1、临床护理路径相关知识 沙 燕 2017-09-13,学习背景,创建二级医院的相关内容 临床护理路径的实施是一个逐步探索、逐步完善和规范的过程，是我国医疗工作的发展趋势，也是目前政策的走向。 医保农保相关制度的影响，医疗行为将会逐步规范，医疗质量有待于提高。 使患者获得合理的医疗和护理。,内 容,一.护理的定义,二.临床护理路径的定义,三.临床护理路径的变异,四.临床护理路径实施的作用,五.临床护理路径在优质护理工程中实 施的意义,六.临床护理路径制定和实施,护理是医院服务的基础，加强临床护理工作，提高护理服务水平，是提高医疗质量最重要的一项内容。以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题的优质护理
2、示范工程，是加强护理管理，提高护理质量，促进护理改革与发展的重要措施。其关键点是：通过改变护理工作模式；开展护士层级管理；强调基础护理与专科护理并进，落实护理职责及完善的绩效考核等激励机制，建立起一个常态的护理工作模式形成长效机制。目的：达到“患者满意、社会满意、政府满意、护士满意、医生满意”,一.护理的定义,护理是诊断和处理人 类对现存的或潜在的 健康问题反应的科学,识别健康问题的能力,制定处理 方案的能力,实施处理措施的能力,判断处理 结果的能力,如何达到这一目的呢？我们寻求将基础护理、专科护理、心理护理、健康指导为一体的整体护理的有效途径,临床护理路径,临床路径起源,在美国，路径的概念起
3、源于工业界中的关键路径，临床路径最早称“关键路径法”，1957年美国杜邦公司为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术，具有控制成本与控制时间的双重能力。20世纪70年代，美国有位医师根据关键路径法，针对病危患者，发展了一套治疗程序，以防范照顾者遗漏重要问题,临床路径起源,美国波士顿新英格兰医疗中心的护士凯伦和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划。结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。,此后，该模式受到美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为一种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式，被称为临床路径
4、。,背景,临床护理路径属于临床路径范畴，于1996年以“关键模式”的名称引入国内，并在国内护理领域渐渐起步，不断完善。,华西医科大学第一附属医院率先在整体护理基础上应用临床护理路径实践，取得了明显成效。,临床护理路径 国内引入,背景,临床护理路径国内引入,很多学者将其应用于健康教育路径和康复指导路径实践，取得了一定的效果,临床护理路径应用现状,国外对临床护理路径的研究于应用基本处于成熟阶段。美国、英国、澳大利亚、日本、新加坡都有大量文献报道，其中美国近60的医院使用临床护理路径，病种已不局限于外科手术病种，而是从外科向内科、从急性病向慢性病、从院内向社区医疗服务、从单纯临床管理向医院成本管理、
5、质量管理扩展。目前，临床护理路径在我国内地医疗机构的应用尚处于初级阶段。,临床护理路径的发展与展望,临床护理路径作为一种新的质量、效益、医疗管理模式。它的实施给医院可持续发展带来机遇和挑战。20世纪末中国入世后经济全球化迅速成为实施临床护理路径的催化剂。我国各地医院相继开始引进了在国外成功运行的临床护理路径模式。通过临床实践，使广大医务人员和患者对其降低医疗成本和提高医疗服务质量有了广泛的认同；也让我们医护人员对临床护理路径的未来发展有了更加乐观的展望，临床护理路径的进一步深入发展，将会让患者既获得最大的利益，又承担最小的风险和最低的费用；让医疗护理工作既提升专业水平，又做到高成效、低成本，确
6、实可以为医院、病人和医护人员带来三赢的局面。,临床路径的概念,概念,核心,指由医疗、护理 及相关专业人员 在疾病诊断明确 以后，针对某种 疾病或某种手术 制定的具有科学 性（或合理性） 和时间顺序的患者照顾计划。,将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,临床护理路径的概念,临床护理路径（CNP)：是近年来发展起来的一种标准化护理方法，是一种科学高效的护理新模式。其针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，
