1、河南中医学院第一附属医院妇产科,不 孕 症,IInfertility,不孕症是影响男女双方身心健康的问题，国际妇产联盟1999年估计，在育龄期约有8夫妇有不育问题，以次推算，全世界约有50008000万人不能生育，每年约有200万对新的不育症夫妇。不育症虽不是致命的疾病，但造成的个人痛苦，夫妇感情破裂，家庭不和则是世界的一个主要的医学和社会问题。解决不育，推行节育，是我国计划生育和人口控制政策不可分割的两个方面。,不孕症发病率升高的原因,妇女的社会地位的改变；婚姻延迟；生育延迟；避孕方法的广泛采用；人工流产的解禁；对环境和生态问题的关注；经济条件的不利；,不孕的发生率随年龄增长而明显上升 年龄
2、 不孕（%）20-24 7.025-29 8.9 30-34 14.635-39 28.7 40-44 33.0 45 87,不孕与年龄,不孕与时间,时间 受孕比例 受孕力半年 75% 1 年 86% 0.22 年 9.6% 3 年 2.5% 0.084 年 0.065 年 0.046 年 0.02,不孕症（2年）= 低受孕率者+无能力受孕者,一、概 述 二、正常的受孕过程 三、病因病理 (中西） 四、诊断 （不孕症检查） 五、治疗 （中医、西医、手术、辅助生育技术）,Definition,夫妇同居2年以上有正常性生活，未采用过避孕措施而未曾受孕者，称不孕症。婚后1年初孕率为87.7%，婚后2
3、年的初孕率为94.6%。,Classification,按不孕史分类 原发不孕 继发不孕按妊娠可能性分类 相对性不孕 绝对性不孕,按不孕原因归属何方分类 男性不孕 女性不孕中医亦称不孕症 原发性不孕全不产、无子 继发性不孕断续,一、概 述 二、正常的受孕过程 三、病因病理 (中西） 四、诊断 （不孕症检查） 五、治疗 （中医、西医、手术、辅助生育技术）,正 常 的 受 孕 过 程 人类怀孕所必需的主要条件,良好的种子正常的生殖细胞 精子溢泻,肥沃的土壤发育良好的子宫内膜月事以时下,适时的耕种正常的运送管道 两精相合,种子发育,人类受孕,中医认识,正常的受孕过程 (怀孕所必需的条件),（一）有正
4、常的生殖细胞、并有结合的能力 （二）有正常运送的管道 （三）子宫内膜为孕卵的着床做好充分的准备 （四）有正常的内分泌水平 (孕前及孕后) （五）母体产生免疫容忍现象 （六）男女双方有正常的遗传基因,（一）有正常的生殖细胞、有结合的能力。,卵细胞是人体最大的细胞,直径200um，在成熟后810分钟排出，被动的被输卵管伞端拾取，810分钟后即到达输卵管壶腹部，在那里等候与精子相遇。人卵排出后的寿命一般为24h。,射精量：28ml 液化时间：30-60分钟 pH值：7276 精子计数：40-100x106/ml，40x106/ml为正常，20x106/ml影响受孕。 活动力：a+b50或a25%为正
5、常。 形态：正常 15。白细胞1x106/ml 生存时间：受精能力一般为48小时。在性交5天后，仍能在宫颈内找到活动的精子。进入阴道后，很快变成胶冻样物质，免受阴道酸性环境的破坏，并能使精液不易流出。,精 子,精子活力分级:a级: 快速前向运动 (VAP26m/s)b级: 中速前向运动 (16VAP26m/s)c级: 慢速前向运动 (6VAP16m/s) d级: 极慢或不动 (0VAP6m/s),精子的运行：在适宜的环境下，靠尾部的运动，每分钟前进23mm,在宫颈内每分钟只移动013mm,但在性交后30分钟，在输卵管即可见到精子，说明精子的运行不完全依靠自身的运动。宫颈的作用：黏液的变化。到达
