1、艾滋病、梅毒的围生期处理,艾滋病、梅毒的母婴传播,母婴传播(MTCT) 是指由感染孕产妇将艾滋病、梅毒传给孩子，也可以被称作垂直传播或者感染的围产期传播。 以下是需要牢记的: 孕产妇也许并不知道她自身的艾滋病、梅毒的感染状态 传播并不是有意造成的，注意不要附带任何责怪与歧视 妇女和其配偶都有可能将艾滋病感染带入家庭 男女双方应该共同预防将感染传播给婴儿,什么时候会发生母婴传播?,准确的危险程度取决于各种因素，包括母亲的病毒载量 风险取决于母亲感染艾滋病的时间，或者母亲感染艾滋病时所处的孕期 病毒载量,妊娠与艾滋病感染,HIV感染不会造成先天畸形 妇女感染艾滋病（尤其是在疾病的晚期）后，将面临着
2、以下风险： 自然流产 死胎 低出生体重 早产 肺炎、泌尿系统感染或者其他疾病 产后感染 HIV感染可能会通过孕产妇传给儿童,妊娠与艾滋病感染,HIV感染并不会影响妇女生育力，除非处于HIV疾病晚期，生育力和性兴趣均会因疾病损害健康而受到影响 妊娠并不会影响孕妇的HIV感染进程怀孕妇女与未怀孕的妇女出现的HIV相关问题是类似的,妊娠和梅毒感染,妊娠并不会影响孕产妇梅毒感染的进程 梅毒和下列不良妊娠结局有关联 早期胎死宫内 死胎 低出生体重 早产 新生儿死亡 新生儿感染（先天梅毒）梅毒感染可能会通过孕产妇传给儿童,艾滋病的母婴传播发生机制,孕期：一般来说，胎盘可作为屏障来阻止艾滋病毒从母亲传给婴儿
3、，但传播仍可发生，导致胎儿感染 临产和分娩：分娩时胎儿与母亲血液和其他体液的接触导致艾滋病的传播 母乳喂养：母乳含有可以通过母乳喂养传播的艾滋病病毒。,第4章，幻灯片8,婴儿HIV相关结局 艾滋病感染孕产妇所生婴儿, 未获得母婴传播干预措施,*喂养到2岁,第4章，幻灯片9,婴儿HIV相关结局 艾滋病感染孕产妇所生婴儿, 无预防母婴传播干预措施，仅采取人工喂养,艾滋病母婴传播的危险因素是什么?,任何情况下，孕产妇血液中的病毒载量都是母婴传播最重要的因素 (病毒载量，由RNA-PCR 实验测量) 孕产妇病毒载量高与以下方面有关： 近期艾滋病感染：病毒载量通常在感染的最初几个月非常高 晚期HIV/A
4、IDS：此时伴随着低CD4细胞计数和晚期临床症状,艾滋病母婴传播的其他危险因素,怀孕 性传播疾病 胎盘感染，如梅毒或疟疾 营养不良母乳喂养 延长母乳喂养时间 早期混合喂养 皲裂的乳头，乳腺炎 孩子鹅口疮感染,产科 破膜时间延长 分娩中的产程 早产 低体重儿 绒毛膜羊膜炎病毒 病毒种类 抗病毒药物的耐药性,梅毒母婴传播机制,感染孕妇血液中的梅毒螺旋体能够传给她的性伴及胎儿梅毒母婴传播可通过: 怀孕期间的梅毒螺旋体血液传播 分娩时的生殖器病变的直接接触 梅毒传播给胎儿通常发生在怀孕的16-28周，尽管有证据显示传播可能发生的更早,性伴侣间梅毒传播,感染后的最初两年妇女血液中梅毒螺旋体的浓度最高，随
5、后浓度慢慢降低 感染后的最初两年传播给性伴的风险最大，然后风险会显著减小,梅毒母婴传播的危险因素,孕产妇梅毒感染的阶段： 尽管母婴传播风险会在感染发生后持续数年，但是如果梅毒感染妇女怀孕，距感染时间越近，母婴传播风险越高。 宫内暴露的持续时间： 孕期感染梅毒时的孕周越小，母婴传播风险越高,* 怀孕早期感染，母婴传播的风险几乎达到100%,大多数在过去1年中感染梅毒的妇女将会感染未出生的婴儿,小结：艾滋病、梅毒的母婴传播要点,感染艾滋病、梅毒孕产妇可通过母婴传播传给她的孩子 艾滋病母婴传播可发生于妊娠、分娩和母乳喂养阶段 梅毒母婴传播主要发生于妊娠阶段 妊娠本身对艾滋病、梅毒相关疾病没有显著影响
