1、深静脉血栓与肺栓塞,肺栓塞(pulmonarythromboembolism, PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。是一种致死性心肺疾病,其发生绝大多数与深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)血栓脱落有关。,在美国其发生率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,病死率仅次于肿瘤和心肌梗塞。由于临床上经常误诊、漏诊, 愈来愈多的资料显示我国PE并非少见,而是未能引起足够重视。,病例 1,女26岁 妊娠2个月 健康 左股骨干骨折 伤后时间3天 抬高患肢 术前消毒 症状体征: 烦躁, 紫绀,呼吸困难,咳粉红色泡沫痰、血压下降 急性
2、PE 发生至死亡时间： 1h 尸检结果: 骑跨性肺动脉主干栓塞 栓子长12cm , 直径0.18cm,病例 2,女44 岁 右髌骨骨折 肥胖 轻度糖尿病, 高血压, 均得到控制 伤后时间 20 d ,术后16 d 卧床准备当日出院 症状体征: 胸痛, 紫绀,咯血, 意识丧失 急性PE 发生至死亡时间: 15 min,病例 3,女 66 岁 乳腺良性肿物 轻度高血压 术后6 d 症状体征: 意识丧失，紫绀,咯血 急性PE 发生至死亡时间: 1h,病例 4,男 70岁 左股骨颈骨折 伤后时间4天 全麻 手术刚做切口 症状体征: 氧饱和度迅速下降 急性PE发生至死亡时间： 1h,病例 5,男 70岁
3、 股骨颈骨折，无其它病史 行人工股骨头置换术，术后一个月 症状体征: 早餐时突然胸闷，几分钟后意识丧失 急性PE发生至死亡时间： 30,病例 n 触目惊心！,肺栓塞(Pulmonaryembolism PE)是一种常见病,这个病和很多学科有关系,可合并于内科、外科、骨科、妇产科、肿瘤科等多种疾病,病死率高,其发病近年似有增加趋势。现在国外病死率在10左右，不进行治疗肺栓塞死亡率在2030，阜外医院病死率在4左右。 然而,由于肺栓塞有较宽的临床表现谱,缺乏特异性,易与其它疾病混淆,容易漏诊和误诊。,PE发生绝大多数与深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)血栓脱落有关,
4、它是一种疾病过程的两种表现。一般讲,DVT是源,PE是果,没有DVT很少会发生PE,因此,预防PE的根本在于对DVT的防治。,病因及诱因将近两百年了，Virchow提出静脉血栓栓塞症三个要素，血流停滞、血液高凝状态、血管壁的损伤。)单独三个病因因素之一并不一定会引起临床事件,而几个危险因素的共同参与才可能促使血栓形成。 1+12,诱因:临床上有6070可以找到诱因长期卧床或制动、慢性心肺疾病、手 术、创伤、骨折。,疾病因素:(1)DVT病史:大约23%26%的急性DVT患者既往有血栓形成病史,特发性者尤为常见。(2)恶性肿瘤:DVT患者中19%30%有恶性肿瘤,而恶性肿瘤患者中15%发生DVT
5、,约90%恶性肿瘤患者凝血功能异常。肿瘤患者手术并发DVT率约为10%50%,化疗为2%30%,放疗为3%8%。(3)系统性红斑狼疮:发生DVT的危险性增加6倍,(4)女性特殊因素:约半数40岁以下女性DVT初次发病与妊娠有关。妊娠DVT发生率为0.1%0.7%,分娩为1.36.1,产褥期发生DVT的危险性比常人高23倍。育龄妇女的特发性DVT约25%与口服避孕药有关,避孕药是DVT发病的独立危险因素,给予雌激素替代疗法的妇女患DVT的危险性增加24倍。,手术与创伤:(1)手术:术后DVT的发生率与手术类型有关普通外科为19%,选择性神经外科为24%,髋关节矫形术为51%,膝关节矫形术为61%
6、。术后DVT的发生也与患者的年龄、创伤程度、手术及术后制动的时间有关。(2)创伤:尸检发现,因创伤死亡的病例中DVT发生率为62%65%,与创伤患者经静脉造影诊断的58%DVT发生率相似。,静脉内留置导管、起搏器或心导管术:65%的上肢DVT与中心静脉插管有关锁骨下静脉留置导管时血栓形成发生率平均为28%心导管术引发同侧股静脉血栓形成约为12%。导管相关性血栓形成可由几个因素引起,插管或给药过程可能损伤血管壁,导管对血流的阻碍,使局部血液停滞,引发血栓。,骨科手术患者 术后多有较长时间的卧床及制动,因疼痛肢体不活动或不能活动,肢体长时间处于被动体位压迫下肢静脉,致使血流延缓;原发损伤、手术刺激