6、输卵管的精子：精液存留在穹隆、经过宫颈滤过一部分，到达官腔后，有一部分停留在宫颈腺体内，形成了临时的精子库，后备军。到达输卵管的精子仅在200个左右，到达受精部位的精子只有1550个。正常情况下一个卵子只允许一个精子进入。,（二）有正常运送的管道,输卵管有正常的长度， 输卵管伞有拾取卵子的功能，与卵巢之间无组织相隔，输卵管有正常的蠕动功能：受雌激素影响，由近向远推动精子由峡部向壶腹部运行；受孕激素影响，使桑椹胚逆蠕动通过峡部进入官腔。输卵管纤毛有正常的摆动功能。,（三）子宫内膜为孕卵的着床做好充分的准备,着床时间：受精后57天开始，812天完成。子宫内膜与卵子的受精、孕卵的发育同步。造成一个柔
7、软、温暖、营养丰富的组织床，以迎接胚泡的到来并在此安家。即着床-植入。,（四）有正常的内分泌水平 (孕前及孕后),孕前的内分泌水平：卵子的成熟与排出、受精卵的运行、内膜的同步发育等。孕后的内分泌水平：月经黄体转变为妊娠黄体。孕酮维持妊娠的机理：维持子宫肌肉相对安静的状态；抑制母体的免疫排斥、促使子宫内膜的蜕膜化。,（五）母体产生免疫容忍现象,孕卵来源于父母双方，是半异体组织，正是由于母体产生的免疫容忍现象，才容许它在母体内生长。,（六）男女双方有正常的遗传基因,临床上，由于染色体异常造成的孕早早期的忽略性流产，往往被误认为是不孕症，其实，是不育症。,排卵、受精、着床全过程示意图,一、概 述 二
8、、正常的受孕过程 三、病因病理 (中西） 四、诊断 （不孕症检查） 五、治疗 （中医、西医、手术、辅助生育技术）,三、病 因 病 理,西医病因病理一、女性不孕因素二、男性不育因素 三、男女双方因素 中医病因病机一、女方因素二、男方因素三、男女双方因素,1、输卵管因素2、卵巢因素3、子宫因素4、子宫颈因素5、阴道因素,（一）女性不孕因素 （1）输卵管因素,1、 输卵管炎症（输卵管阻塞、积水）2 、输卵管结核(子宫内膜结核)3、 子宫内膜异位症4、 非特异性盆腔感染5、 结扎术后,输卵管积水 输卵管壶腹部阻塞,（一）女性不孕因素 （1）输卵管因素,1、 输卵管炎症（输卵管阻塞、积水）2 、输卵管结
9、核(子宫内膜结核)3、 子宫内膜异位症4、 非特异性盆腔感染5、 结扎术后,子宫内膜结核（充盈缺损）,（一）女性不孕因素 （1）输卵管因素,1、 输卵管炎症（输卵管阻塞、积水）2 、输卵管结核(子宫内膜结核)3、 子宫内膜异位症4、 非特异性盆腔感染5、 结扎术后,子宫内膜异位症,（一）女性不孕因素 （1）输卵管因素,1、 输卵管炎症（输卵管阻塞、积水）2 、输卵管结核(子宫内膜结核)3、 子宫内膜异位症4、 非特异性盆腔感染5、 结扎术后,（2）卵巢因素,1.多囊卵巢综合征2.卵巢肿瘤3.卵泡黄素化综合征4.黄体功能不足5.高泌乳素血症、闭经泌乳综合征6.席汉氏综合征7.先天性卵巢发育不全,
10、卵巢肿瘤,（3）子宫因素,1、畸形2、肌瘤3、内膜息肉、内膜炎、内膜结核4、宫腔粘连5、子宫内膜异位症6、先天性无子宫,内生殖器畸形,（3）子宫因素,1、畸形2、肌瘤3、内膜息肉、内膜炎、内膜结核4、宫腔粘连5、子宫内膜异位症6、先天性无子宫,子宫肌瘤(粘膜下),（3）子宫因素,1、畸形2、肌瘤3、内膜息肉、内膜炎、内膜结核4、宫腔粘连5、子宫内膜异位症6、先天性无子宫,（4）子宫颈因素,宫颈管感染、部分粘连、息肉,(宫颈息肉),（5）阴道因素1、先天畸形2、无孔处女膜3、瘢痕性狭窄均可影响性交并阻碍精子进入。严重阴道炎症时大量白细胞可降低精子的活力。,（二）男性不育因素,1、 精液问题（1）
