1、,2018/9/21,1,2018/9/21,2,2018/9/21,3,突然！你感到右胸一阵剧痛，並且出现胸闷和气急,2018/9/21,4,可能什么病？,2018/9/21,5,2018/9/21,6,自发性气胸,自发性气胸,胸膜腔的概念：,生理情况下1、 胸膜腔为负压（约-812cmHg）2、 无气体存在3、含少量液体（约15ml 左右）,脏层胸膜,壁层胸膜,脏层胸膜和壁层胸膜围成的密闭的腔隙。,1、循环系统：吸引静脉血回流心脏，有利于心脏充盈； 2、呼吸系统：使 肺维持复张状态，有利于气血交换；,胸膜腔负压的意义：,胸膜腔 由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气密闭的潜在性腔隙。 胸膜腔内压
2、 平静呼吸时，始终低于大气压，即为负压。胸膜腔内压=肺弹性回缩压 气胸 任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称气胸。,2018/9/21,11,概 念,根据病因病理，气胸分为两型：1.自发性气胸 病灶破溃形成2.创伤性气胸 创伤穿破胸膜引发,2018/9/21,12,自发性气胸 是由于肺部或胸膜疾病，使肺组织和胸膜脏层破裂，或者靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，使肺和支气管内空气进入胸膜腔。 本病属于中医“喘证”、“胸痛”、“咳嗽”的范畴。,概 念,根据病因不同，分两型： 原发性自发性气胸 又称特发性气胸 继发性自发性气胸 根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化，分三型： 闭合型（单纯性）气胸 开
3、放型（交通性）气胸 张力型（高压性）气胸,2018/9/21,14,自发性气胸临床分型,闭合性（单纯性）气胸空气进入胸膜腔后，裂口随即关闭，胸膜腔与外界不再沟通。,2018/9/21,15,自发性气胸临床分型,闭合性（单纯性）气胸：由于脏层胸膜裂口随着肺萎陷而关闭，气体不再进入胸腔。胸膜腔内压力接近或稍高于大气压。抽气后，压力下降、维持负压，留针1-2分钟压力不再上升，肺随之复张。,闭合性（单纯性）气胸示意图,闭合性（单纯性）气胸示意图,气 体,闭合性（单纯性）气胸示意图,胸膜裂口关闭,闭合性（单纯性）气胸示意图,胸膜腔内气体不再增加,闭合性（单纯性）气胸： 病理基础：脏层胸膜裂口随着肺压缩后
4、自动闭合。 压力改变：胸膜腔内压力可为正压，抽气后压力下降，留针1-2分钟压 不再上升， 临床损害：相对较轻。,交通性（开放性）气胸胸膜腔持续与外界相通，空气自由进出胸腔,2018/9/21,22,自发性气胸临床分型,交通性（开放性）气胸,由于脏层胸膜裂口有粘连或牵拉， 使破口持续开启，气体自由进出胸膜 腔，胸膜腔内压力接近大气压。抽气 后压力不变。,交通性（开放性）气胸,交通性（开放性）气胸,脏层胸膜裂口较大,交通性（开放性）气胸,脏层胸膜裂口周围纤维组织粘连,交通性（开放性）气胸,气体自由进出胸膜腔,开放性（交通性）气胸： 病理基础：脏层胸膜裂口始终开放。 压力改变：压力接近大气压，抽气前
5、后压力不变。 临床损害：肺不易复张，易继发感染。,2018/9/21,29,自发性气胸临床分型,张力性（高压性）气胸由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升。,张力性（高压性）气胸：由于胸膜裂口形成单向活瓣，吸气时，活瓣开放空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸膜腔内气体迅速增多，压力迅速上升至正压，肺脏受压，进行性呼吸困难、纵隔推向健侧，呼吸循环障碍，抽气后胸膜腔压力下降，片刻后又迅速上升为正压。,张力性（高压性）气胸,张力性（高压性）气胸,胸膜裂口形成单向活瓣,张力性（高压性）气胸,吸气时，活瓣开放，空气进入胸膜腔,张力性（高压性）气胸,呼气时
