1、胃癌 Gastric Cancer,十三区田双,流行病学,人类第二位常见的恶性肿瘤。 日本是发病率最高的国家，东亚、南美和东欧也是胃癌高发地区；美国 、澳大利亚、新西兰为低发区；我国西北地区东南沿海为高发区,病例简介,患者:高利妹 女 56岁 主诉：发现胃癌4月余，腹痛加重3天 3天前患者腹痛加重，时有恶心呕吐至当地医院予“杜冷丁”治疗后未见明显缓解，今为求中西医结合治疗入院，入院时:神清，精神软，乏力，腹痛疼痛不可触近，后背部疼痛无法平卧，时有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，纳眠欠佳，大便十日一行，小便正常。,中医病因病机,中医没有胃癌的病名，多属于“噎膈”、“反胃”、 “积聚”等范畴。脾胃阳虚
2、 热结津伤 肝郁气滞,中医药治疗,辨证论治 肝气犯胃证疏肝理气、和胃降逆柴胡疏肝散加减 胃热伤阴证清热养阴、润燥和胃玉女煎加减 气滞血瘀证理气活血、祛瘀止痛失笑散或膈下逐瘀汤加减 痰湿凝结证健脾燥湿、化痰散结二陈汤加减 脾胃虚寒证温中散寒、健脾和胃附子理中汤加减 气血亏虚证补气养血、化瘀散结十全大补汤加减,望,表情自然，面色萎黄，形体消瘦，皮肤黏膜无黄染、无紫绀、无苍白、未见出血点，头颅大小正常，两侧瞳孔等大等圆，口唇暗红,闻,双侧肺叩诊清音，双侧肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心脏浊音界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,实验室指标,血常规示：白细胞10.43 、中性粒
3、细胞8.94 、红细胞3.15 、血红蛋白62 生化示:白蛋白30.60 、丙氨酸氨基转移酶145.1 、天门冬氨酸氨基转移205.3 肌酸激酶85.3 、总胆红素204.13 电解质示:钾3.20 、钠127.1 、氯86.3 、磷0.73 ,药物治疗治疗,静脉补液:消癌平抗肿瘤、参麦益气养阴、圣诺安、强林坦消炎、乐加电解质支持、天晴甘美、绿汀诺保肝。 口服药:安博维、奥克、安达护胃、能全力营养支持。 止痛药:芬太克、奥施康定、吗啡。,护理,病重 一级护理，流质饮食。 平卧位 禁止翻身 双腔鼻导管2L/分持续吸入中。 心电血压脉氧监护在位。 卧床休息,病因,环境、饮食因素 胃的癌前疾病与胃的
4、癌前病变 幽门螺旋杆菌 亚硝胺等化学致癌物质 遗传因素 癌基因与抑癌基因,病理,大体类型 分为早期胃癌和进展期胃癌 早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移 原位胃癌： 微小胃癌：直径小于0.5cm 小胃癌：直径处于0.5cm-1cm 早期胃癌肉眼分型： 型隆起型，癌块突出约5mm； 型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，a浅表隆起型 ，b浅表平坦型 ，c浅表凹陷型； 型凹陷型，低陷超过5mm。,进展期胃癌,病变超过粘膜下层 Borrmann分型： 型，肿块型，边界清楚； 型，溃疡限局型，边界清楚并略隆起的溃疡 型，溃疡侵润型，边缘不清楚的溃疡，癌组织向周
5、围侵润 型，弥漫侵润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性侵润生长,组织学分类,世界卫生组织分类法：乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。,癌肿部位,好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生于胃体者较少。,胃癌的侵润和转移,直接侵润 直接侵犯周围脏器 沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二 指肠侵润多不超过幽门下3cm 淋巴转移 按淋巴引流方向转移 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周 血行转移 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等 腹膜种植性转移 直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤
6、,临床病理分期,国际抗癌联盟（international union control cancer，IUCC）之PTNM分期,PTNM分期：分为期,P表示术后病理组织学证实 T表示肿瘤侵润深度 Tis 原位癌，T1 侵润至粘膜或粘膜下，T2 侵润至肌层或浆膜下， T3 穿破浆膜， T4 侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠 N表示淋巴转移情况 N0 淋巴结无转移，N1 距原发灶3cm以内的淋巴结转移，为第一站转移；N2 3cm以外的淋巴结转移，为第二站转移 M表示远处转移 M0 无远处转移，M1 有远处转移,浸润深度,黏膜内层 intramucosal (im ) 黏膜肌肉层 muscula