11、少精症：精于少于20x106/ml（2）弱精症：精子 20x106 /ml,a+b50%或a25。（3）畸形精子症：正常精子15（4）无精症：2、 射精问题（1）性交频率不足：心理或生理因素。（2）射精障碍：性交正常，因功能或解剖原因，无射精或只能在阴道外射精。（3）逆行射精：精液没有射出体外而是射入膀胱内。,（三）男女双方因素,1、免疫因素（1）自身免疫：精子有抗原性，可以引起自身或同种免疫反应。在正常情况下，精于被血睾屏障所分离，防止循环系统的免疫细胞与精子抗原接触，一旦这一屏障被破坏，如输精管炎、睾丸、附睾炎等，即会引起精子的自身免疫。（2）同种免疫：女方血清内的抗精子抗体、精子和精浆中
12、有许多抗原物质，阴道和子宫可以吸收这些抗原并分泌抗体。但性交后反复进入阴道的精子抗原并未产生抗体。在女性生殖道粘膜或出血时性交，则精子抗原通过上皮屏障进入上皮下的淋巴细胞，产生抗精子抗体。抗精子抗体可以阻止精子进入穿过宫颈粘液。,（3）女方血清内的抗心磷脂抗体：多发生于组织炎症、粘连等。引起小血管内血栓形成倾向，或胎盘血流不足。,2.心理因素：在生殖医学领域中，现代医学所取得的进展将注意力几乎全部集中在生物学上，对心理因素却很少注意。近来心理因素对不孕症的影响日趋被医学界所重视，并已取得了很大进展。儿茶酚胺 多巴胺 -内啡肽 5-羟色胺3.缺乏性知识：性恐惧、性交过少等性生活不正常。4.遗传基
13、因异常：如45，XO,中医病因中医认为，男女双方在肾气盛，天癸至，任通冲盛的条件下，女子月事以时下，男子精气溢泻，两精相合，便可构成胎孕。,一、女方因素（一）五不女：有“螺、纹、鼓、角、脉” （二）冲任气血失调：肾虚、肝郁、痰湿、血瘀致冲任气血失调，月事不以时下。二、男方因素肾虚、肝郁、痰湿、血瘀致冲任气血失调，男子精气不能满溢而泻。,中医病因病机,三、男女双方因素由于肝郁、血瘀、湿热、痰湿阻滞胞络胞脉，壅塞胞宫，两精不能相合，而不能受孕。,中医病因病机,一、概 述 二、正常的受孕过程 三、病因病理 (中西） 四、诊断 （不孕症检查） 五、治疗 （中医、西医、手术、辅助生育技术）,四、诊断,（
14、一） 病史（二） 体格及盆腔检查 （三） 临床试验检查,（四） B超监测排卵（五）输卵管检查（六）宫腔镜、腹腔镜检查（七）男方检查,一、病史, 月经史：期、量、色、原发、继发 婚姻史：结婚、避孕、性生活 生育史：孕、产、流、出血情况 过去史：全身性慢性疾病 家族史：有无先天性遗传病史,二、 症状 排卵功能障碍引起者 , 常伴有月经紊乱、闭经等。 因生殖器官病变部位不同而症状不一。 如输卵管炎引起者 , 常伴有下腹痛、白带增多等; 子宫内膜异位症引起者, 常伴有痛经, 经量过多, 或经期延长; 宫腔粘连引起者常伴有周期性下腹痛, 闭经或经量少; 免疫性不孕症患者可无症状。,四、诊断,（一） 病史
