1、ICU感染的治疗北京协和医院杜 斌ICU感染 : 患病率医院获得性感染的患病率为 5 30% ICU患者感染的患病率约为 18 50%n 较普通患者高 3 18倍 ICU床位 = 医院总床位数的 5%医院获得性感染 = 25%Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6.Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patien
2、ts. ADE Prevention Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60.Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9.ICU危重病患者的感染European Prevalence of Infectionin Intensive Care Study (EPIC) 1992年 4月 29日进行 1417个 ICU参加总计 9567名 ICU患者ICU危重病患者的感染ICU感染的组成EPIC内科
3、外科 ICU NNIS PUMC下呼吸道感染 24 18 65 27 53泌尿系感染 43 31 18 20 5手术部位感染 11 12 9 16血行性感染 15 10 2 21 12其他 18 30 13 20 14感染对患者预后的影响增加住院日 额外医疗费用手术部位感染 7.3 3,152肺炎 5.9 5,683血行性感染 7.4 3,517泌尿系感染 1.0 680总计 4.0 2,100ICU血行性感染 : 致病菌ICU获得性肺炎 : 致病菌NNIS PUMCHICU感染的致病菌耐药菌 NNIS (1996 2000) 北京协和医院ICU(1995 2000)平均耐药率 (%) 10%
4、百分位数 90%百分位数MRSA 46.5 15.4 66.7 87MRSE 74.9 56.9 86.7 95亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌 16.7 0.0 31.3 27头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌 11.7 0.0 25.0 28哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌 15.0 0.0 31.6 38三代头孢菌素耐药的肠杆菌 25.9 10.0 50.9 54亚胺培南耐药的肠杆菌 0.9 0.0 4.0 5三代头孢菌素耐药的肺炎克氏菌 5.4 0.0 18.5 22三代头孢菌素耐药的大肠杆菌 0.9 0.0 6.5 17氟喹诺酮耐药的大肠杆菌 4.2 0.0 11.1 671. Du B, Chen D
5、C, Liu DW, Xu YC, Xie XL, Chen MJ. Natl Med J China 1996; 76: 262-6.2. Li Y, Du B, Chen DC, Liu DW. Beijing Med J 2002; 24: 3-53. Du B. Natl Med J China 2001; 81: 1278-800% 20% 40% 60% 80% 100 %Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Kollef, 1999Rello, 1997Alvarez-Lerma,1996 最初充分治疗最初不充分治疗*病死率指总病死率或感染相关病死
6、率Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.病死率 *ICU中重度感染的危重病患者最初不充分
7、抗生素治疗的病死率 *ESBL阳性菌感染不适当抗生素治疗与病死率OR = 4.701P = 0.016Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extended-spectrum beta-lactamase-producing-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical outcome. Intensive Care Med 2002
8、; 28(12): 1718-23 7/1414/71ICU感染的抗生素治疗 : 指征经验性抗生素治疗n 致病菌未知n 广谱抗生素针对性抗生素治疗 (降阶梯治疗 )n 根据致病菌及药敏结果n 结合临床疗效n 换用窄谱抗生素ICU感染的抗生素治疗 : 意义经验性抗生素治疗n 覆盖可能的致病菌n 降低病死率针对性抗生素治疗 (降阶梯治疗 )n 减少广谱抗生素的使用n 避免耐药发生抗生素治疗前后血培养的阳性率139名患者抗生素治疗前 抗生素治疗过程中开始抗生素治疗83名患者 (60%)血培养阴性或分离出污染菌0/83 (0%)分离到致病菌56名患者 (40%)分离到致病菌 26/56 (45%)分离
9、到致病菌25名患者 (45%)分离到致病的葡萄球菌19/25 (76%)分离到葡萄球菌14名患者 (25%)分离到致病的链球菌5/14 (36%)分离到链球菌17名患者 (30%)分离到革兰阴性杆菌2/17 (12%)分离到革兰阴性杆菌1/139 (0.72%)分离到新的致病菌Grace CJ, Lieberman J, Pierce K, et al. Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients Who Are Receiving Antibiotic Therapy. Clin Infect Dis 2001; 32: 165
