1、电子病历（EMR）签名及存储方式探讨?中国新医药?ChinaNewMedicine?2003 年第 2 卷第 4 期?电子病历(EMR)签名及存储方式探讨DiscussionofthelegaleffectonthesignatureandstoreoftheelectricaImedicaIrecords王景明陈恒年翟树院范水平苏小刚刘晓日陂献椅识硼 A 陂章编号】1726_9393(2003)04-0038-02摘要目的适应医院信.E- 系统改革需要 ,改变病历的栽体和储存方式,做到无纸化槠_存.和节约经费和存储空间.方法对军惠医院信息管理系统各种病历文书传输和电子签名等进行改进和完善,使
2、电子病历具有真实,完整,防伪和不可抵赖性.结果实现电子病历的硬盘或光盘存贮,明显提高了医疗工作效率,并产生巨大经济效益.结论实现电子病历的硬盘和光盘存储,辅之以必要的管理手段,可以确立电子病历签名殁存储方式的法律地位.关键词电子病历签名存储AbstractTheelectricsignatureonelectricmedicalrecord(EMR)bedevelopedonthebaseofthelunhuihospitalinformationsystembyauthors,andrelatedruleOrmeasuresareestablishedSOthatEMRtransferwit
3、houtpapersanditbestoredinharddiskOrcompactdiskThecharacteristicsofreality,integrity,anti-fake,anti-disavowandvalidityoftheEMRRreestablishedbyauthorsmethodsthathaveimmensityeconomicbenefitandcanelevationmedicalworkefficiency.KeywordsElectricmedicalrecordSignatureStore目前运行和使用的各种医院信息系统(HIS)没有很好地解决电子病历
4、MR)的硬盘或光盘存贮和有效防止复制和伪造的问题.我们对“军惠“HIS 的 EMR 签名,传输等进行改进,使电子版病历真实,完整,防伪和不可抵赖性得到加强,同时建立了一套相关的规章制度,使EMR 硬盘或光盘存贮的法律效力得以确立.1 材料与方法1.1 严格进入 HIS 的资格审查.(1)凭用户名和口令进入.医务人员进入 HIS 必须提供个注册用户名和正确口令.用户根据自己的注册权限可以进行病历文书的书写,修改或浏览;如果病历文书不是自己书写的,其他任何人,包括上级医师均无权进行增加,删除和修改,但可以浏览.用户根据需要可以随时进行口令更改,以此保证网络数据的安全性和可靠性.(2)废除所有进人系
5、统的公共用户口令.使所有网上操作都留有“痕迹“ 备查,做到责任到人.12 加强病历文书完整和不可抵赖.(1)无纸化传输和保存病历文档.各种检查,检验申请单由医生在工作站向执行科室以电子版形式发出,病人凭 Ic 卡到指定执行科室刷卡确认自己身份后接受检查检验;各种报告单也经网络发出直至医生工作站.会诊单以电子邮件形式传输,经复制,粘贴于 EMR 中.(2)对协议书性质的病历文书实行电子及纸张载体双存档.我们在保存电子版的手术同意书,输血同意书等具有协议书性质文档的同时,另外输出打印纸张载体的病历文书,由病或家属签字后存38档,以防抵赖.13 确保存档病历文书不被修改.(1)提交的病历不准修改.病
6、|人出院后由医生向病糜室提 :交电子 l 历有严格的时间限制,同对纸张病历的要求样,HIS 设置了不能进行修改提交后 EMR 的严格限制,以保证网 E 病历的真实可靠.(2) 曾经公开过的病历不会被修改.病人通过应用 IC 卡和病人密码可以在触摸屏上实施查询病历文书,使病的医疗权,隐私权和知情权得到切实维护,拉近了医生与患者距离.同时,也等于设置了医生对已经公开病历修改的限制,以保证病历的实时,真实,可靠.14 实现单人.病历文书存储.病人的各种住院信息分别存放于医疗信息,经济信息等数据库中,虽然可以查阅,但不能像纸张病历样完整储存.我们以病人 ID 号作为专-:E-,到与病人相关的各数据库中
7、直接提取资料,合成份完整的电子病历,既可以单份保存也可以多份集中保存于光盘或硬盘中,使检索,查询病历功能得到明显提高.2 结果21 电子病历的完整性得到保证.各种检查,检验报告和会诊单以电子版形式通过网匕传输到病历中无需打印,确保电子病历的完整.我们还开发软件满足护士在网上浏览,共享病历的需要,使废除纸张病历在科室进行打印的做法不致影响护士工作,使电子病历更加完善.22 网络病历文书的真实可靠和不可抵赖性得到保证.严格进入 HIS 资格限制,废除公共口令的做 i 艘?中国新医药?ChinaNewMedicine?2003 年第 2 卷第 4 期?每个医务员知晓在网络中的每项操作都会留下痕迹,可