6、,小结： 艾滋病、梅毒母婴传播要点,艾滋病和梅毒感染孕产妇面临与妊娠有关的不良结局，包括自然流产与早产 母婴传播的风险：艾滋病：15-25%（未采用母婴传播干预措施且人工喂养的人群）梅毒： 50-80%,相关缩略词,3TC 拉米夫定 AZT 齐多夫定 CTX 复方新诺明 EFV 依非韦伦 FTC 恩曲他滨 NVP 奈韦拉平 LPV/r 克力芝，洛匹那韦/利托那韦 TDF 替诺福韦 iPMTCT整合预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播,第4章，幻灯片18,一、什么是抗病毒药物和抗病毒治疗？ 有什么作用？局限是什么？,抗病毒治疗与预防性应用抗病毒药物,第4章，幻灯片19,什么是抗病毒药物和抗病毒治疗？,
7、抗病毒药物（ARVs，或AntiRetroViral） 是对抗HIV病毒的药物抗病毒药物能抑制HIV病毒复制 减少体内的病毒数量,第4章，幻灯片20,什么是联合应用抗病毒药物的治疗方法？,联合应用抗病毒药物 （通常联合使用3种药物）能使药物更加有效 ART 或 AntiRetroviral Therapy 是联合应用抗病毒药物的治疗方法,第4章，幻灯片21,ART有什么作用？,ART可抑制HIV病毒复制，病毒载量下降，同时使 免疫系统得以恢复 以及 症状改善 因此，ART能够： 通过减少HIV相关疾病（减少机会性感染发生）提高生活质量 延长寿命，减少HIV相关死亡 预防HIV传播给未感染的配偶
8、/性伴侣 预防HIV母婴传播,第4章，幻灯片22,ART在哪些方面没有作用？,ART不能治愈疾病 正确及时地应用抗病毒药物，ART也只能抑制HIV病毒复制 如果停止治疗，HIV病毒将迅速再次开始复制 ART不能完全清除HIV病毒 正在接受抗病毒治疗的病人仍能将HIV传播给配偶/性伴侣，因此仍需使用安全套预防性传播,第4章，幻灯片23,ART有什么问题？,药物相关问题： 药物方案可能较复杂 药物有副作用，有些副作用可能很严重 依从性： 必须保持非常高的依从性才能是ART发挥最大作用 需持续终生 依从性差： 可导致HIV病毒耐药和治疗失败 耐药病毒株可传播给其他人,第4章，幻灯片24,二、孕产妇抗
9、逆转录病毒治疗（ART） 与预防性应用抗病毒药物,抗病毒治疗与预防性应用抗病毒药物,第4章，幻灯片25,抗病毒治疗（ART）,ART是长期应用抗逆转录病毒药物以治疗孕产妇自身的感染 在孕期、临产/分娩、母乳喂养的全过程及其后终生坚持ART，能够： 改善母亲的健康，使其能够更好地照顾孩子和家庭 通过降低母体病毒载量，减少HIV母婴传播风险,根据国家工作实施方案，HIV感染孕产妇因为自身健康需要ART，应接受ART,第4章，幻灯片26,预防性应用抗病毒药物,预防性应用抗病毒药物是： 短期应用抗逆转录病毒药物 降低孕产妇或哺乳母亲的病毒载量 以及 降低孕期、产时及母乳喂养期间发生母婴传播的几率 预防
10、性应用抗病毒药物： 不是对HIV感染孕产妇/妇女的长期治疗,HIV感染孕产妇其自身尚未达到抗病毒治疗标准，应该预防性应用抗病毒药物，避免婴儿感染,第4章，幻灯片27,抗病毒治疗标准是什么？,HIV感染孕产妇： CD4+ T淋巴细胞计数 350 个细胞/mm3 或 WHO临床分期3期或4期（无论CD4细胞计数水平） 为其自身健康，应接受抗病毒治疗*,* 全国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（2011）,HIV感染严重/艾滋病期孕产妇因为自身疾病需要抗病毒治疗，同时抗病毒治疗可以保护她们的婴儿避免HIV感染,第4章，幻灯片28,预防性应用抗病毒药物的标准是什么？,HIV感染孕产妇： CD
