1、神经外科诊疗,重庆建设医院 外二科 董渝,一、神经系统解剖概述,概述,位置与组成 包括端脑telencephalon间脑diencephalon中脑mesencephalon脑桥pons延髓medulla oblongata小脑cerebellum,1、脑干 brain stem,脑干由下至上分为延髓、脑桥和中脑三部分 脑干背面与小脑之间形成第四脑室 有10对脑神经与脑干相连，其中延髓4对，脑桥4对，中脑2对。,脑干的外形腹面观,延髓medulla oblongata延髓脑桥沟bulbopontine sulcus锥体pyramid 锥体交叉 橄榄 脑桥pons脑桥基底部 基底沟脑桥小脑三角
2、中脑midbrain大脑脚底basis pedunculi 脚间窝后穿质,脑干背面观,延髓medulla oblongata薄束结节 楔束结节 小脑下脚 脑桥pons 中脑midbrain上丘 下丘 菱形窝rhomboid fossa即第四脑室底 正中沟、界沟和内侧隆起面神经丘 facial colliculus前庭区 听结节 舌下神经三角和迷走神经三角,界沟,脑干的内部结构,小 脑 cerebellum,小脑 cerebellum,位置与外形小脑蚓 小脑半球中间部外侧部,小脑的分叶和功能,前庭小脑古小脑 绒球小结叶维持身体姿势平衡和协调眼球运动 脊髓小脑旧小脑 包括蚓垂、蚓锥体和前叶控制运动
3、中的肢体远端肌的肌张力和协调 大脑小脑新小脑:协调肢体的随意运动，使运动更精确,间 脑 diencephalon,间 脑diencephalon,位置 外形和分部 背侧丘脑thalamus 下丘脑hypothalamus 上丘脑epithalamus 后丘脑metathalamus 底丘脑subthalamus,下丘脑 hypothalamus,组成和分区脑底可见：视交叉、灰结节、乳头体、漏斗、垂体等结构 内部结构分为视上区、视前区、结节区和乳头体区视上核 室旁核 纤维联系 功能,下丘脑的功能：,神经内分泌的中心、皮质下植物性中枢 调节体温、摄食、生殖、水盐平衡和内分泌活动 人类昼夜节律的起搏
4、点 参与情绪行为反应,端 脑 telencephalon,概述,端脑telencephalon是脑的最高级部位 大脑皮质cerebral cortex 髓质medulla 基底核basal nuclei 侧脑室lateral ventricle,大脑半球的外形和分叶,3个面：上外侧面、内侧面、下面3条沟：中央沟、外侧沟、顶枕沟 2条假想线5个叶：额叶、顶叶、枕叶、颞叶、岛叶,中央沟,外侧沟,顶枕沟,额叶,顶叶,颞叶,枕叶,岛 叶,躯体运动区,躯体感觉区,身体各部在上述两区的投射特点：上、下颠倒，头面部不倒左、右交叉投射区的大小与形体大小无关，取决于运动功能的重要性、复杂程度及感觉的敏感程度,大
5、脑皮质机能定位,大脑皮质机能定位,躯体运动区 躯体感觉区,书写中枢,听觉性语言中枢,脑脊液及其循环,脑脊液cerebral spinal fluid(CSF)是充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体，功能上相当于外周组织中的淋巴，对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等作用。脑脊液总量在成人平均约150ml，它处于不断产生、循环和回流的平衡状态。,脑动脉的解剖,脑的动脉,1、颈内动脉系 2、椎基底动脉系3、大脑动脉环,脑动脉的两个系统来源,颈内动脉系端脑前2/3间脑的前部椎基底动脉系端脑后1/3间脑后部脑干、小脑,二、意识障碍,概念：指的是大脑的觉醒程度，是中枢神经
6、系统对内、外环境刺激作出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。 包括意识水平及意识内容。但通常指意识水平的改变。,意识障碍的分级及鉴别要点,一）嗜睡（somnolence） 是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 （二）昏睡（sopor) 是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，但经高声呼唤及其它较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。,（三）昏迷（coma） 是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全
7、丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级： 1浅昏迷 意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。 2中昏迷 对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，此时生命体征已有改变。 3深昏迷 对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或
8、有下降。,昏迷分级 GCS s,轻型总分为1315分中型总分为912分重型总分为38分凡是积分8分则预后不良, Glasgow coma scale score,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6呼唤睁眼 3 回答有错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛逃避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3不能言语 1 刺痛过伸 2肢体不动 1,三、常见病诊疗 颅脑外伤 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑肿瘤,1、颅脑外伤,1. 头皮损伤 2. 颅骨骨折 3.闭合性脑损伤 4.开放性颅脑损伤,2. 颅底骨折,部位 瘀血 漏 颅损伤 颅前凹 眶
