1、骨与关节损伤的并发症?732?学反应后就会变成水.而被提取了氢的过敏原将会变成一种完全不同于原物质的物质,达到抑制过敏原.2.4 增加耐受性即减敏疗法.减敏疗法就是针对已测知的过敏原,通过微量渐进的方式将过敏原注射至人体内,或通过信号放大导人体内,使人体对此过敏原产生耐受力,从而降低过敏反应程度,甚至不发生过敏反应.减敏疗法是病因治疗.2.4.1 微量渐进的注射方式减敏常用于青霉素过敏,花粉过敏,尘螨过敏和霉菌过敏等.一般每周1 或 2 次,观察无不良反应后,每次递增剂量.减敏疗程可能需要 35 年.在减敏过程中有诱发过敏反应,严重者发生过敏性休克的危险,要告知家长,并需具备抢救设施.建议 6
2、 岁以下不用微量渐进注射方式减敏.2.4.2 生物共振技术脱敏利用生物共振治疗系统查出病儿的过敏原信号,将过敏原信号放大后再输入病儿体内,可使异常波趋于正常.慢性病儿每周治疗 1 次,急性病儿隔天 1 次,治疗期间没有特别情况不服用药物.疗程至少 3 个月.国内外资料均显示,生物共振技术脱敏对湿疹,哮喘,过敏性鼻炎,变应性皮炎等过敏症疗效确切,并且已试用于有过敏原阳性的多动症病儿.人民军医 2004 年第 47 卷第 12 期(总第 541 期)参考文献1 唐建华.过敏性疾病.上海:上海科学普及出版社,2002.10 34.15516O2 方凤.小儿呼吸病临床诊疗指南.北京:人民军医出版社 ,
3、2002.1732033DemolyP,BousquetJ.Drugallergydiagnosisworkup.Allergy,2002,57(Supp1)72:374ArroligaME,WagnerW,BobekMBeta1.ApilotstudyofpenicillinskintestinginpatientswithahistoryofpenicillinallergyadmittedtoamedicalICU.Chest,2000,118:11065StromBL,SchinnarR,ApterAJeta1.Absenceofcrossreactivitybetweensulfon
4、amideantibioticsandsulfonamidenonantibiotics.NEnglJMed,2003,349:16286TurveySE,CroninB,ArnoldADeta1.Antibioticdesensitizati0nfortheallergicpatient:5yearsofexperienceandpractice.AnnAllergyAsthmaImmunol,2004,92:4267Balakireva0V.NetschayIV.Newapproachesinthetreatmentandrehabilitationofbronchialasthmapat
5、ients.RTI,2002,26(5):188BaklayanAE.Usefulempiricalvaluesforthetreatmentofasthma.RTI,2002,26(5):409 宋克敏,杨蓉娅,敖俊江等.百康生物共振治疗系统治疗变应性疾病临床疗效观察.临床皮肤杂志,2003,32(1O):61610LangeG.AneffectiveadditiontoBICOMbioresonancetherapywithhyperactivechildren.RTI,2004,28(4):57(编校:李红收稿:20040715)骨与关节损伤的并发症200052 上海解放军 85 医院李
6、世蒙刘大雄关键词:骨与关节损伤;并发症中国图书分类号:R683,R684骨与关节损伤早期可出现多种全身和(或)局部的并发症,如严重创伤导致的休克,窒息,多脏器功能衰竭等,救治人员已比较熟悉;但对脂肪栓塞综合征(FES),骨一筋膜室综合征和挤压综合征等特殊并发症尚认识不足,重视不够,可能对伤者生命和肢体安全造成严重影响.本讲主要介绍上述几种并发症的诊治要点.1 脂肪栓塞综合征FES 是长骨骨折,骨盆骨折 ,多发性创伤后出现的严重并发症,也可发生于全髋(膝)关节置换及髓内针内固定术后.本病发病突然,进展迅速,若诊治不及时,病死率可高达 20 左右.临床表现以意识障碍,瘀斑和进行性低氧血症及呼吸窘迫