7、ris mucosae (mm) 黏膜下层 submucosa (sm) 固有肌肉层 muscular propria (mp) 浆膜下层 subserosa (ss) 浆膜层 serosa exposure (se),临床表现,早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适类似消化性溃疡，服药缓解，短期内症状反复发作，体重减轻。进展期：梗阻、上消化道出血、疼痛,治疗原则,按个体化原则制定方案，争取及早手术 综合治疗 对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗 无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命,胃癌的手术治疗,胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示
8、 D0胃切除，N1未清除者 D1胃切除，N1全部清除者 D2胃切除，N2全部清除者 D3胃切除，N3全部清除者,胃癌手术的根治程度（curability）,A级：根治性手术 DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 B级：根治性手术 DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 C级：非根治性手术 仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者 姑息性手术：姑息性手术 为减轻并发症的症状而采用的手术,胃切除手术方式,胃部分切除术 胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术： 距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4或
9、4/5，食管下端3-4cm，十二 指肠第一段3-4cm 胃癌扩大根治术 联合脏器切除 微创手术,化疗慨况,大多数胃癌，包括进展期和晚期患者都需要化疗。化疗已成为胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分。 晚期胃癌化学治疗没有规范或最佳方案，无黄金标准。 近期有效率;单药20%，双药30%，三联40%为下限。 5FU仍居主导地位，LV+5FU及5FU civ成为给药主流. 铂类地位上升，第三代化疗药物引起关注。,胃癌患者需化疗,确诊时20%已失去手术机会（期） 接受手术中，30%以上非根治切除。 根治术后2030%有复发而不能再次手术 进展期患者的新辅助化疗和术后的辅助化疗 因此，除a期（T1 N
10、0 M0）外，大多数胃癌患者需化疗。,第三代化疗药物胃癌临床实践,新一代口服5FU类似物和前体物：S1、卡倍他膑（希罗达） 新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（CPT-11，开普拓） 紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇 第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂）,其他治疗,全身疗法 辅助化疗 生物疗法 生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗 局部疗法 放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入疗法,护理问题,1.疼痛 与肿瘤压迫有关 2.电解质紊乱 与肿瘤消耗有关 3.恶心呕吐 脾气不畅胃气上逆有关 4.便秘 与肠失濡养有关 5.黄疸 与肿瘤外渗有关 6.血糖的改变 与肿瘤消耗有关 7.营养低于机体需要量 与久病体虚有关 8不寐 与
11、心肾不交有关,护理问题,9.皮肤完整性受损 与久病卧床有关 10.悲观 与担心疾病预后有关 11.潜在 猝死跌倒肝昏迷,护理措施,1.疼痛 转移精神缓解疼痛。使精神集中于疼痛以外的刺激，通过听觉、视觉、动感等对神经的强刺激，阻断痛感缓解疼痛。良性暗示，可引导患者淡化疼痛意念，分散注意力。 以娱乐运动缓解疼痛。娱乐活动虽然不能完全解除疼痛，但是可改善机体对疼痛的反应，起到缓解疼痛的作用。方法：（1）腹式呼吸。可松弛肌肉，将意识集中于呼吸，慢慢吸气后停顿数秒秒再,慢慢呼出，能安定身心。（2）松弛精神法，肌肉松弛训练能缓解疼痛。（3）自律训练法，以暗示的方法，重复“温暖”、“沉重”、“安静”等词语，
12、长期反复地进行暗示能获得某种精神力量。（4）沐浴。（5）进行体育活动。 对精神不安、情感障碍、愤怒等不良情绪进行控制。上述不良情绪可降低疼痛阈值，加重痛感，形成恶性循环。对此护理人员应与患者及其家庭成员一道探究其原因，及时进行精神疏导来缓解疼痛。,电解质紊乱 严密观察意识变化，严格记录24小时出入量患者使用饮水杯尿壶要有标准刻度。严格记录尿量，必要时测量每小时尿量如发现连续每小时尿量大于250ml，或24小时尿量大于4000ml,应通知医生，遵医嘱予抗利尿剂，避免电解质流失遵循“量出为入”的原则进行补液。,恶心呕吐 要保持室内整洁安静、空气清新，为病人营造舒适而轻松的环境。食物应尽量清淡、少量