7、及搔扰,造成血管内皮的损伤及内环境变化,在血栓形成中起重要作用;原发性损伤、手术及麻醉的刺激,机体应激使血栓激活产物如凝血酶、纤维蛋白肽、凝血酶-抗凝血酶复合物的增高。 综合因素的共同作用,致使骨科手术后,易并发。 1+12,临床表现 症状：主要以呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸为主,其他症状尚有咯血、焦虑、恐惧、出汗、晕厥等, 体征：主要表现为呼吸加快、肺动脉瓣第2心音亢进、心跳加快、心前区杂音,尚可见到紫绀、下肢水肿、发热、肝脏肿大、肺部湿性罗音、低血压、颈静脉怒张及胸膜摩擦音等。,患者来院后要认真询问和辨别:胸憋闷的主诉是呼吸困难还是心绞痛晕厥是心源性的还是肺源性的胸痛是胸膜痛还是心绞痛应注意
8、PE患者早期可以无明显症状或仅表现为劳力性胸憋闷、气短,心电图可以正常临床上具有典型肺梗塞三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3,还应注意患者是否存在反映右心室负荷加重的表现,如颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿等,下肢深静脉血栓形成伴患肢浅静脉扩张、肿胀时,患肢较对侧周径1cm时具有诊断意义。下腹有压痛，栓子的来源从盆腔静脉来的,外科术后数日至十几日为PE高发时间窗,因为局部组织损伤、手术创伤修复,凝血功能增强,术后长期卧床下肢肌肉泵功能作用消失,血流缓慢,易继发血栓形成,故当突然出现胸痛、气急或胸闷,继而又出现呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、血压下降、休克,应立即想到大块PE的可能。,妊娠期
9、至分娩后2周,为高凝状态,易发生PE。,辅助检查外周血白细胞升高(53.5%)心肌酶多增高血气分析：动脉血氧及二氧化碳分压均降低心电图可表现为电轴右偏、T波低平、倒置、ST段压低、P波增高、右束支传导阻滞,血浆D二聚体，它仅仅有排除的价值，如果第二具体正常的话，提示它没有急性肺栓塞。因为在很多情况都是可以出现的，包括急性肺栓塞几乎百分之百都是阳性，也可以出现急性心肌梗死病人，正常的情况下排除肺栓塞，特别是结合下肢。,心脏超声心动图 表现为肺动脉高压、右心室扩张、右心 室压力负荷过重； 对于左、右肺动脉主干内较大血栓,可直接显示； 下肢彩色多谱勒超声检查及下肢静脉造影,明确血栓栓塞的部位及血栓类
10、型,X线胸片表现为肺部片状、楔状、索条状阴影等（不到10 ）尚可见到胸腔积液、膈肌抬高、肺纹理稀疏等,螺旋CT在诊断肺栓塞是第一个诊断手段。 对肺栓塞诊断的灵敏度为82%90%,特异性为93%96%。 如发现动脉里有黑条线，这就是缺损，有一个血栓在里边。 通过螺旋CT检查确立PE诊断,具有安全、方便、可靠、经济的特点。,螺旋CT对诊断肺动脉干、叶及段级别的肺动脉栓塞敏感性和特异性较高! 但对亚段及更小分支肺动脉栓塞的诊断价值及可靠性众说不一,磁共振，它用于肺栓塞的诊断，敏感性和特异性也是比较好的。,放射性核素扫描:是诊断PE最敏感的无创性方法,如灌注扫描有缺损而通气扫描正常,则可诊断PE。但已
11、经让位于CT的检查 。肺动脉造影:发现肺动脉内造影剂充盈缺损,即具有确诊的价值。目前多数医院尚无条件开展上述两项检查。,DVT的诊断 DVT的临床因素:既往有恶性肿瘤、年龄70岁、肥胖、长期卧床、有内科疾病、做过外科手术、重症监护患者、妊娠或分娩、卒中、心肌梗死、静脉曲张、口服避孕药、抗精神病药及旅行等。,DVT可能的临床情况(Wells评分体系):包括既往有DVT病史、活动性肿瘤、偏瘫或不全偏瘫、石膏固定或制动、近期卧床3d、4周内的大手术、肢体局部疼痛、全腿肿胀、小腿肿胀比对侧粗2cm以上、凹陷性水肿、侧支表浅静脉明显、除DVT外其他疾病不可能或不太可能。有上述任何一条者为1分,最后一项为
