领导、经费投入等。 工作效果评价。 主要是对“三位一体”实施效果进行一次全面的资料收集、 整理、 数据分析和评价效果, 找出存在问题, 改进下一步工作。 结核病纳入医疗保障及医疗负担情况调查。 2 结果 2.1 结核病防治“三位一体”服务体系的职责分工情况 11个调查点均按照 2012年5月制定的贵州省定点医疗机构结核病防治工作指 导意见 (试行) 下
5、文明确了各部门职责。 2.2 保障措施 2.2.1 组织保障 各地均参照国家和省制定了当地结核病防治规划 (2011-2015) 、结核病防 治年度计划, 每年将结核病防治工作纳入了疾病预防控制年度目标绩效管理考 核内容。 2.2.2 经费保障 各地结核病防控工作经费主要来源于中央转移支付资金。2012年起, 各地均从 基本公共卫生服务项目经费中列支 100元/人的可疑肺结核病人追踪管理经费用 于加强基层对可疑肺结核患者的追踪工作。 地方财政经费投入除毕节市七星关区 及省直管威宁县地方财政投入人均 0.2元结核防治经费外, 其余调查点未见地 方财政投入。 2.3 各地工作开展情况 2.3.1
6、调查点结核病防治人员配备情况 调查显示, 各县疾控机构结核病防治专业技术人员 12名, 未达到 中国结核病 防治规划实施工作指南 规定的每县 8名的配置标准, 定点医院结核门诊大多配 置医师1名, 护士1名, 门诊医师负责结核病诊疗工作, 护士负责结核病信息管理系统数据录入及药品发放工作, 均未达到 贵州省定点医疗机构结核病防治工 作指导意见 (试行) 规定的每县定点医院结核门诊至少有2名医生、2名护士 的配置要求, 结核病防治医务人员普遍反映工作负荷较重。 2.3.2 肺结核患者发现和治疗管理情况 表1可见, 2014年六枝特区、 镇宁县、 七星关区肺结核患者登记管理率100%, 说 明这些
7、县 (区) 存在肺结核患者就诊延迟现象;桐梓县、威宁县、仁怀市肺结核 患者登记管理率较低, 均在50%以下, 说明有相当数量的肺结核患者未到结核 病定点医院进行规范治疗。2015年六区特区、镇宁县、七星关区、普安县存在 肺结核患者就诊延迟现象, 肺结核患者登记管理率仍是桐梓县、威宁县、仁怀市 3县 (市) 较低, 仁怀市仅为 14.69%。2015 年与2014年相比较, 开阳县、江口 县、威宁县工作有所提升, 福泉市、仁怀市工作有下滑趋势。 表1 各调查点 2014、2015年肺结核患者发现并治疗管理情况 下载原表 2.3.3 肺结核患者治疗转归情况 表2可见, 新涂阳肺结核患者治愈率除七星
8、关区、威宁县连续 2年均低于国家 “十二五”规划指标要求 (85%) 外, 其余各县 (市、区) 均达国家“十二 五”规划指标要求。涂阴肺结核患者完成疗程率除七星关区、威宁县连续 2年, 福泉市2014年低于 90%外, 其余县 (市、区) 均超出90%水平。2015 年与2014 年相比较, 七星关区、 威宁县新涂阳肺结核患者治愈率和涂阴肺结核患者完成疗 程率均有下降趋势, 福泉市涂阴肺结核患者完成疗程率有上升趋势。 2.4 肺结核患者纳入医疗保障及医疗负担情况 2.4.1 肺结核患者纳入医疗保障情况 为积极推进新农合支付方式改革, 提高我省农村肺结核患者医疗保障水平, 2012年贵州省卫生
9、厅制定下发了贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工 作实施方案 (试行) 。表 3可见, 结核病定点医院门诊病人实行按病种付费的 有7个县 (市) , 占调查点总数的 63.64%, 住院病人实行按病种付费的仅有 4 个县, 占调查点总数的 36.36%。调查发现即使是在下文明确结核病住院病人实 行按病种付费的4个县中, 开阳县和威宁县肺结核住院患者均为肺结核合并其 他并发症的重症患者而无单一肺结核重症住院患者, 支付方式仍是按当地新农 合报账比例75%进行支付。 2.4.2 肺结核患者医疗负担情况 访视肺结核患者得知, 福泉市、 普安县门诊结核病患者确诊领药后各项检查自费, 平均费用7001
10、000元;剑河县门诊结核病患者报销50%, 平均自费372.32元;江口县结核病患者需在门诊先交 200元, 作为 15%单病种包干费用的补充;仁怀市 门诊结核病患者首次就诊需自费 300500元, 每次随访复查需花费 400700元; 福泉市住院治疗的患者负担较重, 平均费用在5100元左右, 新农合仅报销75%。 表2 各调查点 2014、2015年肺结核患者治疗转归情况 下载原表 表3 各调查点新农合肺结核患者医疗保障执行情况 下载原表 3 讨论 肺结核病是严重危害人体健康和公共卫生安全的慢性呼吸道传染病, 我省肺结 核报告病例数多年位居全国首位, 是我省重点传染病之一。 近年来, 随着
11、我省结 核病防治形势、政策环境、工作要求的不断变化, 结核病防治工作仍面临诸多问 题与挑战, 结核病疫情形势依然严峻, 90%的结核病病人分布在边远落后的农村, 发现和防治难度较大。 为适应新形势下防治工作的需求, 我省结核病防治服务体 系不断完善, 已初步形成结核病定点医疗机构、 基层医疗卫生机构和疾病预防控 制机构分工配合的防治结合新局面。 但调查结果显示我省结核病新型防治服务体 系的制度建设、工作机制不够完善。县级卫生行政部门、结核病定点医院领导对 建立结核病新型防治服务体系重要性认识不足以及医疗机构逐利思想的影响导 致医院承担肺结核患者诊断、 治疗工作存在片面认识, 思想认识不到位,
12、未贯彻 落实我省卫计委下发的贵州省定点医疗机构结核病防治工作指导意见 (试 行) 和贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案 (实行) 两 个重要文件精神。 结核病定点医院结核门诊普遍存在工作人员不足, 医务人员业 务素质和能力较差的问题。结核病定点医院内部科室之间结核病人就诊、转诊工 作机制未建立或完善, 导致门诊就诊和住院治疗患者在医院诊治过程中未有效 转诊到结防门诊, 出现院内患者丢失的现象。 另外, 调查结果还显示县级疾控中 心在结核病防治工作中有“丢包袱”的嫌疑, 肺结核病人的治疗管理工作出现 滑坡, 病人脱管现象严重。 总之, 为切实减轻结核病患者负担, 我省结核病防治 “三位一体”服务模式需进一步规范运行。 参考文献 1杨早, 李杨, 潘建敏, 等.贵州省结核病流行状况及防治对策研究J.贵州 医药, 2006, 30 (10) :1-8. 2陈慧娟, 杨婕, 袁薇, 等, 贵州省结核病流行病学调查结果分析J.现代预 防医学, 2013, 40 (7) :1214-1215. 3贵州省结核病防治规划 (20012010 年) 终期评估报告.
