1、严重全身性感染和感染性休克 治疗指南,证据的分级,I 级. 有确切结果的、发生一类和二类错误危险低的、大型随机临床研究II 级. 结果不确定的、发生一类和二类错误危险中等或高的、小型随机临床研究III级. 非随机的、同期对照临床研究IV级. 非随机的、历史对照研究和专家意见V 级. 病例组、无对照研究和专家意见,推荐的分级,A. 最少有 2 个级研究支持B. 最少有 1 个级研究支持C. 只有 级 研究支持D. 最少有 1 个 级研究支持E. 级或 级证据支持,A. 初期复苏治疗 1,最初的6小时内 CVP 812 mmHg MAP 65 mmHg Urine 0.5 ml/kg/h ScvO
2、2或SmvO2 70%,Grade B EGDT降低死亡率 某些情况可能需要更高的 CVP 1215 mmHg 胸腔内压增加 腹腔内压增加,A. 初期复苏治疗 2,如果 CVP 812 mmHg 而SvO2 70% 输红细胞至 Hct 30% and/or 应用多巴酚丁胺 (最大剂量 20ug/kg/min),Grade B 目标ScvO2或SmvO2 70%通过以下次序实现： 补液 then 浓缩红细胞 then 多巴酚丁胺,B. 病原学诊断1,应用抗生素前进行恰当的培养 怀疑导管相关性感染最少2个血培养 一个从外周经皮穿刺 一个从导管内 除非置管 48h 其他部位体液培养 尿、脑脊液、伤口
3、、痰,Grade D 培养出相同的病原体-致病菌 导管血先长菌 (如 2 h)-感染源 取血量,B.病原学诊断 2,迅速确定感染源和致病微生物影像学检查和标本 床旁超声有时很有帮助,Grade E 确定感染源 使治疗反应最佳化 但转运病人有风险 有时难以获取,C. 抗生素治疗 1,静脉内应用 确认为severe sepsis后第一小时内用 进行恰当的培养后应用,Grade E 与液体复苏同等重要 注意输注时间,C.抗生素治疗 2,最初经验性抗生素应用一个或更多药物 (针对细菌或真菌) 根据常见致病菌类型选择药物,Grade E 经验性抗生素选择 病史 (包括药物过敏史) 基础疾病 临床表现 社
4、区或医疗单位常见的致病菌类型 经验性抗生素应用方案应 限制抗生素滥用 应用广谱抗生素直到确定致病菌,C.抗生素治疗 3,确定致病菌后 限制抗生素使用数量 缩窄抗菌谱 最小化耐药菌的出现 减少费用 根据肝肾功能调整剂量,4872 h后依据再评价 目的是为应用窄谱抗生素 防止耐药、减少毒性、减少花费 联合治疗未必比单一治疗更有效 经典的治疗延续时间为 710天 对绿脓杆菌推荐联合治疗 联合和广谱抗生素用于粒缺患者,Grade E 窄谱和减少治疗延续时间 减少念珠菌、难辨梭、VRE二重感染 但不能削弱足够有效的疗程,C.抗生素治疗 4,如果不是感染，停止抗生素应用 尽可能减少耐药和二重感染,Grad
5、e E 多数病例血培养阴性 继续 ？改窄谱 ？停用？抗生素的决定依据临床医生的判断和其他培养结果,D. 病因控制 1,Grade E 请其他专业的专家会诊 放射学 外科 呼吸科 消化科 获取诊断标本 去引流、清创、移除感染灶,D. 病因控制 2,均衡考虑特殊干预措施的益处和风险并发症 : 出血、瘘、意外脏器损伤 经皮穿刺引流还是手术引流脓肿Grade E,D. 病因控制 3,如果 sepsis and septic shock的原因是 腹腔内脓肿 消化道穿孔 胆管炎 小肠缺血坏死 立即开始初步复苏治疗,Grade E 迅速复苏休克是最大限度改善生存率的基础，其他治疗以充分复苏为基础 及时、紧急
6、外科干预 坏死性软组织感染 小肠缺血坏死,D. 病因控制 4,血管内装置是可能的感染源建立其他血管通路后应迅速移除,Grade E 血管内装置是多数院内血行性感染的来源 如果感染源不明 首先拔除和重置血管内装置 甚至该装置是带皮下隧道或外科植入的，也应拔除,E. 补液治疗 1,包括晶体和胶体没有充足的证据支持某一种优于其他,Grade C 比较复苏时用晶体或胶体 缺乏前瞻性的研究 较多临床研究未提示有临床结果差异 需要晶体液量多 达到相同终点需要量多于胶体 导致水肿更明显,E. 补液治疗 2,怀疑容量不足，30 mins内给予补液试验 5001000 mL 晶体 300500 mL 胶体 根据