10、1-5临床意义应用抗生素前进行血培养分离到致病菌的可能性增加 2.2倍在开始抗生素治疗最初 72小时内 , 连续进行血培养的结果 , 可以根据应用抗生素前血培养的结果预测极少分离到新的致病菌医生可以等待应用抗生素前的血培养结果回报后 , 再进行新的血培养Grace CJ, Lieberman J, Pierce K, et al. Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients Who Are Receiving Antibiotic Therapy. Clin Infect Dis 2001; 32: 1651-5医院获得性肺炎的抗
11、生素治疗 目的 :n 评价频繁更换抗生素对 VAP患者预后的影响 方法 :n 回顾性分析 56名 VAP患者的临床资料n 根据更换抗生素的频率分为 4组u第 1组 (n = 19) 最初抗生素治疗无更改u第 2组 (n = 8) 最初抗生素治疗更改 1次u第 3组 (n = 19) 最初抗生素治疗更改 2次u第 4组 (n = 10) 最初抗生素治疗更改 3次n 降阶梯治疗及简化治疗除外Kawabata M, Corla-Souza A, Niederman M, et al. The impact of changes in antimicrobial therapy on patients
12、 with ventilator-associated pneumonia. Chest 2003; 124(Suppl 4): 79S医院获得性肺炎的抗生素治疗Kawabata M, Corla-Souza A, Niederman M, et al. The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia. Chest 2003; 124(Suppl 4): 79S医院获得性肺炎的抗生素治疗Kawabata M, Corla-Souza A, Nieder
13、man M, et al. The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia. Chest 2003; 124(Suppl 4): 79S医院获得性肺炎的抗生素治疗P = 0.004P = 0.04Kawabata M, Corla-Souza A, Niederman M, et al. The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associat
14、ed pneumonia. Chest 2003; 124(Suppl 4): 79S如何鉴别真正的致病菌和污染菌常见致病菌 ( 95%) 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 白色念珠菌常见污染菌 ( 104 cfu/mL. 多数肺叶有多种微生物生长Baram D, Hulse G, Palmer LB. Stable Patients Receiving Prolonged Mechanical Ventilation Have a High Alveolar Burden of Bacteria. Chest 2005; 127: 1353-1357TA培养结果与医
15、院获得性肺炎敏感性 = 82%n 肺炎患者培养阳性比例 82%n 肺炎患者培养阴性比例 18%特异性 = 0 33%n 非肺炎患者培养阴性比例 0 33%n 非肺炎患者培养阳性比例 67 100%TA培养结果与医院获得性肺炎 某些致病菌（如铜绿假单胞菌）培养为阴性时，可以除外其感染致病菌定植菌下呼吸道分离出念珠菌的意义 25名非粒细胞缺乏的机械通气 ( 72 h)患者 去世后立即进行肺活检 去世后立即进行下呼吸道采样n 气道内吸取物n 保护性毛刷 PSBn 肺泡支气管灌洗 BALn 盲目活检 平均每例患者 14块组织 n 双侧纤维支气管镜指导下活检 每例患者 2块组织 肺组织标本的组织学检查
16、呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义 2名患者 (8%)明确肺部念珠菌病 25名患者
17、n 375份肺活检标本u 280份 (77%) 培养阳性u 共分离 470株细菌l 10名患者 (40%)分离出念珠菌属 (n = 40, 9%) 10名患者 (40%) 1份肺组织活检标本分离念珠菌属n 至少其他一种采样方法也分离到相同的念珠菌 不同采样方法进行念珠菌定量培养n 相关性很好n 不能鉴别念珠菌肺炎el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neut
18、ropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义结 论 在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者n 肺组织活检分离到念珠菌的比例高达 40%n 明确的念珠菌肺炎仅为 8%n 肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植n 呼吸道标本中分离到念珠菌 , 不能准确预测是否存在念珠菌肺炎u无论是否进行定量培养el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590