7、综合征为特征.最常见于成人肺栓塞和脑栓塞.1.1 病因及病理骨折后血液中出现大量非脂化的脂肪栓子,既可来源于骨折血肿处的脂肪组织,也可来源于血脂和周围脂肪组织.它们通过机械阻塞,生化反应,凝结,炎症反应和凋亡相互作用,造成机体损害.多表现为急性肺损伤,可进一步发展为急性呼吸窘迫综合征,多器官衰竭综合征等.目前,大多数学者认为原发病变在肺部,主要因肺脂肪栓塞造成急性肺损伤,进一步发展为呼吸功能不全,而周身性脂栓和脑病变则为继发改变.人民军医 2004 年第 47 卷第 12 期(总第 541 期)1.2 临床表现及检查 FES 多在伤后 2472h 出现症状,其表现多种多样,病情复杂,变化快.典
8、型临床表现主要为呼吸系统症状,如呼吸频率增快,呼吸困难,部分病例有发绀,咳嗽,咳痰等,肺部体征有哕音;循环系统症状如代偿性心动过速,心律不齐,甚至心衰;中枢神经系统症状如头痛,失眠,烦躁不安,谵妄,嗜睡和昏迷等,也可有抽搐,瘫痪;皮下出血点常见于皮肤松弛部位,如腋下,胸前,前臂及侧壁,眼结膜,偶可见于腹壁,股前及软腭等处;体温一般在 38.5C 左右.实验室检查:血红蛋白迅速下降,如无明显出血的情况下在 12h 之内血红蛋白下降 4O50g/L 应高度怀疑 FES.另外,可出现血小板减少及血沉加快;血清脂肪酶多在伤后 34 天开始升高,78 天达高峰;尿及痰中可查到脂肪滴.1.3 诊断标准与早
9、期诊断要点1.3.1 主要标准(1)伤后 23 天颈前,胸前或眼结膜出现瘀点;(2) 除外胸部外伤疾患后 ,出现如气喘,胸闷,发热和咳痰等,且 X 线胸片呈“暴风雪“ 样改变;(3)无颅脑外伤而出现中枢神经系统症状,如头痛,不安,易激动,谵妄,甚至木僵或昏迷等.1.3.2 次要标准(1)PaO. 进行性下降 ,60mmHg;(2)血红蛋白下降 ,100g/L.1.3.3 参考标准(1)脉搏增快,100120 次/min;(2)发热,3839;(3)血小板进行性下降;(4)尿脂肪滴阳性;(5) 血沉70mm/h;(6) 血清脂肪酶上升;(7) 血游离脂肪酸阳性 .当符合以上主要标准 2 项,或主
10、要标准 1 项,次要标准 2 项时均可确诊;无主要标准,仅有次要标准1 项及参考标准 4 项者,也应高度怀疑 FES.由于本病从创伤到出现症状有 2472h 的潜伏期,所以争取早期明确诊断,及时处理是救治成功的关键.有学者认为,l 晦床表现中出现高热或不能解释的血红蛋白下降,即是 FES 的开始征象;长骨骨折者出现呼吸窘迫症状,辅助性呼吸肌起作用或呼吸频率35 次/min 时,可诊断为 FES.创伤后如出现低氧血症(PaO.60mmHg)预示可能发生FES,可作为较可靠的早期诊断指标;有些骨折病例出现难以解释的脑部症状,也应高度怀疑 FES.另外,影像学检查可为 FES 的诊断提供直接证据 ,
11、MRI 扫描的 T.WI 可作为头部 FES 的首选检查方法,而肺部 FES 可首选胸部 CT 检查.1.4 治疗到目前为止,还未发现任何药物可直接溶解脂肪,消除脂栓.因此,主要应采用针对性或支?733?持性治疗措施,以纠正低氧血症,支持呼吸功能,改善血液循环,保护肺,脑,肾等重要器官.包括:(1)高浓度给氧(409/65O), 必要时行气管切开,呼吸机维持呼吸;(2)209/6 甘露醇脱水降颅压;(3) 扩容,改善微循环,应用右旋糖酐一 4O 及丹参等;(4)早期,大剂量激素治疗,一般用氢化可的松 0.51g/天,23 天;也可用甲泼尼龙,首次静脉滴注 125mg,以后 80mg/6h,持续
12、 3 天;(5)抑酶肽 100 万 U/天;(6)病情许可应及早行高压氧治疗.需要强调的是,应注重脑功能的保护,低温,昏迷时应用促醒药物;烦躁时适当镇静;抽搐时应用巴比妥类药物等.1.5 预防本病的预防是关键,其措施包括早期积极防治休克,对骨折者进行良好的夹板固定并迅速转运,下肢长骨骨折早期进行手术内固定等.骨折病人搬运或复位过程中强调有效制动和轻柔操作,确实固定;手术内固定时尽量不扩髓.2 骨一筋膜室综合征骨一筋膜室综合征是由于骨一筋膜室内的肌肉和神经急性缺血而产生的一系列症状和体征,如进一步发展,可导致肌肉和神经的坏死,发生缺血性肌挛缩,坏疽,甚至发展为挤压综合征,危及病人生命.如能早期发
13、现,早期治疗,多预后良好.2.1 病因及病理骨一筋膜室的室壁坚韧而缺乏弹性,创伤后组织的炎症反应和广泛组织损伤可使其内的肌肉严重水肿,造成室内容物体积骤增;或由于敷料包扎过紧及严重的组织压迫,造成骨一筋膜室内压力急剧增加,阻断了室内血液循环,使骨一筋膜室内的肌肉和神经缺血,毛细血管通透性增加,大量体液渗出至组织间隙,使骨一筋膜室内压力进一步增加,形成缺血与水肿的恶性循环,导致缺血性肌挛缩,甚至坏疽.本综合征多发生于前臂掌侧和小腿等处.2.2 临床表现和诊断依据早期临床表现以局部为主.(1)创伤后肢体出现持续,剧烈的疼痛,且进行性加剧;(2) 患肢指(趾)呈屈曲状态,被动牵伸可引起剧烈疼痛;(3