6、活瓣关闭,张力性（高压性）气胸,张力性（高压性）气胸,胸膜腔内气体迅速增多,张力性（高压性）气胸,胸膜腔内气体迅速增多,纵膈移位,张力性（高压性）气胸： 病理基础：脏层胸膜裂口形成活瓣。 压力改变：胸腔内压力迅速上升，抽气后压力下降，留针2-3分钟，压力迅速回升。 临床损害：纵膈移位导致健肺受压、血管扭曲，最终引起呼吸、循环功 能障碍。,病理生理,通气 换气 循环,限制性障碍,早期PaO2,休克（张力性、血气胸）,40,2018/9/21,41,呼吸频率24次/分， 心律=60120次/分， 血压正常 非吸氧状态下SaO290% 两次说话间成句,稳定型 非稳定型,为了便于临床观察和处理， 根据
7、临床表现分为：,稳定型,2018/9/21,42,42,一、闭合性(单纯性)气胸 二、交通性(开放性)气胸 三、张力性(高压性)气胸,稳定型 非稳定型,记录程序 部位+类型 左侧外伤性交通性非稳定型气胸右侧原发性闭合性稳定型气胸,根据发生机制,自发性 原发性 发生在无基础肺疾病的健康人继发性 发生在有基础肺疾病的患者 外伤性 胸壁的直接或间接损伤所致 医源性 由诊断和治疗操作所致,根据破口特性,根据临床表现,2018/9/21,43,根据轻重程度,小量气胸肺萎陷30%以内中量气胸肺萎陷30%-50%大量气胸肺萎陷50%以上,自发性气胸,脏层胸膜下肺大疱或小囊肿 慢性阻塞性肺病 肺结核 肺囊性纤
8、维化 支气管哮喘 肺癌 尘肺 急性细菌性肺炎,2018/9/21,45,抬举重物、剧烈运动 咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑 高压状态进入低压状态 呼吸机（持续正压人工呼吸）,2018/9/21,46,病因病理诱因,自发性气胸,（一）症状 典型 突发胸痛，呛咳，进行性加重呼吸困难，或无胸痛而见进行性呼吸困难 严重 紫绀甚至休克 机械通气者 表现为症状急剧恶化和缺氧或吸气压上升,2018/9/21,48,临床表现,（二）体征 1.患侧肋间隙饱满，叩诊过清音，甚至鼓音 2.语颤及呼吸音减弱或消失，严重者气管及心脏向健侧移位 3.体征与积气多少有关,2018/9/21,49,临床表现,自发性气胸,（一）胸
9、片 多数患者可由胸片诊断 （二）胸部CT （三）血气分析,2018/9/21,51,诊断与鉴别诊断 相关检查,1.特点： （1）气胸区为无肺纹理透明区 （2）压缩肺向肺门收缩，密度增高，呈圆球形阴影，其边缘可见发线状胸膜界阴影，为气胸线 （3）肋间隙宽，膈下降，纵隔可向对侧移位，气胸内有时可见致密的胸膜粘连带读片关键：找到气胸线,2018/9/21,52,（一）胸片,2018/9/21,53,2018/9/21,54,2018/9/21,55,2018/9/21,60,2.气胸容量的估算从侧胸壁至肺边缘1cm时，约为25%；2cm时，约为50%。 从侧胸壁至肺边缘2cm为大量气胸2cm为小量气
10、胸 从胸腔顶部至肺尖距离 3cm为大量气胸 3cm为小量气胸,可鉴别气胸和肺大泡，容易发现X线检查不能发现的隐蔽区域，有助于发现肺部原发病。,2018/9/21,61,（二）胸部CT,2018/9/21,62,继发性气胸患者的肺通气储备功能差，可出现低氧血症，甚至高碳酸血症。,2018/9/21,64,（三）血气分析,（一）慢性阻塞性肺病 均可有久患咳、喘等病证不愈的病史； 且有胸部膨满，喘咳上气，甚至面目紫暗等症状； 但气胸病多有胸痛，而COPD少有胸痛。,2018/9/21,65,（二）急性心肌梗塞 均可表现为突发剧烈胸痛、憋闷、甚则大汗淋漓等内闭外脱证侯； 但心梗常有心脏病史，有劳累、情
11、志、感寒等明显诱因，且以胸骨后压榨性疼痛为主； 须做心电图、肌钙蛋白、心肌酶、胸片等鉴别。,2018/9/21,66,（三）带状疱疹 胸痛多沿肋间呈带状走向； 胸痛出现数天后，在胸胁部、腰部呈现簇状密集皮疹； 胸片正常。,2018/9/21,67,（四）肺栓塞 气促、咯血、胸痛； 借助D-二聚体、血气分析、心电图、胸片、CT肺血管造影等检查可鉴别。,2018/9/21,68,1.是否气胸？注意鉴别诊断。2.气胸的程度？属哪种气胸？3.有无并发症？,2018/9/21,69,必须迅速诊断和正确处理 否则肺脏萎缩和纵隔受压移位，可并发：急性进行性呼吸、循环功能衰竭甚至死亡,2018/9/21,70