12、2分。01分为低度可能,2分为高度可能。,用高敏感性的ELISA或放免测定D二聚体方法,如结果正常,可有效排除临床低和中度可能的患者,其诊断的敏感性为97.7%,但特异性较低为45.7%,鉴别诊断面对表现复杂的PE临床医师注意鉴别诊断, 应与冠心病、肺炎、原发性肺动脉高压、心肌病等作鉴别诊断其中国内外误诊大概占50以上就是冠心病。,PE与冠心病均可表现为胸痛、心悸、胸闷,心电图均可出现ST段压低及胸前导联T波倒置,二者很容易混淆,应特别注意区分鉴别要点: (1)冠心病表现为自发或劳累性心绞痛,呈阵发性发作,含服硝酸酯类药物可缓解症状,PE则表现为劳力性气短,胸痛多数为胸膜性疼痛,少数为心绞痛发
13、作;(2)并发心力衰竭时冠心病多表现为左心功能不全,PE则以右心衰竭为主;,(3)冠心病心电图多以ST-T缺血性动态改变、病理性Q波为主要表现,(4)难以鉴别时应进一步作血心肌酶、心脏超声心动图、胸片检查等。,关于临床表现是多种多样的，主要取决于栓子的大小，栓塞肺动脉的多少、范围、速度及原心肺功能状态有猝死型 休克型急性肺原性心脏病肺梗死型,程显声 （中国医学科学院阜外心血管病医院教授）：关于症状方面，在这里边因为肺栓塞症状没有特异性，往往是正确或错误诊断的开始，应该特别认真、仔细询问常见的症状几乎都有呼吸困难的的症状，因为病人有时候说气短，胸憋闷胸憋闷是呼吸困难还是心绞痛，结合心电图的变化很
14、容易误诊为冠心病了,看下肢是不是有静脉血栓形成的表现，下肢是不是还肿胀。如果一条腿明显的肿胀，再加上有劳累性呼吸困难，应该想到是一个急性肺栓塞。,程显声 （中国医学科学院阜外心血管病医院教授）：在国外诊断两个冠心病就应该诊断一个急性肺栓塞，如果没有达到这个水平，那就说明你不太熟悉肺栓塞。,关于体征。程显声强调一点就是呼吸频率，如果一个深静脉血栓的病人出席呼吸困难，呼吸频率在20次以上，大概95以上是急性肺栓塞。,重视下肢的检查95到90的肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统，50左右的下肢深静脉血栓栓塞症形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者。因为有50的病人深静脉血栓栓塞症有体征，两下
15、肢的周径相差一个厘米有诊断的意义，所以经常用皮尺测量腿周经，这一点对诊断很有帮助的,建议，如果发现自己出现以下几种情况之一，应及时到医院检查，排除下肢深静脉血栓：1.突发的单侧下肢肿胀、疼痛；2.小腿局部有硬块，压痛；3.短时间内小腿足踝区皮肤颜色变深；4.小腿水肿，晨轻晚重；5.小腿溃疡不易愈合；6.近期发生的活动后胸闷气短，尤其是发生在乘交通工具长途旅行、长时间卧床、下肢外伤后等情况时更要提高警惕。,PE的治疗,溶栓、抗凝，关键就是早期诊断，早期治疗应严格卧床休息,减少肢体活动,防止血栓脱落,严密观察有无栓塞症状的发生。 低危险肺血栓组，血压正常右心室功能也正常，抗凝治疗。大块肺栓塞组，右
16、心室功能不全伴低血压 或新源性休克，溶栓治疗。,抗凝治疗,抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。 抗凝治疗主要应用于：(1)肺栓塞溶栓后；(2)不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。 抗凝治疗的禁忌症包括：血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证。,DVT的具体治疗方法 抗凝治疗:是DVT的标准治疗方法,旨在防止经常发生(15%50%)的血栓扩展和/或血栓复发。长期抗凝多用于近端静脉血栓形成,也用于腓静脉血栓形成。根据循证医学的证据,即(1)如对有症状的腓静脉血栓形成仅用数日普通肝素,不继以长期
17、抗凝治疗,约20%症状性血栓扩展和/或复发;(2)皮下小剂量普通肝素(5000U2次/d)代替长期口服维生素K拮抗剂,结果小剂量普通肝素组无效,VTE复发率为47%;(3)46周抗凝治疗与3个月抗凝治疗比较重要血栓复发事件较多。长期抗凝治疗的药物首选维生素K拮抗剂(如华法林),有禁忌证者改用普通肝素或低分子量肝素(LMWH),而妊娠或癌症患者用LMWH则更安全有效。,低分子肝素,低分子肝素可获得与普通肝素同样的效果。 低分子肝素半衰期长,注射简单且不用监测,但其价格较普通肝素偏贵。,所有病人均予吸氧,对症治疗,一经确诊为肺栓塞者,视血流动力学情况予以相应处理。对于PE伴休克或急性肺心病,如无禁
