1、肥胖诊治的现代概念肥胖与代谢综合征医师进修杂志(内科版)20o4 年 8 月第 27 卷第 8 期?专题辅导?肥胖诊治的现代概念肥胖与代谢综合征顾维正,官莉莉(I.浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003;2.绍兴市人民医院,浙江绍兴312000)中图分类号:R589.2 文献标识码:c 文章编号:10020764(2004)08A 一 000103肥胖是指机体内脂肪的过度蓄积,脂肪组织绝对量增多或其比例增高.根据病因可分成原发性(单纯性) 肥胖和继发性肥胖两大类,以前者多见,常见,占肥胖的绝大多数.世界卫生组织(WHO)认为肥胖是一种慢性非传染性流行性疾病,应称为肥胖症.随着我国经
2、济的快速发展,人民生活水平的提高,近年来我国肥胖症的发病率呈逐年上升倾向,患病率已达 5.4%,且呈年轻化趋势,全国肥胖者已超过 7000 万,肥胖者中将有 50%会发展为糖尿病,17%会患高血压,某些肿瘤,胆道疾病,胰腺疾病等患病危险性也显着增加,肥胖已成为 2I 世纪严重的社会问题.I 肥胖是现代生活方式综合征现代生活方式综合征是在近代社会一心理一生物医学模式基础上产生的一种概念,是指由于摄食含过多热量(卡路里) 的食物,而又没有消耗足够热卡的能量,加之食物组成不当,摄入过多的饱和脂肪,高糖,食盐,酒精,以及不良生活习惯,精神过度紧张,生活长期不规则等导致的一系列临床情况或多种疾病表现,其
3、包括体重超重,肥胖,高血糖(糖耐量低下或糖尿病),高血压,高血脂(脂代谢紊乱),动脉粥样硬化,癌瘤,骨质疏松症,忧郁症,性功能低下等现今严重危害人群身心健康,生活质量和预期寿命的慢性非传染性流行性疾病.2 肥胖的病因肥胖是由遗传因素,生理状况,心理状态和社会,自然环境等多方面条件相互影响,协同作用所诱发的.2.I 节俭基因说在生存竞争和食物馈乏的百万年自然选择条件下,能从食物吸收,储存和利用更多热卡的人类机体得到优先保存和发展,这类遗传基因统称“节俭基因 “,但当社会发展到现代 ,食物丰富,这种与生俱来的“优势“反而带来了健康问题,久食甘饴必肥.2.2 基因突变说人类遗传基因是稳定的,但存在I
4、%左右的变异,这是生存适应的表现.致病的突变可产生许多遗传性疾病,有些遗传性疾病如肥胖生殖无能症可同时伴有肥胖,这类患者在肥胖人群中只占极少数.研究已发现许多肥胖相关基因.但肥胖是多基因遗传,单基因变异对肥胖的影响常不能肯定其表形和影响量级大小,尚待更多研究和知识积累.2.3 生命系统论人体是一大开放系统,系统论认为为了维护机体系统的稳定,其必须和外界不断交换信息和能量,体内各子系统自组织协同工作,方可出现新陈代谢,繁殖和遗传变异等生命特征.机体某一子系统的衰竭,可引起整个系统的崩溃,产生生命活动的终止而出现死亡.急性进食过多可引起消化系统功能紊乱,消化不良,甚至急性胃扩张而致死.慢性摄食过多
5、,营养过剩,不仅引起消化子系统负担过重,进而也影响其他子系统,影响机体稳定性和有序性,影响机体与外环境的和谐,也影响内环境的恒常调节和稳定.这是一个发展中的观点,内环境恒常调节已在分子水平和基因水平积累了丰富资料和知识.总之,肥胖病因尚在不断阐明中,现今普遍接受的观点是食物总热卡过高,消耗太少,食物构成不合理.如高脂肪,高蛋白质,低食物纤维的“垃圾食品“;含糖饮料等高糖指数食品摄取量过多;糖,糖浆等含糖食物摄入量超过摄入热卡的 10ok;食盐摄入过多,吸烟与被动吸烟,酗酒,体力活动过少等均是肥胖的致病因素.按“黑箱“ 理论可只探讨输入 (如食?2?ofMedicine(MedicineEdit
6、ion).August20O4.Vo1.27.No.8物)和输出 (如肥胖 )间关系的群体流行病学研究,但只有阐明了内在关系方更有利于肥胖的防治和有效药物的开发.3 肥胖的病理生理现今研究较多,较明确地认为,高胰岛素血症,胰岛素抵抗(生理功能低下)是肥胖发病的病理生理基础,但不是惟一基础,因有些肥胖者,现今临床手段不能证实其存在高胰岛素血症或胰岛素抵抗.3.1 脂肪组织是代谢器官脂肪组织是机体糖,蛋白质,脂肪三大代谢的方面军,人的生存,生长发育,生殖,新陈代谢离不开三大代谢.脂肪组织是机体能量和信息的存储器,生命活动中能源供给不足或障碍会产生问题,能量过剩(摄食过多),储存过多(肥胖),可引发