14、) 患处皮肤略红 ,温度稍高,肿胀且压痛明显,触诊张力增高.值得注意的是,骨一筋膜室综合征时远侧脉搏搏动和毛细血管充盈时间是正常的,但其室内小动脉已闭合,肌肉已发生坏死.因此,不能以远端脉搏搏动来判断骨筋膜室内缺血的程度,而应从上述 3 个方面综合判断;有条件时可监测骨筋膜室内压力,当其内压4OmmHg 时即可确诊;当压?734?力在 3040mmHg 时即可行切开减压术 .2.3 治疗彻底切开深筋膜减压是惟一有效的治疗方法.一般沿患肢长轴纵行切开,直达深筋膜,切口长度要够,使肿胀的肌肉得到充分放松.注意应将不同的,相互分隔的病变骨一筋膜室同时切开,以免遗漏治疗;肌膜也应同时打开,以利充分减压
15、.术中注意避开重要的血管,神经,裸露的血管,神经应予以软组织覆盖;彻底清除坏死组织,防止毒素吸收;伤口不做缝合,外敷 309/6 高渗盐水或无菌凡士林油纱布;术后应用甘露醇,右旋糖酐一 40,血管扩张剂(罂粟碱 )治疗 ,待水肿消退后,二期闭合创面.也有主张对轻症病例试用非手术治疗,一般用 20 甘露醇 250ml,静脉快速输入,2h 再输入 1 次,如症状明显改善,肿胀迅速消退,疼痛减轻,尿量增加,则表明治疗有效;此法在手术切开减压后也可应用.特别须要提出的是,本病治疗时如抬高患肢不仅无效,反而会加重病情.3 挤压综合征挤压综合征是指四肢或躯千肌肉丰富的部位,受重物长时间挤压或长期固定体位的
16、自压而造成肌肉组织的缺血性坏死,出现以肢体肿胀,肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾功能衰竭.挤压伤后是否出现本征与受压部位,面积,强度,受压肌群多少及受压时间长短等均有密切关系.发生本征后病情危急,病死率可高达 50.3.1 病因与发病机制本征常见于地震或空袭中,因建筑物倒塌压埋及爆炸冲击波致伤,平时多见于矿井,建筑工程塌方和车祸等意外事故中,以及中毒,安眠药过量等情况下病人被动体位造成的自压.机体长时间受压后导致肌肉缺血,坏死,以及解除压迫后发生的缺血一再灌注损伤,释放出大量组织毒素及血管活性物质,大量组织液外渗和缺血一再灌注导致有效循环血量减少,导致休克发生;肌肉坏死溶解后释放出肌红蛋白,肌
17、酐,与酸性尿液结合形成肌红人民军医 2004 年第 47 卷第 l2 期(总第 54l 期)蛋白管型,阻塞肾小管,损害肾脏,引起急性肾功能不全,甚至衰竭.3.2 诊断降低挤压综合征病死率的关键在于早期发现,早期诊断.诊断依据除了具有肢体长时间受压史及肌肉坏死的临床表现外,还可能出现休克,肌红蛋白尿,高血钾,酸中毒及氮质血症等,血肌酸磷酸激酶可达 1 万 U/L 以上,门冬氨酸转移酶明显升高.其中肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的重要依据,也是与单纯创伤后急性肾功能衰竭的重要区别点.3.3 抢救及治疗现场急救包括尽早解除外部挤压,搬除或松解挤压物;在抢救地震,交通事故和矿井塌方等受伤人员时,在无禁忌证
18、的情况下,给予适量镇静,止痛药物,缓解紧张情绪和受伤部位的疼痛;服用碱性饮料,可用碳酸氢钠 8g 溶于 1000ml开水中饮用;伤口要妥善包扎,怀疑肢体骨折或肢体已有明显肿胀时,予以夹板超关节外固定,制动,避免加重损伤,同时便于搬运伤员;严禁抬高,按摩和热敷患肢.有骨一筋膜室综合征证据时要早期切开减压,彻底切除坏死组织,充分引流,以减少毒素吸收.截肢仅适用于肢体受到严重的,长时间的挤压,患肢已无血液循环或有严重障碍,预计保留肢体也确无成活可能者;以及患肢合并有特异性感染(如气性坏疽).全身治疗包括:积极进行抗休克治疗,应及时补充液体,扩充血容量,纠正低血容量性休克,提高肾血流量,补液量根据休克程度和尿量而定;必要时输注血浆和新鲜血液,晶胶比例为 1:1 或 1:1.5;输液速度应根据症状,血压,中心静脉压和肺动脉楔压等灵活调整;碱化尿液,一般成人每天可输入5 碳酸氢钠溶液 200800ml;预防感染,选用抗菌活性强,对肾脏毒性小的抗生素;进行中心静脉压监测,注意出入量平衡,并适当应用利尿剂;及时纠正酸中毒及高钾血症,维持水,电解质平衡;合理营养;有指征时尽早行血液透析治疗.(编校;张林平收稿:2004-09-28)