11、4+ T淋巴细胞计数 350个细胞/mm3未达到抗病毒治疗标准，但应该预防性应用抗病毒药物预防婴儿感染,孕产妇HIV感染疾病尚不严重者，应预防性应用抗病毒药物以预防婴儿感染,第4章，幻灯片29,HIV感染孕产妇何时开始应用抗病毒药物？,抗病毒治疗 尽快开始 预防性应用抗病毒药物 孕14周或其后尽早 持续至分娩结束，或母乳喂养者持续用药到完全停止喂哺母乳后1周,三、人工喂养情况下的抗病毒治疗和预防用药方案,抗病毒治疗与预防性应用抗病毒药物,第4章，幻灯片31,孕产妇抗病毒治疗方案 CD4 350 个细胞/mm3,孕产妇/母亲： AZT + 3TC + NVP1 或 AZT + 3TC + EFV
12、2 （孕早期避免使用EFV） 尽早开始，抗病毒治疗需持续终生,1.如果CD4 250 个细胞/mm3，使用NVP2.如果CD4 在 250 - 350 个细胞/mm3之间，孕周12周时，使用EFV，孕周12周需抗病毒治疗时，可用LPV/r,第4章，幻灯片32,孕产妇预防性应用抗病毒药物方案 CD4 350 个细胞/mm3,孕产妇/母亲： AZT + 3TC + LPV/r 或 EFV自孕14周或其后尽早开始用药，持续至分娩结束 母亲，产后： 母亲选择人工喂养： 产后停止应用抗病毒药物 母亲选择母乳喂养： 完全停止喂哺母乳后再持续用药1周,第4章，幻灯片33,婴儿预防应用抗病毒药物,婴儿： 每日
13、1次 NVP 或 每日2次 AZT无论母亲是抗病毒治疗还是预防用药，婴儿预防用药方案都是一样的尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超12小时，持续46周,第4章，幻灯片34,母亲，产时： 尽快给予单剂量 NVP（200 mg） 同时，每日2次 AZT + 3TC 母亲，产后： 继续每日2次 AZT + 3TC，持续7日 出院前检测 CD4+ T淋巴细胞计数 婴儿： 出生时单剂量 NVP，此后 每日1次 NVP 或 每日2次 AZT（4 mg/kg体重） 尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超12小时，持续46周,产时检测才发现HIV感染的产妇 或 HIV感染孕产妇孕期未应用过抗病毒药物,第4章
14、，幻灯片35,母亲，产后： 仅为预防母婴传播，无需应用抗病毒药物 出院前检测 CD4+ T淋巴细胞计数，评估是否需要开始抗病毒治疗 婴儿： 应用抗病毒药物是抑制病毒复制的关键，预防孕期或产时婴儿感染 每日1次 NVP 或 每日2次 AZT 尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时，持续46周,母亲产后检测发现HIV感染,第4章，幻灯片36,产时或产后诊断HIV感染孕产妇的进一步处置,第4章，幻灯片37,HIV感染妇女尚未接受抗病毒治疗,已知HIV感染、尚未开始抗病毒治疗的妇女，如果妊娠： 进行 CD4+ T淋巴细胞计数检测，转介到妇幼保健部门 如果 CD4 350 个细胞/mm3，开始
15、抗病毒治疗 如果 CD4 350个细胞/mm3，开始预防性应用抗病毒药物，方案 AZT + 3TC + LPV/r 或 EFV，持续用药到分娩结束（或持续到停喂母乳后1周）,第4章，幻灯片38,HIV感染妇女已经接受抗病毒治疗,HIV感染妇女，已经开始抗病毒治疗： 计划妊娠：应用方案AZT + 3TC + NVPCD4250个细胞/mm3，可用 AZT+3TC+LPV 作为起始抗病毒方案，避免孕早期换药。 发现已经怀孕：继续抗病毒治疗 如果抗病毒治疗方案中含有EFV，且处于孕早期，由于EFV对胎儿有影响（致畸作用），将EFV换成NVP 如果处于孕中期或孕晚期，抗病毒治疗方案中含有EFV，可维持