13、多餐，避免油腻及辛辣的食物。应鼓励进食高能量、高蛋白、富含维生素及易于消化的饮食，尽量摄取水份如汤、果汁、开水、糖水或盐水，以避免脱水，保持水电解质及酸碱平衡。因为呕吐时，胃的消化能力较差，可停止普通饮食改为流质或半流，如稀饭、麦片粥或清汤。如果营养严重失调且不能经口进食者，可酌情给予肠内或肠外营养支持。,.便秘 培养定时排便的习惯。 便秘的护理措施保证饮食中纤维素的水分摄入 进行适当的运动。 行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。 指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。 指导病人正确使用缓泻剂，但应告之病人长期使用缓泻剂的危害。 必要时予以灌肠
14、。,黄疸 应卧床休息，皮肤瘙痒者，保持皮肤清洁定时翻身，预防压疮。 密切黄疸部位、色泽、程度、体温、血压、以及二便有无呕吐、腹胀、腹水、神昏等情况。 24小时尿量少于500ml或黄疸急骤加深，报告医生，并配合处理。 饮食以低脂、低蛋白、清淡、半流质为宜。忌食肥腻、辛辣、烟酒之品。,营养低于机体需要量 1.监测并记录病人的进食量 2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划 4、 根据病人的病因制定相应的护理措施 5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境。,血糖的改变
15、 饮食要注意一日三餐七成饱，要少吃多餐，不吃过甜的食物，不吃腥辣的食品，严禁抽烟、喝酒等不良习惯，因为这些会加重糖尿病的病情，水果含碳水化合物约为6-20%，西瓜含量低，香蕉含量高，有葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果胶等。水果中含有较多的果糖和葡萄糖，重症糖尿病人不宜吃过多的水果。 为了补充人体所需营养，可吃少量水果，一般一日量在100克左右，但需注意血糖和尿 糖的变化。,不寐 失眠的患者要注意创造有利于入睡的条件反射机制。如睡前半小时洗热水澡、泡脚、喝杯牛奶等，只要长期坚持，就会建立起“入睡条件反射”。白天适度的体育锻炼，有助于晚上的入睡;养成良好的睡眠卫生习惯，如保持卧室清洁、安静、远离噪音、
16、避开光线刺激.皮肤完整性受损,悲观 了解病人心理状态，与之交流，给予安慰和鼓励。并讲解肾移植成功的案例。 以高度的责任心，认真护理病人，给病人以安全感与信任感。 潜在,癌症患者疼痛控制的护理,1994年，国际疼痛研习学会定义：“疼痛是一种与组织损伤和潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验”。癌性疼痛实际应为恶性肿瘤所致的疼痛更为确切。,癌症疼痛的特征,癌症疼痛多为逐渐加剧，是多种机制共存的疼痛，且持续时间长。 癌症疼痛患者精神恐惧和焦虑。 50%90%的癌症患者直至死亡伴有疼痛，其中半数以上是剧烈疼痛。 依病理过程，会发生不同机制的疼痛和类吗啡药物控制难以奏效的疼痛。,癌症疼痛的分类,依病因
17、分类。（1）癌组织所致的疼痛。癌组织向周围组织浸润使组织发生炎性反应，压迫或破坏神经，使神经传导阻滞。（2）机体发生生理、病理变化所致的疼痛。包括肌肉、关节发生的机能障碍及凝血功能亢进所致引起的疼痛。（3）与治疗癌症相伴的疼痛。包括术后创伤部位的疼痛，化疗后的末梢神经炎、变性、粘膜障碍所致的疼痛，因免疫力低下引起的感染及放疗后组织烧伤、炎,性反应、变性所致的疼痛。(4)因生活方式、全身状态所致的疼痛，如便秘、失眠。（5）因合并症所致的疼痛，如带状疱疹、神经炎、口腔炎。 病理学分类。因癌症疼痛发生和维持的机制不同可分为侵害感受性疼痛、神经源性疼痛及心理性疼痛。（1）侵害感受性疼痛。侵害感受性疼痛
18、占癌症疼痛的绝大部分，是因癌损害机体在引起的疼痛：1）神经纤维承受超量压力时产生疼痛电脉冲所引起的疼痛。2）被破坏的细胞、组织释放出疼痛物质。3）组织被破坏后若干酶被活化。,产生强力疼痛物质缓激肽。4）细胞破坏后，构成细胞膜的花生四烯酸游离，经环氧酶作用产生前列腺素，增强了缓激肽的作用。侵害感受性疼痛的主要特征是，由组织损伤引起，治疗组织损伤就可减轻疼痛，应用非类固醇性抗感染性镇静剂和中枢性镇痛制剂有效。（2）神经源性疼痛。因神经组织受伤所致的疼痛。其特征为无组织损伤，表现为持续性烧灼、触电样或麻木样疼痛。应用非类固醇性抗感染性镇痛剂和类吗啡制剂难以奏效。（3）心理性疼痛。除上述2种致痛因素以外，由社会、家庭和自身所致的疼痛。,癌症疼痛对机体的影响,对呼吸的影响。剧烈疼痛可导致呼吸浅而急促，甚至呼吸困难直至呼吸暂停。同 时，患者因害怕疼痛 加重不敢自由呼吸，而导致肺活量降低，肺换气减少。 对生理功能的影响。不少患者因怕疼痛而不敢活动，影响生理功能。 对植物神经的影响。疼痛刺激可引起内分泌紊乱，分解代谢增强，导致高血糖、负氮平衡、体温增高，引起心跳加快、心搏出量增,加、血压升高，严重疼痛也可引起胃肠道反应，出现恶心、呕吐、食欲减退及影响睡眠等。 对心理的影响。疼痛常引起恐惧和焦虑，长期疼痛的折磨还容易使患者产生悲观绝望，甚至轻生的念头。,谢谢,
