1、蛛网膜下腔出血的护理查房,沂水中心医院神经内三：赵乐,主要内容,1.责任护士汇报病历 2.体格检查 3.辅助检查 4.诊断 5.治疗与用药 6.护理诊断、措施及评价 7.介绍国内外新进展,一、责任护士朱瑞梅汇报病历,患者马孝荣，女 ，76岁，因突发头痛、恶心呕吐3小时，门诊以“蛛网膜下腔出血”于2015.12.08收入院。现病史：患者于3小时前无明显诱因突然出现剧烈头痛，呈持续性胀裂样疼痛，伴言语不能及恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物，隧去四十里医院行头颅CT示 蛛网膜下腔出血。为求进一步治疗故今来就诊，自发病以来病人进食及睡眠差，体重无变化，二便正常。,二、床旁体检：,体检：T:36.8P:8
2、0次分R:20次分，BP:198/110mmHg,患者神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，颅神经未见异常，四肢肌力肌张力正常，双膝反射（+）病理征未引出，感觉共济正常，颈部抵抗。,定义（李国红）,通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%,自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔,分类,SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%,粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 动静脉畸形
3、: 约占10%, 多见于青年人90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 梭形动脉瘤: 高血压动脉粥样硬化所致 Moyamoya病(脑底异常血管网): 占儿童SAH的20% 其他: 霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10%,病因&发病机制（张云竹）,1. 病因,粟粒样动脉瘤可能与遗传有关尸解发现约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径57mm易出血, 3mm较少出血,病因&发病机制,2. 发病机制,脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团激动&不明诱
4、因可导致破裂,动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变肿瘤&转移癌侵蚀血管,病因&发病机制,2. 发病机制,85%90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环多为单发, 约20%为多发镜相动脉瘤多见(两侧相同血管),病理&病理生理（徐霞）,1. 病理,动脉瘤破裂频率颈内动脉&分叉40%大脑前动脉&前交通动脉30%大脑中动脉&分支20%椎基底动脉&分支10%基底动脉尖和小脑后下动脉常见,大脑中动脉区动静脉畸形常见蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池(鞍上池桥小脑角池环池小脑延髓池终池)大量出血,血液覆盖颅底血管神经脑表面可见薄 层血凝块，导致脑组织与血管、神经粘连。蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜软膜增厚广泛白质水肿
5、, 皮质多发斑块状缺血灶,病理&病理生理,1. 病理,蛛网膜下腔血液刺激痛觉敏感结构引起头痛& 颅内压加剧头痛，导致玻璃体下视网膜出血, 甚至脑疝 动脉瘤破裂冲击作用 ( 50%患者)意识丧失 CSF回流受阻（血凝）急性阻塞性脑积水(30%70%)血液吸收后脑室可恢复正常 血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎,病理&病理生理,2. 病理生理,血液及分解物刺激下丘脑导致功能紊乱(发热血糖急性心肌缺血心律失常 血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白5-HT 血栓烷A2(TXA2)组织胺血管痉挛或脑梗死 动脉瘤出血不造成局灶性脑损害AVM（动静脉畸形）破裂常见局灶体征,病理生理,临床表现 （张静）,1.起
6、病年龄：各年龄段及男女两性均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。根据我院最近收治的情况，5070岁为高发年龄段 2.发病情况：突然起病，以数秒或数分钟速度发生的头疼是常见的起病方式。患者或家属常能清楚的描述发病的时间和情景。情绪激动、剧烈运动、用力、剧烈咳嗽、排便等是常见的发病诱因，多在白天发病。,临床表现,3头痛：突然发生异常剧烈的全头痛为蛛网膜下腔出血的最典型的症状， 常提示破裂动脉瘤部位，约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛。头痛再发常提示再次出血。动静脉畸形破裂头痛常不严重,4脑膜刺激征：(颈强Kernig征Brudzinski征) 5眼部病变 ：20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发
7、病1h内出现，(急性颅内压&眼静脉回流受阻)眼球活动障碍 6精神症状：急性期偶见欣快谵妄幻觉等精神症状，23w自行消失,临床表现,7. 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊误诊 起病较缓慢头痛脑膜刺激征不明显意识障碍脑实质损害症状严重常以精神症状起病,临床表现,8.动脉瘤的定位症状 后交通动脉瘤-引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤-损伤, ,脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤-精神症状大脑中动脉瘤-偏瘫偏身感觉障碍痫性发作椎-基底动脉瘤-面瘫等脑神经瘫痪,临床表现,. A.再出血(recurrence of hemorrhage) 是一种严重的并发症，再出血的病死率约为50%，