12、,自发性气胸,自发性气胸,治疗原则：尽早排气，使肺复张!,2018/9/21,72,急救治疗,（一）常规处理 卧床休息，禁止随意搬动病人； 患者避免精神紧张和用力屏气； 适当使用通便、镇咳、止痛药； 高流量吸氧（有二氧化碳潴留者除外）,2018/9/21,73,急救治疗西医,（二）排气疗法 适应症：适用于呼吸困难明显者， 或肺压缩30%以上，尤其是张力性气胸病人 气胸针穿刺抽气法 胸腔闭式引流术,2018/9/21,74,急救治疗西医,气胸针穿刺抽气法,1.气胸针穿刺抽气法 患者取坐位或仰卧位，于第二前肋间锁骨中线外侧处，消毒、局部麻醉、气胸针穿刺进入胸膜腔，测定初压。 抽气至呼吸困难缓解或使
13、呼气时胸膜腔内压在-2-4cmH2O停止，留针3分钟，观察胸膜腔压力变化。 对大量气胸患者，一般每日或隔日抽气1次，每日抽气不超过1L。,2018/9/21,75,急救治疗排气疗法,2.胸腔闭式引流术（肋间切开插管术） 告知患者操作步骤并签书面知情同意书（紧急除外） 患者仰卧位，头部抬高30 通过胸部体检及胸片检查双重确定术侧 于术侧第二前肋间锁骨中线外侧处，按常规消毒，局部麻醉，切开皮肤约1.5cm，用血管钳沿肋骨上缘，垂直分离皮下组织及肌层，刺破壁层胸膜，将7-8mm口径的鱼口状橡皮管插入气胸腔，切口缝线，固定导管于胸壁上，导管外端接水封瓶。,76,急救治疗排气疗法,胸穿置管引流,观察要点
14、：1. 切口封闭引流畅：避免漏气，水封瓶有 气泡冒出2. 负压吸引要适当：不超过-14cmH2O,预 防复张性肺水肿3. 空气排尽需观察：一般观察24-48小时4. 拔管封口不能忘：拔管后立即封闭插管伤口,2018/9/21,80,空气,一次性水封瓶,旧式水封瓶,水柱液面,胸腔闭式引流示意图,正压连续排气法,持续负压排气法,X-线特点： 压缩肺向肺门收缩，密度增高，气胸线； 肋间隙宽，膈下降； 纵隔可向对侧移位。,2018/9/21,83,术前,术后,拔引流管的时机： 水封瓶内无气泡溢出； 胸片提示肺已完全复张； 夹住引流管，观察24-48小时，胸片提示肺复张良好无新增气体，即可拔管。,201
15、8/9/21,84,急救治疗排气疗法,（三）手术治疗有以下适应症者，可考虑手术 气胸反复发作（2-3次以上）者，或一侧气胸且对侧有气胸病史者 气胸经2周以上胸腔闭式引流或4-7天持续负压吸引，仍漏气者 血气胸经胸腔闭式引流后肺仍未复张者 对于继发于恶性病变的自发性气胸 气胸合并明显肺大疱者,2018/9/21,85,一.急救治疗 排气。 二.防治感染 使用抗生素。 三.支持疗法 静点白蛋白，多种氨基酸等。,2018/9/21,86,治 疗,电视胸腔镜手术,并发症治疗,复发性气胸（胸膜腔粘连术） 血气胸（早期置管、积极抢救） 皮下、纵隔气肿（严重时需置管排气） 张力性气胸并发休克（尽早排气）,1
16、.胸膜腔内出血：作胸穿抽出血液，或作低位肋间切开水封瓶排气引流。大出血且有血容量不足表现时需及时输血并剖胸手术止血。 2.纵隔气肿：轻症不需处理，如严重纵隔气肿伴广泛皮下气肿影响呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。,2018/9/21,90,3.支气管胸膜瘘：作外科手术治疗。 4.皮下气肿：检查引流管是否通畅。少量皮下气肿在两周内可自行吸收；大量者可用无菌小针头在气肿处扎孔，用手挤压排气。,2018/9/21,91,5.复张性肺水肿（快速大量引流可引起）：减慢引流排气速度，按肺水肿处理。 6.低血压状态：适当补充血容量。 7.猝死（血管迷走神经反射）：术前充分麻醉，减少疼痛，予阿托品静脉注射。,2018/9/21,92,1.卧床休息，避免屏气 2.精神放松，大便通畅 3.多食鱼鳔，忌食生冷 4.密观病情，预防恶变,2018/9/21,93,概念 病因与诱因 病机：肺失清肃、络气不和 影像学特点:气胸线 治疗：胸腔闭式引流、外科适应症、,94,1.自发性气胸的诊断与鉴别诊断 2.阅气胸患者胸片关键 3.自发性气胸的急救处理 4.自发性气胸常见的并发症 5.自发性气胸的中医辨证论治,2018/9/21,95,谢 谢,