18、忌症,即予以溶栓治疗。其余均给予低分子肝素钙(立迈青)抗凝治疗。 用法是:100150万单位溶于生理盐水100ml,2h滴完;溶栓结束后每4h1次测凝血酶原时间(PPT),等其恢复至正常的1.52.5倍,开始给予立迈青5000单位,皮下注射,每12h一次,共710d;立迈青用后第3天同时口服华法令3mg,每天一片。,溶栓:采用尿激酶1万IU/kg或r-PT50mg+生理盐水100ml静脉滴注,2h滴完。溶栓后每隔24小时测一次部分凝血活酶时间(APTT),待APTT恢复至基础值的1.52.0倍以内时开始持续静滴肝素7501000U或低分子肝素皮下注射0 .40. 6ml,每12小时1次,共71
19、0d,35d后开始口服华法林,初始剂量3mg。,华法林,应在最初应用肝素3天内同时使用,延迟使用可能会增加住院天数或增加再发率。华法林的剂量应根据INR调整,合并肝素治疗45天使INR达治疗水平至少2天。INR达治疗水平前,应每天监测INR,然后每2周一次,每1周一次,长期治疗每4周监测一次。,溶栓治疗,溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点： 1可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善； 2有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率； 3可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率。,PE溶栓治疗的指征,(1) 大块PE(超过2个肺叶血管)； (2)
20、PE伴休克； (3) 原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰竭者。,溶栓治疗的禁忌证,绝对禁忌证 活动性内出血 近期的自发性颅内出血,溶栓治疗的禁忌证,相对禁忌证 控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg) 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内) 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术,溶栓治疗的禁忌证,相对禁忌证 近期心肺复苏 血小板100，000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 肝、肾疾病 出血性疾病,下腔静脉滤网,1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤网(IVC)可预防P
21、E。PE病人安置滤网的适应证为： (1)抗凝治疗禁忌而PE已证实； (2)尽管治疗充分但抗凝失败(例如复发的PE)； (3)在高危的病人中预防使用。IVC滤网预防PE而不是预防DVT,因此当滤网置入时,应使用肝素抗凝,以防止进一步血栓形成。,外科取栓及导管取栓,对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓禁忌证及经过充分的内科治疗病情迅速恶化的患者,可考虑外科取栓。另外对于一些较大的、致命的栓子,也可考虑在局部溶栓的同时经导管去栓。,当临床上出现以下表现时应高度怀疑是否为PE: (1)突发性胸膜性疼痛(与呼吸、咳嗽有关); (2)不好解释的突发性呼吸困难、活动后呼吸困难,呼 吸频率加快; (3)原因不明的肺动脉高压(慢性)、右心功能不全; (4)不明原因的突发性晕厥; (5)突发恐惧或胸部不适、呼吸困难。,预防策略。 1. 改变生活方式:避免肥胖、少动、长时间航空旅行及戒烟和控制血压。 2. 机械措施:穿血管加压弹力袜,气压靴。 3.药物:(1)注射用药:依诺肝素,克赛):全髋、全膝置换术患者30mg,sc每12h,或40mg,术前212h开始应用; (2)口服药:华法林,多于术后开始,INR维持在2.03.0;(3)特小剂量阿司匹林,每天81mg。预防心脏病和脑卒中的效果比DVT好;预防DVT的作用微小; 4.机械与药物联合方法。,淮 河 医 院 门 诊 楼,谢谢大家！,