8、发病后24h内再出血的风险最大，以后四周内再出血的风险较高，累计再出血率与病后14天为20%-25%，一月为30%，六月为40%，以后每年为2%-4%。 临床表现为：在 病情稳定或好转的情况下突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状、体征加重或重新出现等。确诊主要依据上述的临床表现、CT原有出血的增加或腰穿脑脊液含血量增多等。入院时昏迷、高龄、女性及收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大,常见并发症（张莹）,B.脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关，大约20%-30%的患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血形损伤可
9、继发脑梗死，血管痉挛一般于35天开始，514天为高峰期，2-4周后逐渐减少，临床表现为意识改变、局灶性神经功能损害体征（如偏瘫）或两者均有。 确诊用经颅多谱勒(TCD) & 数字减影血管造影(DSA),常见并发症,C.扩展至脑实质内的出血大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语小脑天幕疝,常见并发症,E.5%10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症,D急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致新生儿蛛网膜下腔出血部分可发生脑积水 遗留后遗症进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪下肢腱反射亢进等可提示诊断,常见并发症,S
10、AH 的 辅 助 检 查（季忠香）,CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH,要 点 提 示,图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影,辅助检查,临床疑诊SAH首选CT检查 。最常见的表现为脑池弥散性高密度影像。CT早期敏感性高。对SAH诊断的敏感性在24h内为90%-95%，三天为80%，一周为50%。,CT显示蛛网膜下腔出血,CT增强可发现大多数动静脉畸形(AVM) &大动脉瘤MRI可检出脑干小AVM须注意, SAH急性期磁共振血管成像（MRA）检查可能诱发再出血,辅助检查,约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血,磁共振血管成像(MRA)对直径315mm动脉瘤检
11、出率84%100%分辨率较差, 不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉,辅助检查,2.头颅MRI：当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发生较大作用。由于血红蛋白的分解产物如氧合血红蛋白和正铁血红蛋白的顺磁效应，4天后T1相能清楚的现实外渗的血液，因此当病后12周CT不能提示蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。,3. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿&脑脊液检查，CT检查已确诊者，腰穿不作为常规检查。但如出血量少或距起病时间较长，CT检查无阳性发现时，如疑为SAH且病情允许时，须行腰穿检查脑脊液。最好于发病12h后进行腰穿。脑脊液呈均匀一致的血性，压
12、力增高；病后12h脑脊液出现黄变,脑脊液送检离心后上清液呈黄色，可与穿刺伤鉴别。如没有再出血，黄变现象于23w后消失。注意腰穿诱发脑疝的风险,辅助检查,图示：动静脉畸形(AVM)的 脑血管造影(DSA)表现,4. DSA是确诊SAH病因特别是颅内动脉瘤最有价值的方法,最佳时机一般在出血3天内或3-4周后，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环&血管痉挛等,图示： DSA示后交通动脉动脉瘤,辅助检查,DSA显示后交通动脉瘤,发现烟雾病等SAH病因是制定合理外科治疗方案的先决条件约5%首次脑血管造影(DSA)检查()
13、患者, 12w后再检查可发现动脉瘤,辅助检查,5. 经颅多谱勒(TCD)监测SAH后脑血管痉挛ECG显示T波高尖&明显倒置PR间期缩短高U波等心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂,辅助检查,如发生突发剧烈头痛、呕吐、颈强等脑膜刺激征及头颅CT相应改变可诊断为SAH。如CT未发现异常或没有条件进行CT检查时，可根据临床表现结合腰穿脑脊液呈均匀一致血性、压力增高等特点考虑蛛网膜下腔出血的诊断。,诊 断,一般处理 住院监护, 绝对安静卧床46w，患者应作为急诊收入医院并进行密切监护，检测生命体征和神经系统体征变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。 避免用力排便咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂
14、烦躁者可给予安定类药物镇静，痫性发作时可短期应用抗癫痫药物如安定、卡马西平或丙戊酸钠 高血压患者审慎降压至160/100mmHg 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 保证正常血容量&足够脑灌注 低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注 心电监护防止心律失常 注意营养支持, 防止并发症,治疗,1. 内科治疗,治疗目的：防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低 病死率及至残率,(2) 降低颅内压(ICP) 对ICP增高者，适当限制液体入量，防止低钠血症等有利于降低ICP。临床常用脱水剂有： 20%甘露醇、速尿、甘油果糖及白蛋白等 伴有体积较大的颅内血肿时，可手术清除血肿，降低ICP，