16、原方案不变,第4章，幻灯片39,开始应用抗病毒药物,EFV 不要在孕早期应用EFV，换用NVP或LPV/r。 产后应用EFV，应使用有效的避孕法，避免妊娠 合并产后抑郁症患者将EFV替换为LPV/r。 AZT 如果HB 9g/dl，不要使用AZT，换用TDF（监测肾功肌酐清除率） 检测、治疗贫血,第4章，幻灯片40,预防应用抗病毒药物何时停药,母亲三联抗病毒药物预防孕产妇 CD4 350 个细胞/mm3，下述情况可停药： 分娩结束，母亲选择人工喂养婴儿 完全停喂母乳后注意：下述情况时，可考虑在分娩结束后（或停喂母乳后）继续应用抗病毒药物： 孕产妇 CD4 细胞计数在 350-500 个细胞/m
17、m3 或 配偶/性伴侣未感染HIV（即，夫妻感染状态不一致）,第4章，幻灯片41,预防应用抗病毒药物如何停药,母亲三联抗病毒药物预防停药： AZT + 3TC + EFV （或使用 NVP）始终先停EFV（或NVP），继续应用 AZT+3TC 一周后再停 由于EFV半衰期较长，这样的停药方式可减少对EFV耐药的危险 AZT + 3TC + LPV/r所有三种药物可以同时停药,第4章，幻灯片42,特殊情况,HBV/HIV 共同感染的孕产妇： 无需额外针对肝脏疾病治疗，无论是进行抗病毒治疗还是预防性治疗，都和艾滋病感染的孕妇无任何区别 一过性的肝脏功能异常是由于抗病毒治疗或者预防性抗病毒治疗导致的
18、，停止后可以恢复 开始应用抗病毒药物后及预防用药停药后，需要密切监测肝脏功能 合并慢性乙肝及丙肝者，首选方案中可将AZT替换为TDF。避免免疫重建时造成肝脏的损害。,第4章，幻灯片43,抗病毒药物的副作用,第4章，幻灯片44,孕产妇抗病毒药物剂量,第4章，幻灯片45,母乳喂养母亲预防应用抗病毒药物方案 （CD4 350 个细胞/mm3）,母亲： AZT + 3TC + LPV/r 或 EFV自孕14周或其后尽早开始用药，持续至分娩结束产后，完全停止喂哺母乳后再持续用药1周,第4章，幻灯片46,抗病毒药物应用的依从性,抗病毒药物应用的依从指服用抗病毒药物方案中的所有药物，并 按处方要求 在正确的
19、时间 服用正确的剂量 依从是抗病毒治疗或预防应用抗病毒药物发挥作用的关键因素如果漏服药物 HIV病毒数量增高，并导致 HIV/AIDS 疾病进展 HIV传播的危险增加 增加抗病毒药物耐药的风险,第4章，幻灯片47,HIV感染妇女的产时管理 安全助产操作,尽量避免宫颈检查 避免产程延长。如果需要，可考虑使用催产素来缩短产程 避免常规人工破膜 分娩过程中避免不必要的损伤性操作（侧切、产钳） 尽量减少产后出血发生的风险 仅在必要时输血，并使用检测过HIV、梅毒、HBV和HCV的合格血液,第4章，幻灯片48,暴露婴儿出生时的护理,任何时间护理婴儿时都要遵循普遍防护原则 护理新生儿时戴手套和护目镜 出生
20、后立即钳夹脐带，断脐前用纱布覆盖，避免血液喷溅 头部娩出时，用纱布擦拭婴儿口鼻 如有胎粪吸入，使用低压吸痰器而不要使用常规吸痰器 用温水清洗婴儿，用毛巾擦干 与母亲确认婴儿的喂养方式 给予维生素K 1mg，肌肉注射；抗生素眼膏涂眼,第4章，幻灯片49,HIV感染孕产妇的剖宫产手术,目前在我国，仅HIV感染不是剖宫产手术的指征。仅在有相应的产科指征时才施行剖宫产手术。如果孕产妇病毒载量1,000 拷贝/ml（例如，孕产妇未接受抗病毒治疗或预防应用抗病毒药物时），可考虑在孕38周施行择期剖宫产手术。剖宫产手术应在临产前、胎膜破裂前施行。麻醉和外科手术将带来一定的风险。,第4章，幻灯片50,艾滋病、