15、（二） 体格及盆腔检查 （三） 临床试验检查1、 基础体温2、子宫内膜 3、宫颈粘液4、性激素测定5、免疫学测定6、性交后试验,（四） B超监测排卵（五）输卵管检查（六）宫腔镜、腹腔镜检查（七）男方检查,基础体温测定,免疫学测定抗精子抗体透明带抗体子宫内膜抗体封闭抗体细胞毒抗体抗心磷脂抗体,性交后试验性交后精子穿透力试验检测精子穿过宫颈粘液的能力和精子活动力等。,输卵管通畅检查输卵管通液术输卵管通气术子宫输卵管碘油造影B 超下输卵管通液术,B超检查盆腔肿瘤、子宫病变,还可监测卵泡发育及排卵情况。 染色体核型分析 子宫镜检查了解宫腔内膜情况,发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤等。,腹腔镜检查直视子宫、附件
16、情况 , 有无粘连、输卵管扭曲和盆腔内子宫内膜异位症的病灶。 蝶鞍检查在疑有垂体瘤时 ( 如高泌乳血症 ) 可作蝶鞍分层摄片或检查。,辨病要点育龄妇女,夫妇同居2年,配偶生殖功能正常,未采取避孕措随而未曾妊娠者,可诊断为不孕症。 分清原发性不孕 继发性不孕,中医诊断,辨证要点要全面详细采集四诊资料,包括患者年龄、月经、带下、婚产、性生活及避孕情况 ,将所得资料加以综合分析,重点 审脏腑、冲任、胞宫之病位; 辨气血、寒热、虚实之变化; 一般来说,如初潮推迟,月经一贯后期量少,伴有腰酸腿软者,多属肾虚;如月经前后无定期,经行不畅,伴胸胁、乳房胀痛,情志郁郁不乐者,多属肝郁证;形体肥胖, 多属痰湿证
17、;小腹作痛,经量偏少者,多属血瘀证。,一、概 述 二、正常的受孕过程 三、病因病理 (中西） 四、诊断 （不孕症检查） 五、治疗 （中医、西医、手术、辅助生育技术）,五、治疗,（一）一般治疗 （二）西药治疗 （三）手术治疗 （四）辅助生育技术 （五）中药治疗 （六）其他治疗,一般治疗 1. 受孕知识宣教及排卵期性交掌握性知识,学会预测排卵,选择适当日期性交,可增加受孕机会( 排卵前2-3日或排卵后M小时内)。性交次数应适度,不能过频或过稀。 2. 矫正不良生活习惯戒烟,不酗酒。 3. 精神疗法男妇双方因不孕而过度思想紧张可影响精子的产生、排卵和输卵管功能,因此应解除思想顾虑。 4. 增强体质强
18、壮体质,增进健康有利于不孕症病人恢复生育能力。,五、治疗,（一）一般治疗 （二）西药治疗 （三）手术治疗 （四）辅助生育技术 （五）中药治疗 （六）其他治疗,药物促排卵,药物促排卵只用于女方排卵障碍所致不孕症.在应用药物促排卵治疗前,必须明确输卵管情况并除外男方因素。1、克罗米芬（cc） 用法简单，价格便宜，作用于下丘脑垂体水平，和雌激素竞争结合受体，阻断内生雌激素的负反馈，使FSH、LH水平上升，刺激卵泡发育。用法卵泡18mm时加用HCG。3436h性交。2、HMG 绝经期妇女尿中提取。可单独使用，也可和cc同用。月经周期的37天或510天，cc50mg，po.qd，在第7天，第9天或第10
19、天，第12天给HMG各1支；或从月经周期的第3天，HMG150IU,im.qd,当卵泡直径达18mm,或内膜厚度达到或超过8mm时，im HCG 400010000U。3、溴隐亭 泌乳素抑制剂，使血清中PRL下降明显。,Treatment of female infertility,治疗生殖器器质性疾病 输卵管慢性炎及阻塞的治疗一般疗法：中药+理疗；输卵管内注药； 输卵管成形术 阴道炎 子宫内膜异位症 生殖系统结核,五、治疗,（一）一般治疗 （二）西药治疗 （三）手术治疗 （四）辅助生育技术 （五）中药治疗 （六）其他治疗,各项手术的术前准备,（一）手术时间选择 （二）适应证 （三）方法：宫腔