7、调节网络的紊乱和信息转导系统上多处障碍,已被在体和离体动物实验,临床研究一再证实.在引用动物实验探讨人类时,应注意人体和其社会,心理等特殊性.3.2 脂肪组织是内分泌器官脂肪组织可分为白色脂肪组织和棕色脂肪组织两类,后者分布于内脏和网膜,周转代谢较快,前者分布于躯体,周转代谢较慢,它们均可分泌许多激素和细胞因子,通过体液分泌,旁分泌,自分泌等作用,参与机体内环境的恒常网络调节,肥胖将引起其调节紊乱,现今研究报道较多的有瘦素,脂联素,抵抗素,肿瘤坏死因子一 a(TNFa),过氧化物酶受体激动抑制因子(PPARs),凝血酶原激活抑制因子(PAl1)等,现有知识已证实肥胖引起这些因素紊乱,并参与了糖
8、耐量异常或糖尿病和动脉粥样硬化的形成和发展,其概况请参阅本专题辅导“肥胖与糖尿病 “.3.3 肥胖是代谢综合征长期的临床医学实践发现肥胖,高血糖,高血压,高血脂等许多严重危害人群健康和预期寿命的慢性非传染性流行性疾病常有聚集现象,历史上曾存在许多假说和不同命名,1998年 WHO 统一称为代谢综合征,胰岛素抵抗是其共同的病理生理基础.现今认为代谢综合征包括:肥胖,高胰岛素血症,糖耐量异常/糖尿病,高血压,高血脂(脂代谢紊乱), 高尿酸血症,高血凝状态,多囊卵巢等,并有进一步扩大趋势川.肥胖是代谢综合征始动或驱动危险因素.其实体重超重时,这些危险因素即有聚集,且越肥胖综合危险越高.4 高胰岛素血
9、症胰岛素和胰岛素样生长因子是机体能量代谢和生长发育的关键调节因素.胰岛素可分成基础分泌和进餐后波峰分泌两类.慢性营养过剩,进食过多,将引起胰岛 B 细胞负担过重,分泌增加,诱发高胰岛素血症,高胰岛素血症引起的饥饿又促进过食而产生肥胖.过高的胰岛素将诱发胰岛素受体的下降调节,产生胰岛素生理作用低下,引发代谢综合征的发生和发展,可以认为存在高胰岛素血症即存在胰岛素抵抗,存在胰岛素抵抗即存在代谢综合征,高胰岛素血症是肥胖发生发展的关键.当增高的胰岛素水平还不足以使代谢平衡,肥胖将向糖耐量异常和糖尿病发展,这时将出现胰岛素分泌量的相对或绝对不足,分泌时相障碍,分泌组成(胰岛素原/胰岛素)改变,持续增高
10、的血糖将不能再刺激胰岛素分泌,产生“ 糖中毒 “,并产生糖尿病慢性微血管病变 J.但在 2 型糖尿病自然发展史的研究中发现,在临床糖尿病发现前 l0 年即可存在胰岛素抵抗和大血管病变.5 高游离脂肪酸(FFA)血症FFA 是指和血清蛋白结合而未和丙三醇酯化的脂肪酸,肥胖患者血 FFA 水平升高,其不能被进食或同时存在的高胰岛素血症所抑制.肥胖患者有胰岛素抵抗,但 50%左右将来可发展成糖尿病,胰岛素抵抗产生的高血糖“糖毒性 “加上高 FFA 血症损害胰岛 8 细胞功能的“脂毒性 “,是肥胖向糖尿病发展的葡萄糖一脂肪酸循环基础.高 FFA 血症,高血糖,胰岛素抵抗是动脉粥样硬化的始发因素 J.6
11、 肥胖的诊断与鉴别诊断临床上成人肥胖一般以体重指数BMI:体重(kg)/身高(m)和/或腰围诊断,但存在种族差异,我国 BMI18.523.0kg/m2 为正常,23kg/m2 为超重,25kg/m2 为肥胖,30kg/m 为重度肥胖.腰围:女80cm,男85cm 为腹型肥胖.但应结合临床其他表现,在条件许可下,应行血压,血脂,血糖,胰岛素以及肝脏 B 超等检查,以鉴别肥胖是否已合并有糖耐量异常/糖尿病,高血压,高血脂/月旨肪肝等代谢综合征其他表现,并利于与少见或罕见的继发性或遗传性肥胖相鉴别.6.1 胰岛素和胰岛素抵抗的检测这是临床诊断代谢综合征的客观依据,也是研究和观察肥胖的重要指标.判断
12、胰岛素抵抗的金标准是胰岛素钳夹试验,但方法繁琐,采血频率和次数多,只适于少数研究单位有限人群的应用.临床研究一般应用微小模型法或 HOMA 公式,也可应用口服葡萄糖试验和胰岛素释放试验联合检测作简易判断或计算相关指数判断,但尚未形成公认和统一的方法,一般主张真胰岛素测定以排除胰岛素原和前胰岛素的干扰 H.6.2 肝脏 B 超检测肥胖并发脂肪肝是脂代谢紊乱的客观证据,临床上许多肥胖患者并无血脂异常,医师进修杂志(内科版)20o4 年 8 月第 27 卷第 8 期但可先有脂肪肝,脂肪肝发展到一定阶段可出现肝酶升高等肝损害,严重时可纤维化而产生肝硬化.7 肥胖的防治现代生活方式综合征或代谢综合征应开