21、梅毒和乙肝感染妇女避孕方法选择,1. 晚期艾滋病感染者不适合 2. 人工喂养妇女不适合 3. 患有盆腔炎症时不应放置，性病感染高危妇女慎用,第4章，幻灯片51,预防梅毒母婴传播干预措施,第4章，幻灯片52,孕期筛查和治疗梅毒,所有孕产妇（孕早期）第一次产检时进行梅毒检测，及时报告检测结果（如果需要，可在孕晚期再次检测） 立即对所有血清学阳性孕产妇进行治疗 再次感染的预防对血清学阳性孕产妇的所有性伴侣进行治疗提供健康教育和咨询，促进安全套的使用和配偶/性伴治疗对所有孕产妇同时进行HIV和其他性传播疾病检测，提供咨询和相应的治疗,第4章，幻灯片53,梅毒检测结果的解读,* 包括结核、疟疾、风湿性关
22、节炎、妊娠,第4章，幻灯片54,妊娠梅毒诊断,病史、症状和体征 体检 实验室检测 筛查和确认检测。注意：如果梅毒感染时间不足2 3周，检测结果可能为阴性。孕晚期再次检测（感染高风险孕产妇）,第4章，幻灯片55,妊娠合并梅毒的管理,第4章，幻灯片56,孕期梅毒治疗,孕期梅毒治疗唯一有效的方法是注射青霉素G。 青霉素可起到以下作用： 预防梅毒感染胎儿 治疗胎儿的感染 孕期梅毒治疗应根据梅毒分期，使用规范的青霉素治疗方案,第4章，幻灯片57,青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗,处理办法： 头孢曲松 红霉素 脱敏后青霉素治疗或转诊到上一级医疗机构 孕期禁用土霉素或强力霉素,第4章，幻灯片58,妊娠合并梅毒治疗
23、药物方案,1 一期或二期梅毒，2 晚期潜伏梅毒或三期梅毒， 3 神经梅毒,第4章，幻灯片59,治疗性流产的指征,如果孕中期B超显示胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水或其他胎儿先天梅毒感染的表现，考虑医疗干预终止妊娠,第4章，幻灯片60,先天梅毒的诊断,先天梅毒诊断标准 梅毒暴露婴儿符合下述任一点： 暗视野显微镜检梅毒螺旋体阳性 梅毒螺旋体IgM抗体阳性 RPR/TRUST检测阳性，滴度等于或高于母亲分娩前最近一次滴度的4倍 随访中RPR/TRUST检测滴度不下降或反而上升 满18月龄，TPPA检测阳性,第4章，幻灯片61,先天梅毒的治疗,水剂青霉素G10 15万单位/kg/日5万单位/kg/次，静脉点
24、滴，每12小时一次，用药7日；之后每8小时1次。共用药10日 或 普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg，肌内注射，每日1次，共10日或 苄星青霉素G（仅在脑脊液正常时应用）5万单位/kg，肌内注射1次 通常需要住院治疗，以确保婴儿接受全程治疗,第4章，幻灯片62,梅毒感染孕产妇产后梅毒随访,分娩后，再次进行RPR/TRUST检测： 每3个月1次，持续1年 此后每6个月1次，持续3年 如果孕产妇接受神经梅毒治疗，则再次进行脑脊液检测 于产后3个月进行1次 之后每6个月1次，直到结果为阴性 之后每年1次，持续3年 确保所有配偶/性伴均进行随访、检测和治疗,第4章，幻灯片63,总结:预防梅毒母婴传播要点,梅毒： 预防梅毒母婴传播综合干预服务包包括： 孕产妇尽早诊断，并规范、全程治疗 配偶/伴侣随访和治疗，减少危险行为的健康教育 梅毒暴露婴儿出生后需密切随访和处理。先天梅毒诊断要根据母亲的治疗史、婴儿的临床表现和实验室检查结果 梅毒暴露儿，如果没有疾病活动征象、根据标准进行预防治疗；如果确诊先天梅毒，需进行规范治疗,请大家批评指正,谢谢观看,