20、镜、腹腔镜、显微手术吻合,（三）手术治疗,宫腔粘连分离 输卵管积水造口 输卵管吻合 卵巢囊肿剥离 多囊卵巢打孔,五、治疗,（一）一般治疗 （二）西药治疗 （三）手术治疗 （四）辅助生育技术 （五）中药治疗 （六）其他治疗,迷人的领域,不孕症治疗的新方法,ARTs Assisted Reproductive Technologies (四)辅助生育技术对精卵和胚胎进行显微操作治疗不孕症的方法体外受精和胚胎移植 输卵管配子移植 卵巢刺激 胚胎冷冻 单精子卵浆内穿刺 胚胎共培养 赠卵和代孕母亲囊胚培养 胚胎种植前基因诊断 卵子体外成熟 卵子库 卵巢移植人类克隆 伦理和法规,（1）人 工 授 精,人工
21、授精：不通过男女双方自然的性交活动，而是通过人工方法用器皿将精液注入阴道及子宫颈附近的方式使妇女受孕。 1、同源人工授精：应用丈夫的精液。丈夫尿道下裂、尿道上裂、阳痿、早泄等。 2、 异源人工授精：用赠精者的精液。严重的遗传疾病或RH因子不合。美国加州有诺贝尔获奖者的精子库，至今已有15名健康的婴儿出生。人工授精有助于提高人口的素质。,（2）宫腔内人工授精,将丈夫的精液处理后，去除宫腔内人工授精精浆，集中活动精子的精液注入患者的宫腔内，以助怀孕。1、适应症：（1）免疫因素：妇女血清中有抗精子抗体，影响精子在女性生殖道的运行及精卵的结合。生殖道内的吞噬细胞有吞噬精子的作用。（2）男性因素：精子数
22、量少、活动率低、畸形精子多。 （3）宫颈因素：宫颈粘液粘稠、沙眼衣原体感染、性交试验发现粘液中无活动精子。 （4）原因不明：经各种检查说明输卵管通畅，精液正常并有正常排卵者。 （5）人工同源受精6个周期未获得成功 。（6）丈夫在外，选择怀孕日期，可冷冻储存精液。,宫腔内人工授精（IUI）,2、 患者选择（1）输卵管通畅（2）有排卵 （3）黄体期12天3、方法（1）诱导排卵 （2）时间选择：（3）精液处理：手淫取精，洗涤。,体外受精和 胚胎移植（IVF-ET),1978年世界第一例试管婴儿诞生。 人类体外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization embryo transfer
23、, IVF-ET）方法的建立。,（3）试 管 婴 儿,（一）历史背景及进展：世界第一例试管婴儿成功，是基于美籍华人生物学家张觉民先生的开拓性研究。他在1959年成功的完成了兔子的体外受精试验，并成功的借腹怀胎，试管婴儿的问世有了良好的基础。1970年，英国科学家开始了人的体外受精的研究。1976年，致成一例异位妊娠（输卵管）， 1978年，世界第一例试管婴儿在英国诞生， 1980年，科学家总结了当时的成功率2.94 ， 1980年6月，澳大利亚第一例试管婴儿诞生 ， 1981年11月以前，英国及澳大利亚共诞生15例， 1981年12月，美国第一例试管婴儿诞生。此后，这项技术在世界蓬勃开展，迄今
24、为止，全世界范围内，已出生一万例以上。,1978年7月25日，莱斯莉布朗和约翰布朗通过试管婴儿生下一名女婴，取名路易斯.布朗。,1993年10月Louise Brown(右) 与全家在加拿大Montreal。 Louise 的妹妹也为试管婴儿。,1988年2000助孕婴儿(试管婴儿为主)大聚会,我国起步较晚，1985年4月16日台湾省出生第一例；1986年12月香港也出生一例。1980年10月，试管婴儿体外受精、胚胎移植技术，被国家列为“七五”重点攻关项目。并成立了以北京医科大学为首的协作组，协议规定，临床妊娠为成功。当年3月即临床妊娠成功，但于2.5月自然流产。1987年剖宫产出我国首例试管
