1、1,胃肠道间质瘤,gastrointestinal stromal tumor,2,胃肠道间质瘤 (gastrointestinal stromal tumor GIST)，一词由Mazur等于1983年根据肿瘤的分化特征而提出,3,传统上，胃肠道原发性间叶源性梭形细胞肿瘤几乎都归为平滑肌肿瘤，包括平滑肌瘤与平滑肌肉瘤及它们的各种亚型， 但新近研究表明，大多数胃肠道间叶源性肿瘤既不同于典型的平滑肌瘤，也不同于神经鞘瘤，而是一组具有不同特征的肿瘤，称为胃肠道间质瘤,4,一.概述,年龄：GIST多见于中年及老年，40岁以前少见，发病的中位年龄为5060岁部位: 约60%70%发生在胃，20%30%
2、发生在小肠，不足10%发生于食管、结肠及直肠,5,临床表现,与肿瘤大小、发生部位、肿物与肠壁的关系以及肿瘤的良恶性有关。 肿瘤较小者(直径小于2 cm)常无症状，往往在癌症普查和其它手术时无意中发现， 最常见的临床症状是中上腹部不适和腹部肿块(50%70%)以及便血(20%50%)， 小肠GIST可表现为疼痛、便血或肠梗阻。这些症状均无特异性,6,二.大体,GIST通常是胃肠壁肌层内的肿块，可向腔内生长，使粘膜隆起，引起继发性溃疡。 有报道胃内的肿瘤可突向腔内呈息肉状，与基底有蒂相连，游离在胃腔 有些肿瘤自胃肠壁固有层同时向内向外生长，胃肠道内外均有肿瘤，呈哑铃状结构 一些肿瘤向外、向浆膜下生
3、长，表现为浆膜下肿块。部分病例则完全表现为肠系膜或大网膜肿块,7,为境界清楚的孤立性圆形或椭圆形肿块，偶尔呈分叶状、多发性。 肿瘤切面平坦，灰白灰红色，由于血管、胶原化、自溶、出血等变化而呈颗粒状或小凹陷。 与平滑肌瘤不同，切面不向外突，不呈漩涡状 GIST可有出血、坏死、囊性变等继发性改变,8,9,10,11,12,三.组织学,GIST组织细胞学形态变化较大，从梭形细胞到明显的上皮样细胞，不同的细胞形态可出现在同一肿瘤内。 因此，可分为梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形和上皮样细胞混合,13,梭形瘤细胞 细胞核：呈短梭、胖梭或长杆状，核端尖 或平钝，可出现核端空泡， 胞浆： 略呈嗜酸性或嗜碱性
4、上皮样细胞 圆形、多角形或星状， 胞浆：淡，甚至胞浆内显著空泡化， 核： 圆形，核周形成空亮的区域，或将细胞核推向一侧呈镰刀形，形成印戒样细胞。,14,GIST瘤细胞排列结构多样，可呈束状交叉、漩涡状、器官样、栅栏状、巢索状以及假菊形团样。 梭形细胞： 往往呈交叉束状、漩涡状或栅栏状排列， 上皮样细胞：则多以弥漫片状、巢索状排列为主。,15,以上皮样细胞为主时，过去称为平滑肌母细胞瘤或上皮样平滑肌肉瘤，核呈栅栏状排列时似神经鞘瘤，当细胞一簇簇呈器官样或腺泡样排列时，似神经内分泌肿瘤。 组织学上，GIST不同于真正的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和神经鞘瘤， 但仅凭HE形态，尤其是梭形细胞型GIST，有时
5、与平滑肌瘤、神经鞘瘤很难区分。,16,17,Epithelioid cell type,Spindle cell type,18,鉴别,平滑肌瘤：瘤细胞梭形，核长杆状，两端平钝，胞浆丰富、嗜酸性，瘤细胞呈束状、编织状、鱼骨状排列。 神经鞘瘤： 瘤细胞狭长，呈波浪状，胞浆略嗜酸性，细胞界限不清，核梭形，两端尖细，随细胞呈波浪状。,19,四.免疫组化,GIST最具有特征的免疫组织化学标记物是c-kit(CD117)，大部分GIST还可表达CD34 正常胃肠道肌层内Cajal细胞和肥大细胞CD117阳性，而平滑肌细胞、血管平滑肌细胞和神经纤维不表达CD117 NSE，S-100，SMA可局灶阳性，有
6、多向分化,20,Gastrointestinal Stromal Tumor Immunophenotype,C-Kit 95% CD34 70% SMA 20-30% S100 10% Desmin rare,21,CD117,22,CD117,23,GIST起源,胃肠壁肌层中的卡哈尔间质细胞(interstitial cells of Cajal,ICC) 胃肠壁肌间丛中的卡哈尔间质细胞被看作胃肠道神经丛节律起博细胞 电镜：瘤细胞表面有树状突起，胞浆内有少量细丝和神经内分泌颗粒，与Cajal 细胞相似,24,五.良恶性诊断标准,肯定恶性标准： 1.转移 2.浸润到临近器官 3.肠道间质瘤侵
7、犯肌层,25,潜在恶性标准,1. 肿瘤长径：在胃部5.5cm，在肠道4cm 2. 核分裂像：在胃部5/50HPE，在肠道 1/50HPE 3. 肿瘤坏死 4. 核异型性明显 5. 瘤细胞丰富，生长活跃 6. 上皮样细胞呈细胞巢或腺泡样排列,26,27,间质瘤良恶性诊断标准为：,良性间质瘤：无任何恶性及潜在恶性 指标潜在恶性或低度恶性：仅具有一项潜在恶性指标恶性间质瘤：具有一项肯定的恶性指标或具备二项潜在恶性指标,Gleevec (Glivec; STI571) therapy,28,Clinical History,A 59-year-old woman with abdominal pain
8、Upper GI endoscopy revealed a mass in the gastric fundusPartial gastrectomy,29,A 4 cm mass mainly seen in the submucosa and muscularis propria; focal mucosal ulceration,30,The mucosa is largely spared,31,Spindle cell proliferation with moderate cellularity,32,Diffusely and strongly positive for c-kit,Diffusely and strongly positive for c-kit,33,DIAGNOSIS,Gastrointestinal Stromal Tumor,34,35,36,37,38,诊断,梭形细胞为主的间叶源性肿瘤， 倾向GIST，建议作免疫组化，除外神经鞘瘤,39,VIM（+），,40,S-100（+）,41,CD117（）,42,免疫组化标记,VIM（+） S-100（+） CD117（） CD34（） SMA（） DES（） P53（） Ki-67（）,43,最后诊断,胃神经鞘瘤,