7、反应(血压、尿量等)和耐受情况（过负荷）决定是否重复,Grade E 补液试验 肯定与增加维持液不同 因为血管扩张和毛细血管渗出需要在第一个24h内不断进行 出入量差在该阶段无指导补液的意义,F. 血管收缩药物1,补液失败（BP或脏器灌注不能维持）应开始应用 需短暂生命支持和维持脏器灌注可以应用,Grade E 在一定水平MAP以下，脏器灌注与灌注压力呈线性依赖 血管床自身调节功能丧失 需要血管收缩剂达到至少最小的允许灌注压力以维持血流 在应用血管收缩剂前尽可能给予充分扩容,F. 血管收缩药物2,NE or Dopa 都是一线选择药物,Grade D 没有充分的证据支持哪个更好 去甲肾 和多巴
8、胺 优于肾上腺素、苯肾上腺素 多巴胺 :增加SV和HR 对心脏收缩功能障碍有利 心动过速和心律失常是主要问题 去甲肾 : 纠正低血压比多巴胺效果强,F. 血管收缩药物3,小剂量多巴胺不推荐用于肾脏保护,Grade B 一项大型随机研究比较了小剂量多巴胺和安慰剂，主要结果没有差异 最高的肌酐数值 需要肾替代治疗数量 尿量 恢复到正常肾功能时间 次级结果也没有差异 ICU存活率、住院存活率、住院时间、心律失常,F. 血管收缩药物4,放置动脉有创血压监测所有需要应用血管收缩药物的患者 越快越好,Grade E 在休克状态血压的测量 用袖带通常不准确 有创血压更加精确、可重复、连续 并发症 出血和动脉
9、损伤,F. 血管收缩药物5,血管加压素（Vasopressin） 顽固性休克 尽管容量复苏已经充分 并应用了大剂量常规升压药 不是替代 NE or Dopa 的一线用药 成人剂量 0.010.04 units/min,Grade E 血管加压素 没有充足的临床资料 直接血管收缩效应 减少 CO 和内脏血流 CI 2 or 2.5L/min/m2不用 心脏功能不全时慎用,“相对性血管加压素不足” 血管加压素剂量 0.04 units/min 心肌缺血 显著降低CO 心跳骤停,G. 正性肌力治疗 1,多巴酚丁胺尽管容量复苏充分，CO仍低 如果血压低，联合应用血管收缩药物,Grade E 多巴酚丁胺
10、是 低 CO的一线选择药物 左室充盈压力足够 足够的MAP,G. 正性肌力治疗 2,不推荐要增加CI到人为设定的某高水平,Grade A 2个大型随机对照研究 severe sepsis患者 没有发现用多巴酚丁胺增加DO2到超常水平有益处,H. 激素 1,推荐用于 已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者 静脉应用 氢化可的松 200300 mg/d 7 days 分34次或持续静脉泵入,Grade C 一项多中心RCT研究 存在相对性肾上腺功能不全 ( post-ACTH, cortisol increase 9 ug/dL) 显著改善休克 减少死亡率 其他2个小RCT研究 显著
11、改善休克,H. 激素 1a,250 ug ACTH 刺激试验确定反应情况 皮质醇在3060 min内增加 9 ug/dL，停止激素治疗 不必等待 ACTH 刺激试验结果再应用激素,Grade E 250 ug ACTH 刺激试验皮质醇增加 9 ug/dL（有反应者）皮质激素无效 应激剂量激素提高无反应者的存活率 可考虑先用一剂地塞米松 直到可以进行ACTH刺激试验，因为地塞米松不影响检测皮质醇,H. 激素 1b,休克好转后降低激素剂量 Grade E 没有不同应用间期的比较性研究 2个 RCT 采用固定的时间 1个RCT在休克好转后6天停止,H. 激素 1c,考虑在治疗结束时激素逐渐减量Gra
12、de E 1个研究在激素突然停止时出现血流动力学和免疫学指标反跳,H. 激素 1d,口服氟氢可的松逐渐减量 (50ug ，4/day) Grade E 1项研究应用氟氢可的松50 ug 口服 氟氢可的松有内源性拟盐皮质激素性质，其应用尚有矛盾,H. 激素 2,以治疗休克为目的的激素用量不推荐氢化可的松 300 mg /d,Grade A 2个前瞻性RCT研究对severe sepsis or septic shock用大剂量激素，无效或有害 可能某些内科情况才需要用到大剂量,H. 激素3,如果没有休克，不要用激素治疗如果平素长期应用激素或有内分泌疾病，可以继续维持激素治疗，或应用应激剂量激素,