25、婴儿。首例试管婴儿是一38岁，原发不孕20年，双侧输卵管不通者。以后，在我国的广州、山东、浙江、海南、重庆、四川、哈尔滨、黑龙江、湖北、河北、上海、辽宁、河南等省市均先后获得成功。（四）有关伦理学和法律规定 1978 世界第一例试管婴儿在英国诞生，曾受到天主教的反对及忧虑，认为人的生命是上帝创造的，试管婴儿的出生不是其父母爱的结晶，有损道德的尊严。尽管如此，试管婴儿及有关技术已在世界各地展开。,体外受精和胚胎移植（IVF-ET),适应症： 输卵管因素 子宫内膜异位症 轻度男性因素 不明原因的不孕 反复IUI治疗失败 免疫性不孕,体外受精和胚胎移植（IVF-ET),基本步骤 控制性促超排卵 B超
26、下穿刺取卵 精子的处理 体外受精和培养 胚胎移植 健黄体治疗,五、治疗,（一）一般治疗 （二）西药治疗 （三）手术治疗 （四）辅助生育技术 （五）中药治疗 （六）其他治疗,中医治疗,肾气虚 主证：婚久不孕，月经不调，经量或多或少 兼证：头晕耳鸣，腰膝腿软，精神疲倦，小便清长 舌脉：舌淡，苔薄，脉沉细，尺脉尤甚 治则：毓麟珠人参、白术、茯苓、芍药、川芎、甘草、当归、熟地、菟丝子、鹿角胶、杜仲、川椒,肾阴虚,主证：婚久不孕，月经错后，量少色淡， 兼证：头晕耳鸣，腰酸腿软，眼花心悸，皮肤不润 舌脉：舌淡，苔少，脉沉细 治则：滋肾养血，调补冲任 方药：养精种玉汤 组成：白芍、当归、熟地、山茱萸,血虚,
27、主证：婚久不孕，月经错后，量少色淡， 兼证：头晕耳鸣，形体瘦弱，肤色不润，面色萎黄 舌脉：舌淡，苔薄，脉细弱 治则：养血滋肾调经 方药：八珍汤加山茱萸、鹿角胶、紫河车、菟丝子、杜仲、续断,肝郁,主证：婚久不孕，经前乳房胀痛，月经先后无定期 兼证：胸胁不舒，小腹胀痛，精神抑郁，或烦躁易怒 舌脉：舌红，苔薄，脉弦 治则：舒肝结郁，养血理脾 方药：开郁种玉汤 组成：白芍、当归、白术、茯苓、丹皮、香附、花粉,痰湿,主症：婚久不孕、形体肥胖，经行后期，甚或闭经 兼证：带下量多，色白质粘无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面色恍白 舌脉：苔白腻，脉滑治则：燥湿化痰、理理冲任 方药：启宫丸,血瘀,主症：婚久不孕、月经
28、后期，经量多少不一，色紫夹块 兼证：经行腹痛，少腹作痛，拒按 舌脉：苔紫暗，或舌边有瘀点，脉弦涩 治则：活血化瘀，温经通络 方药：少腹逐瘀汤,（六）其他治疗,1、针灸治疗 2、中药灌肠 3、中药离子导入,（七）预防与调护,1、提倡婚检 2、计划生育 3、注意卫生 4、锻炼身体 5、保持良好心态,子宫内膜异位症引起不孕的原因1、腹腔液增多，其中的巨噬细胞、前列腺素也增多，影响了输卵管的拾卵蠕动功能。精于活动能力下降或被吞噬，降低了受精能力。2、异位内膜产生碎片进入盆腔，被巨噬细胞吞噬，其中的抗原成分被识别，激活机体的免疫系统，产生抗子宫内膜抗体，不利于胚胎的着床。3、卵巢的内膜异位，影响卵巢的排卵。4、内膜异位造成的盆腔粘连，影响了输卵管的拾卵、蠕动功能。,谢谢！,