9、周广泛瘀血 鼻漏 嗅，视N呈熊猫眼球结膜下出血 颅中凹 耳后及咽喉壁 耳漏 面，听N 颅后凹 枕下及乳突部 少见 少见,颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血,颅中凹颅底骨折 耳后瘀血,处理: 1.禁止外耳道冲洗或填塞2.平卧休息3.抗菌素及止血剂,闭合性脑损伤,(1) 脑震荡,1、短暂昏迷史30分钟(影响醒觉中枢，上行激动系统) 2、近事遗忘 (逆行性遗忘) 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐 4、神经系统及生命体征无异常处理: 1、平卧休息2、对症处理,(2) 脑挫裂伤,1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，30分钟(部分静脉出血) 2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重 3、并发脑水肿及血肿脑疝
10、 4、主要生命体征及神经系统有异常发现处理: 注意颅内继发性血肿,(3) 颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,颅内血肿,颅内血肿,1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿,1、硬膜外血肿,脑震荡或颞部线形骨折昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期头部外伤随着血肿增大出现脑疝出血来源: 脑膜中动脉 静脉窦 板障静脉,急性硬膜外血肿,出血来源: 1.脑膜中动脉 2.静脉窦 3.板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,2、硬膜下血肿,急性头部外伤后 3天 亚急性头部外伤后3天3周以内 慢性3周以后,头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性
11、颅内压力增高脑疝出血来源:,急性硬膜下血肿,脑皮质血管 静脉回流入窦处,急性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿机理,慢性硬膜下血肿,3、脑内血肿,脑内血肿 （对冲伤）,处 理,1. 观察意识瞳孔, 主要生命体征, 神经系统体征 2. 慎用镇静剂， 忌用吗啡类药物 3. 控制补液 10002000ml/day 4 . 脱水剂： 甘露醇， 速尿，甘油果糖 5. 激素：地塞米松，甲强龙 6. 抗癫痫药物 7. 手术治疗有脑受压者,开放性颅脑损伤,1. 病因分类 非火器伤和平时期： 锐器伤，落物击伤 火器伤战争时期：1020。占全身第二位 盲管伤 贯通伤 切线伤,2. 临床表现,1、局部损伤情
12、况， 脑组织膨出伤口外， CSF 外漏 2、 颅内压增高，脑挫裂伤，颅内血肿 3、异物,3. 处 理,1. 根据伤口情况，压迫止血，扩创取异物 72小时 2. 有脑疝时：开颅手术,蛛网膜下腔出血（SAH）,SAH分类： 1. 原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。 2.继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。 3. 外伤性SAH,病因,1.先天性动脉瘤: 最多,好发于30-60岁，女多于男。 2.脑血管畸形。 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.其他：如脑动脉炎等。,临床表现,1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情
13、况下急性发生。 3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。 4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。 6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。,并发症,再出血；脑血管痉挛；脑积水。,治疗,1.绝对卧床休息 绝对卧床休息4-6w.有资料表明，蛛网膜下腔出血
14、第1次发病后的24周，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,2.控制血压 血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，但不能降得太低，以防脑供血不足。 3.解除脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,4.减轻脑水肿 蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。 一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,5.止血剂的应用 6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗纤溶
15、药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。 6.腰穿放脑脊液治疗 当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,7.手术治疗 发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。,脑出血,通常给予内科保守治疗，仅在出血量大（大脑50ml，小脑10ml）或有进行性加重的意识障碍时有手术指征。,脑肿瘤,常见有脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等。 脑膜瘤、胶质瘤：抗感染、止血、营养神经、甘露醇、速尿脱水，常继发癫痫，需要抗癫痫治疗。注意是否有抽搐、口吐白沫等癫痫发作。 垂体瘤有导致尿崩的可能，需观察尿量的变化（每小时尿量），一般不用甘露醇。,四、常用药物及注意事项,1、脱水药：甘露醇、甘油果糖、利尿剂、白蛋白 2、镇静、镇痛药 3、抗癫痫药：大仑丁（苯妥英钠）、鲁米那（苯巴比妥）、卡马西平 4、抗生素 5、止血药 6、神经营养药：神经节苷酯、奥拉西坦、脑苷肌肽,thanks！,