13、Grade E 没有确切的研究证明没有休克时用激素可以改善结果 ，除非之前有激素治疗史或肾上腺功能不全需要应激剂量激素替代,I. 重组人类活化蛋白C (rhAPC),推荐用于有高度死亡危险的患者 APCHEII 25 Sepsis导致的 MOF septic shock Sepsis导致的 ARDS,Grade BrhAPC 具有内在抗凝和抗炎特性 1项大型多中心RCT研究（PROWESS）死亡率改善 如病人有高度死亡危险应尽快应用,J. 血制品应用 1,RBC 仅 Hb 7.0 g/dL才输 达到目标为 Hb 7.09.0 g/dL 没有组织灌注不足 如下情况指征放宽 明确的冠心病 急性出血
14、 乳酸酸中毒,Grade B 虽然不清楚最佳的血色素水平多少合适，但对危重病患者的研究显示 Hb 79 g/dL 对大多数患者足够 以 7.0 g/dL 为界才输血没有发现死亡率增加 输RBC虽然可以增加 DO2，但不一定增加氧利用 本条与最初6小时内复苏治疗时Hct 30%相矛盾,J. 血制品应用 2,促红素 不推荐作为特异性治疗用于与severe sepsis相关的贫血 可以用于sepsis并其他原因的贫血，如慢性肾衰,Grade B 没有足够的研究但如果存在合并的疾病应考虑使用,J. 血制品应用 3,不推荐常规输新鲜冰冻血浆于如下：没有出血时为纠正实验室凝血指标异常 没有准备侵入性操作,
15、Grade E 尽管临床研究没有针对危重病人应用血浆对结果的评价，专业组织推荐在存在凝血因子不足活动性出血手术和侵入性操作之前应该输血浆,J. 血制品应用 4,不推荐应用抗凝血酶Grade B 一项三期临床研究应用大剂量AT对28天死亡率无改善，与肝素合用增加出血风险,J. 血制品应用 5,应输血小板当PLT 5000/mm3 无论是否有明显出血 考虑输血小板当PLT 500030,000/mm3 并且有显著的出血风险 手术和侵入性操作一般需要PLT 50,000/mm3,Grade E 这个指南是从对化疗患者的经验和专家一致意见得出的 建议应充分考虑 血小板减少的病因 血小板的功能状态 出血
16、的风险大小 合并症的存在,K. Sepsis导致的 ALI/ARDS机械通气 1,避免大 VT 并高平台压把小潮气量作为目标 (6 mL/Kg)维持平台压 30 cmH2O,Grade B 较多的多中心RCT研究,评价了限制吸气压力的效果，在治疗组与对照组间有差异ARDSNET VT 6 mL/kg 平台压 30 cm H2O 降低死亡率9%,K. Sepsis导致的 ALI/ARDS机械通气 2,为限制压力和潮气量，允许性高碳酸血症是可以接受的 Grade C 急性 PaCO2增加引起 血管扩张 增加HR, BP, CO 中度高碳酸血症是安全的,高碳酸血症不适于 存在代酸者 颅内压增高者 可
17、以考虑使用 NaHCO3,K. Sepsis导致的 ALI/ARDS机械通气 3,以最小的PEEP防止肺泡塌陷 PEEP的设置基于氧合障碍的严重程度以维持氧合需要的FIO2为指导 一些专家滴定PEEP 根据测量胸肺顺应性，达到最高顺应性 可以采用RM以达到最大顺应性,Grade E 增加 PEEP 是为了维持肺泡开放 可以应用人工气道或面罩 增加气体交换 增加 PaO2,K. Sepsis导致的 ALI/ARDS机械通气 4,以下情况可以考虑俯卧位通气FiO2 或平台压达到可能导致损伤的程度 没有改变体位可能出现不良后果的高危因素,Grade E 一些小的研究证实俯卧位可以改善氧合 一项大型多
18、中心研究, 每天俯卧位7 h 不改善死亡率 但缺氧程度重的患者，可提高PaO2/FiO2 潜在的致命并发症 脱管、脱深静脉管 眼球、颜面组织坏死,K. Sepsis导致的 ALI/ARDS机械通气 5,维持半卧位床头抬高45度，除非有反指征和需放平操作，以及低血压时 应作为ICU质控标准之一,Grade C半卧位可以减少VAP发生,K. Sepsis导致的 ALI/ARDS机械通气 6,在如下条件下考虑自主呼吸试验： 清醒 血流动力学稳定 (无血管收缩药物) 没有新的潜在的严重情况 较低的吸气压力和PEEP水平 FIO2 能够通过面罩或鼻导管提供 自主呼吸试验方法低水平 ps (5-10 cm