8、以被查到,而目.其他人员未经自己授权,是不能以自己名义进行各项操作的.这样医务员对网络病历文书就不能进行抵赖,同样也不能对已向病人公开了的病历文书进行修改,这又增加了病历文书的实时眭和真实性.对带有协议书性质的病历文书实行电子及纸张载体双存档,要求病在纸张载体文书上手工签字确认后存档,以防损濑.2.3EMR 的法律效力得到保证.我们把电子病历存储在大硬盘和光盘匕,增加检索功能,供浏览,查询和学习.对医疗,司法等部门借阅病历的要求,我们不提供电子版病历,以防篡改和伪造;对所有需要打印输出的纸张病历,严格履行打印输出时确认手续,必须经书写电子病历的医师或科主任手工签字确认,对已不在医院工作的当事人
9、书写的病历文书由医务处加盖公章确认,以确保向外公开的 EMR 具有法律效力.3 讨论关于电子病历,目前国际上还没有形成个统一的定义,美国国立医学研究所定义为“电子病历是基于个特定系统的电子化病人记录,该系统提供用户访问完整准确的数据,警告提示和临床决策支持系统的能力田.“EMR 与纸张病历样,其主要作用就是病程记录,法律依据,科学研究,统计查询.为此,我们对病程记录书写,协议书签署及传输等过程进行一系列规范电 EMR 具有真实性,标准性,准确性和完整性.网 E 病历的不可更改特眭,保证了病历文书的真实性和可靠性.各种病历文书的无纸化传输,保证了电子病历的完整性,使废除纸张病历流通成为可能,为实
10、现电子病历的电子版存贮打下了良好基础.要求对打印输出病历的签字或盖章,可以防止电子版病厉波伪造;对部分需要病人或家属签字的法律文书如手术同意书等电子病历文书打印输出后,由病人或有签字权的家属代行手工签字存档备查.通过以上办法和措施,可以确保网匕病历文书的真实,可靠,完整和不可抵赖,从而确立电子病历的法律地位.对于检查检验申请单,报告单和会诊申请单,均废除纸张流通方式,直接在网上传输,既节约了纸张又规范了流程.严=雠要求进人系统的口令和密码等资格审查,已经使各 j 件报告单的电子签名具有法律效力,可直接在网上流通,没必要再行打印和手工签字.在德国“检查单和检验单翱獭出报告的员签名后送到医生手中.
11、医生从网上检查或检验信息后复制到病历中即可.至于报告是谁提供,是否准确? 有关人员可通过网络直接到辅诊喳谢 2】,.病人凭住院 IC 卡和密码可以在触摸屏上查询病历文书,可以看到包括各种检查,检验报告及病历分析等内容的完整病历.直果病 f,家属需要“善意“ 隐瞒病病隋,可以通过抢先设置密码的方法达到目的.实际匕对病人隐瞒病情是不人道的,它使病人对所患疾病的知情权被剥夺,对有侵害陛的检查,治疗手段不知情,不理解,当然也就谈不上配合与支持,还使医护人员和病家属被迫扮演骗子角色.病历公开真正给病人以知情权“,缩短了医生与患者之间距离,更给医师以压力和责任.在获悉病人可以完整查询病历内容后,医生,护士
12、在无特殊情况的时候就必须按规定时间真实地完成病历,上级医务员对实习医师,护师书写的病历,也必须在规定时间内进行审签,以使在公开时经得起病人及家属和社会的检验.在德国“ 医院没有医疗质量监控部门如医疗办,感染控制科等,也没有医疗文书质量管理部门如病案室.他们的医疗质量完全依赖医生的高素质,严格的岗前培训和社会的监拄体系,如医保公司,病人的社区医生等圆“.医保公司和病人的社区医生有权随时调阅病人的病历,医院如不能满足要求就属违法行为,所以病历始终处于一种良好状态.病历文书质量在很大程度匕反映的不是专业技术水平,而是医务员的责任心和敬业精神.这种靠病和社会力量实现的医疗质量监控,比凭借医院自身的监控
13、来得更直接,更有效和更持久.“光盘有极高的存储密度和极大的存储能量.成本低,体积小,寿命较长,检索方便;既能存储视频信息,也能存储音频信息 fl“o 存储每年出院病的 15 万份纸张病历,需要大量的纸张,还需不断购置病历架和不断增加存储病历的房间;而用硬盘或光盘存贮仅需很少的经费投入,加上病签字的单页同意书存贮也仅需要很小的空间.综上所述,严格进入 HIS 的资格审查,使网上任何操作都具有合法性,唯一性,可核查性,从而确立电子签名的法律效力;各种病历文书的无纸化传输,既可提高工作效率又可提高电子病历的完整性;病历提交后的不可更改特性使电子病历更加真实,可靠和不可抵赖.病历文书的硬盘或光盘存贮不但具有法律效力,还可以节约大量用于书写病历文书的纸张和储存病历的空间.尽管还存在着电子病历签名和存贮立法滞后问题,但此方式已显示出广阔的应用前景,必将得到医院管理者,医生,病人和社会各界的大力支持并得到推广.参考文献1田红卫,建立中国电子病案系统及研究的相关问题田,中国医院管2001,170352苏小刚,樊小玲陈恒年 ,王景明,德国医院管理与信息化建设情况田,解放军医院管理杂志 2001,8(5)96-3973程巧燕,段蕴铀 ,宋鹏等,电子病案的发展基础田,解放军医院管理杂志 2001,8(5).392-393(作者单位: 解放军 251 医院 075000)39