15、抢救生命若脑疝形成, 可考虑行颞下减压术&脑室引流,治疗,1. 内科治疗,(3) 预防再出血应用抗纤溶药物（抑制纤维蛋白溶解酶形成）6-氨基己酸：初次剂量46g + 0.9%NaCl 100mli.v滴注, 1530min滴完, 再以1g/h剂量静滴1224h, 之后12-24g/d, 持续710d, 逐渐减量至 8g/d, 维持23周（ 肾功能障碍慎用） 氨甲苯酸（止血芳酸）0.1-0.2g溶于5%Gs或NS中i.v2-3/日，共用2-3周（ 副作用深静脉血栓形成）应用的过程中有引起脑缺血性病变的可能,一般要与尼莫地平联合使用 立止血(Reptilase)维生素K3等,治疗,1. 内科治疗,
16、调控血压：如平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)120mmHg或收缩压180mmHg,可在密切检测血压下使用短效降压药物,保持血压稳定在正常或起病前水平.可用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。避免突然将血压降的太低。高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险预防用抗癫痫药如苯妥英钠300 mg/d,治疗,1. 内科治疗,(4) 防治脑动脉痉挛及脑缺血： a.维持正常血容量和血压，避免过度脱水。在动脉瘤处理后，血压偏低者应首先祛除诱因，如减少或停用脱水和降压药物；亦可扩容升压，必要时使用升压药物如多巴胺静滴.血压偏高者给予降压治疗. b.早期应用钙通道拮抗剂 尼莫地平(Nimotop)4060m
17、g/d, p.o,每日4-6次,共服21天，有报道可用到6-8周.必要时可静脉使用尼莫通10mg/d,6h内缓慢静滴,7-14日为一疗程. c.早期手术 通过去除动脉瘤,移除血凝块,避免了血凝块释放动脉痉挛的物质,从而防止脑动脉痉挛,治疗,1. 内科治疗,(5) 脑脊液置换疗法 缓慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/w减少迟发性血管痉挛正常颅压脑积水发生注意诱发脑疝颅内感染再出血风险严格掌握适应证, 并密切观察,治疗,1. 内科治疗,动脉瘤的消除是防止动脉瘤性SAH再出血最好的方法。诊断为SAH出血后应请脑外科会诊，确定有无手术指针。可选择动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患者意识状态
18、与预后密切相关手术最适时机选择仍有争议,早期或晚期病情稳定后手术何者更好尚无充分的研究证据,目前主张早期手术 Hunt & Hess分级法确定手术时机&判定预后(表8-6) 完全清醒(Hunt分级级)&轻度意识模糊(级)手术能改善临床转归 昏睡(级)&昏迷(级)不能获益,不推荐手术,治疗,2. 手术治疗,表示： 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级,治疗,2. 手术治疗,SAH预后与病因年龄动脉瘤部位&瘤体大 小出血量血压增高&波动合并症及时手术疗有关,10%-50%的SAH死于首次发作, 满5年的生存率为50%-85%.经检查发现为颅内动脉瘤、动静脉血管畸形的预后为差，不能找到原因的
19、SAH预后为好。原因不明的SAH的远期预后研究，高血压组的生存率明显底于正常血压组。,预后,渡过首次SAH发作的病人，5%-30%发生第二次SAH，死亡率达到30%-60%。1/3以上的复发存活者会第三次发作。复发SAH的死亡率和再出血率都高于首次发作。颅内动脉瘤于破裂后2周内再破裂的危险最大。但也有迟至1520年复发的。,预 后,预后,预后差见于:发病时意识模糊&昏迷高龄收缩压高出血量大大脑前A&椎-基底A大动脉瘤,动脉瘤性SAH死亡率高约12%患者到达医院前死亡20%死于入院后,2/3的患者可存活半数存活者遗留永久残疾, 常见认知功能障碍未经外科治疗约20%死于再出血死亡多在出血后最初数日
20、90%的颅内动静脉畸形(AVM)破裂患者可恢复,再出血风险小,预后,五、该患者的治疗用药,入院后给予一级护理、持续吸氧、导尿，甘油果糖注射液、托拉塞米、七叶皂、醒脑静、依达拉奉等脱水减轻脑水肿、保护脑细胞药物；并持续泵入尼莫地平注射液以缓解血管痉挛；同时给予头孢曲松抗菌药物控制感染，同时对症支持预防并发症,四、患者入院时的护理诊断及措施（刘海侠）,护理诊断 疼痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜有关 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 恐惧 与头痛、担心再次出血有关 发热 与肺部感染有关 营养失调 与进食受限有关 便秘 与长期卧床有关 潜在并发症 下肢静脉血栓形成、再出血、脑疝、脑积水,疼痛 1.
21、解除疼痛刺激源如降低颅内压等 2.药物止痛可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口服、注射、外用给药等。 3.心理护理(1)尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。(2)解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼压力。,皮肤完整性受损的危险 护理措施：1保持床单位整洁，保持皮肤清 洁干净。2.被动翻身，按摩受压部位。3勤翻身。,体温过高1测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或下降时应随时测量记录，遵医嘱静脉补液2观察热型及伴随症状，选择合适的降温方法3定时翻身叩背，做好尿管护理4注意保暖,此患者出现的并发症 ：前交通动脉瘤栓塞术栓子脱落（朱瑞梅）,2015.12.12患者于今日上午行前交通动脉瘤栓塞术，术后查体：压眶刺激左侧下肢能在床面活动，左侧上肢不能活动，急行头颅CT检查未见出血增多，考虑术中栓子脱落。,预期目标：病人躯体活动能力增强 护理措施:,针灸理疗,患者现在存在的护理问题及采取的措施：（肖士霞） 1.躯体移动障碍,2.皮肤完整性受损的危险,预期目标：皮肤完整无破损 护理措施：,介绍国内外新进展：改善SAH病人的预后；动脉瘤增长和破裂的决定因素；血管痉挛的预防和诊断；人血白蛋白的神经保护作用；脑池内溶栓和冲洗；新的放射技术；血管内治疗技术（生物活性螺旋圈和支架）；抗痫药预防、控制高血压、戒烟。,谢谢聆听！,