19、 H2O)、CPAP 5 cm H2OT-piece,Grade A近期研究证实每天自主呼吸试验减少带机时间,L. 镇静、镇痛、肌松1,治疗方案应包括 镇静的目的 标准客观评分Grade B,L. 镇静、镇痛、肌松2,推荐预设镇静治疗终点 (sedation scales)，采用间断注射或持续注射。 每日中断持续注射，清醒后再滴定式镇静,Grade B 持续镇静 显著延长 机械通气时间 ICU 和医院住院时间 每天中止镇静 直到病人清醒 减少 机械通气时间 ICU 住院时间 气管切开率,L. 镇静、镇痛、肌松3,肌松剂应避免使用 在任何可能不用的情况下 如果开始机械通气1小时后必须肌松 可采用
20、间断或持续注射 监测肌松深度,Grade E 骨骼肌无力时间延长现象报告 应用间断和长效肌松剂 间断评价肌松深度可以减少该风险,M. 血糖控制 1,始终维持血糖水平 150 mg/dL (8.3 mmol/L) 胰岛素和葡萄糖持续输入 血糖监测频率 开始时 (每30 60 mins) 血糖稳定后4小时一次调整,Grade D 一项大型单中心研究 主要是术后患者 维持血糖 80110 mg/dL 显著改善生存率 glucose : 80 110 mg/dL效果最佳 glucose : 150 mg/dL 与高血糖水平相比也改善结果 减少低血糖发生,M. 血糖控制 2,现有的资料不能回答要多些胰岛
21、素还是少些葡萄糖 似乎血糖水平比胰岛素量更重要 为方便取血，可能需要保留静脉或动脉通路,血糖控制方案应 包括营养支持方案 也倾向优先应用肠内营养,Grade E 给予持续供给葡萄糖可以减少低血糖发生 如果能耐受，倾向于肠内营养,N. 肾替代1,急性肾衰、血流动力学稳定的患者 CVVH 和间断血透作用相等 持续血滤对血流动力学不稳定患者 可以更方便的管理液体平衡,Grade B 目前研究认为CVVH 和间断血透对急性肾衰的危重病人效果相等 间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受 目前尚没有证据表明对sepsis患者CVVH有肾替代以外的作用,O. 碳酸氢钠治疗,不推荐应用于pH 7.15 时 因低
22、灌注导致的乳酸酸中毒 为改善血流动力学 为减少血管活性药物剂量 更低的pH时，应用碳酸氢钠对血流动力学、血管活性药物的影响没有研究 不同pH对临床结果的影响没有研究,Grade C 没有证据支持对sepsis患者因灌注不足导致的酸中毒应用碳酸氢钠 2个研究 对pH 7.137.15患者比较了盐水和碳酸氢钠 血流动力学和血管活性药物没有差异,P. DVT预防1,Severe sepsis 患者应接受小剂量肝素或低分子肝素预防DVT 对有肝素禁忌者，推荐使用器具，除非有周围血管病 血小板减少 严重的凝血障碍 急性出血 近期颅内出血 对高危险因素患者，如既往有DVT史，推荐联合应用药物和器具,Gra
23、de A 几个大型研究 证实了DVT预防的益处 虽然对象是综合ICU的患者，但包括了较多的sepsis 患者,Q. 应激性溃疡预防,对所有severe sepsis患者都应进行 H2 受体拮抗剂是首选药物 比硫糖铝更有效 质子泵抑制剂 没有直接与H2 受体拮抗剂比较的研究，因此无法比较效果 但二者对增加胃液pH是等效的,Grade A 几个大型研究 证实了应激性溃疡预防治疗的益处 需要进行预防的情况经常在severe sepsis and septic shock患者出现 凝血功能障碍 机械通气 低血压,R. 限制支持治疗的考虑,好的治疗计划应包括与患者和家属沟通可能的治疗结果、正进行治疗措施的目的 不积极进行或放弃治疗可能是一些患者最感兴趣的,Grade E 在临终看护时医生与家属交流不足太过经常发生 给予ICU患者生命支持的档次可能与患者的意愿相悖 尽早、经常与面临死亡的患者家属讨论有助于恰当的给予或撤除维持治疗,