13、展三级防治,积极的预防干预可获得最大投入和产出效益比,但要改变千百万人的生活习惯是非常艰难的,戒烟就是一个例证,这要全社会的长期奋斗和医学卫生知识的反复宣教.已发病的早发现,早治疗是中策,当肥胖已伴有动脉粥样硬化,糖尿病等大血管和微血管病变,及时正规治疗可防止病情进一步的发展和恶化,以减轻痛苦,提高生存质量,延长预期寿命也是必须的,但这时个人,家庭,社会负担均加重,效益比最不理想.总之,预防肥胖是预防代谢综合征及相关后果最直接的途径,治疗肥胖也是治疗代谢综合征和预防 2 型糖尿病及心血管疾病最直接的途径.开展?3?肥胖教育,更新观点;综合均衡营养,控制总热卡;增加体力活动,持之以恒;定期健康保
14、健监测;治疗个体化,科学地合理选用药物及手术.这是临床处理肥胖的五大环节,缺一均达不到预期效果.参考文献:1张建,华琦 .代谢综合征M. 北京:人民卫生出版社.2003.10.2SHEETZMJ,KINGGL.高血糖对糖尿病并发症副作用的分子学认识J.JAMA(中文版),2004,23(1):10 16.3BECKN,NJA,CREAGERMA,UBBYP.糖尿病与动脉粥样硬化流行病学? 病理生理和治疗 J,J,uMA(中文版),2003,22(6):297306.4顾维正,胰岛素分泌不足与胰岛索抵抗的 l 临床诊断J, 医师进修杂志,2002,25(I1):35,5MEIGSJB.代谢综合征
15、可能成为预防 2 型糖尿病和心血管疾病的路标或捷径J.BMJ(巾文版),2004,7(1):1314.作者简介:顾维正(1937 一),男,江苏南通人,教授,主任医师,收稿日期:20040302肥胖症的分类,诊断和鉴别诊断刘春燕(天津医科大学代谢病医院,天津 300000)中图分类号:R589.2 文献标识码:C 文章编号:1002.一 0764(200d)O8A 一 000303肥胖就是机体脂肪绝对增多或其比例过高.肥胖症包括脂肪细胞体积的肥大/脂肪细胞数日的增多和体脂分布异常.早在 1948 年肥胖就被国际疾病分类体系定义为一种疾病.但在 1997 年世界卫生组织肥胖问题报告发表以前,它没
16、有被认为是一严重公共卫生及医疗问题.1997 年 WHO 宣布肥胖已成为全球的流行病.因为肥胖增加了高血压,冠心病和 2 型糖尿病等相关伴发疾病的危险性,对公众的健康构成了严重威胁.肥胖病与爱滋病,吸毒,酗酒并列为世界性四大医学社会问题.WHO 还宣布“肥胖病将成为全球首要的健康问题“.肥胖经常伴发的高血压 ,高血脂,糖尿病,冠心病,脑卒中称为“死亡五重奏“.肥胖是仅次于吸烟的第二个可以预防的致死原因.脂肪细胞由脂肪细胞前体发育而成,以适应贮备过盛的营养热卡之需.脂肪细胞逐渐增加至大约Ip.g 质量的体积后,就似乎不能再进一步增大.随着持续的能量正平衡,新的脂肪细胞由细胞前体发育而成,因而总脂
17、肪细胞数量增加,脂肪细胞的数目可以以一种无止境的方式增长.所以脂肪组织可以通过增生而变得体积庞大.脂肪细胞一旦形成,很难停止分化.即使体重下降,脂肪细胞数目仍保持不变.结果使脂肪细胞恢复原来大小,而且随着持续的体重下降,实际上还会小于正常.以往认为成年起病的肥胖症只有脂肪细胞体积的肥大而不伴有细胞数目的增多.现在认为肥胖症不仅有脂肪细胞体积的肥大,往往同时伴有脂肪细胞数目的增多,抑或是成年起病的肥胖症也是如此.男性和女性的脂肪分布不同.男性样或男性脂肪分布模式,其特征是脂肪主要分布在腰以上的上身部位,而女性样或女性的脂肪分布主要分布在下身,也就是下腹部,臀部,髋部和大腿.与下身脂肪堆积者(即女性样肥胖者) 相比,上身脂肪堆积者(即男性样肥胖者)发生高血压,心血管疾病,高胰岛素血症,糖尿病,胆囊疾病和中风的危险性较大,对其总死亡率所带来的危险性亦较大.脂肪分布可用各种不同的