7、制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理、病情达到何种程,二.临床护理路径的概念,度、何时可出院等目标进行详细的描述与记录，使护理工作有计划、有预见性地进行；病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与结合的护理工作模式。,简而言之：临床护理路径就是护士把护理工作单独列出图表，用于护理实践.,临床护理路径的特征,用图表形式按时间顺序提供有效的护理计划,以提高护理品质管理为出发点,使治疗、护理、健康教育、康复指导有序及标准化,减少漏项、缩短住院日,培养患者自我管理、照护能力，促进健康,促进护理质量
8、持续改进,临床护理路径的关键点,临床护理路径表的设计： 是针对特定的患者群体。以时间为横轴，以入院评估、住院中的检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、健康教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个标准流程,临床护理路径表设计原则,根据卫生部临床路径标准原则，结合本医疗机构医疗水平，参照现有的医疗护理常规标准，设计临床护理路径表。 通过广泛查阅资料，归纳护理实践经验，运用护理程序制定出适合本科室的临床护理路径表。 适用于护理人员的临床指导，便于临床护士的操作。 针对特定的病人群体，体现以病人为中心。,临 床 护 理 路 径变异,概念,变异是指患者的结果或工作人员的路径工作的实施没有达到临床路
9、径预期目标。,分类,1.患者相关的变异：变异的发生常与患者的需求、个体差异、心里状态、病情的严重程度有关。例如：同样诊断为结肠癌的2例患者，1个有糖尿病需要调整血糖后手术，一个可如期手术；1个具备心理承载能力，勇敢承受化疗，1个忧心忡忡，拒绝化疗，2例患者的治疗计划实施和效果就会不同，这就是患者相关变异。,四 类,2.与医务人员相关的变异：使之与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异。例如：护理人员发生给药错误，造成后果，使患者偏离标准临床路径。,3.与医院系统相关的变异：是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。例如：医技科室发出的检验结果未及时送
10、到临床科室或者遗漏，影响患者病情的诊断和评估，从而出现的变异。,4.出院计划因素相关变异：是因为等待转诊、家属照顾能力限制、或是因为经济因素等而致使患者不能按计划出院。,可能发生的变异,入院前变异:如入院前检查、检验未完善、急诊入院； 住院变异:如取消手术或治疗、病人拒绝、并发症、转科及各种延误； 出院变异:提前或延迟出院； 出院后变异:并发症,可能发生的原因,系统自身因素：如床位缺乏、医疗器械故障检验延误、设备和物资缺乏、路径不合理 医护人员因素：如 理念态度、业务水平、沟通技巧、人员缺乏 患者因素：病情严重程度、拒绝治疗、心理状态,临床护理路径变异的性质,变异是实际进行诊疗活动时与原定临床
11、路径不一致的偏差。变异代表了个体的差异。按照变异发生的性质，可以将变异分为： 正性变异：指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人在路径规定的时间内提前完成治疗，或是可以减少住院费用。 正性变异表示患者在预计期限之前达到了目标。,临床护理路径变异的性质,负性变异：指不符合路径的计划，虽然其发生可能具有一定的合理性，但会导致住院天数的延长；或其发生不合理，属于管理的失误，最 终导致病人治疗时间延长或费用增加。 负性变异：表示患者未达到预期目标 或治疗未完成 。,怎样处理临床护理路径变异呢？,一旦发现变异应详细记录在临床护理记录单上，包括产生原因和结果，某些情况不得
12、已需要退出临床护理路径。 对于正性变异路径，临床路径小组应积极分析其合理性，作为改进路径的参考。 对于负性变异路径，临床路径小组应详细分析其原因，及时纠正不合理的负性变异，采取措施，避免再次发生。,临床护理路径的实施应遵循的理念,人性化理念,护理程序 运用理念,循证护 理理念,循证护理：在我国还是一个比较新的领域，它是护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的证据与临床经验、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策依据的过程，是提高护理质量，为病人提供科学的、经济的、有效的护理服务的工作方法。,临床路径实施中护士的角色,护士的角色,医疗资源整合的促进者,临床护理 实践标准 的探索者 和实践者,
13、临床变异 的发现者 与监督者,优化临床 护理工作 的改革者,护理知识 领域的拓 展者,四.临床护理路径的实施的作用,实现了医疗护理活动的程序化和标准化,促进护理质量提高,提高人员 素质，促进护士成长,可以减轻 病人的负担,充分调动了 病人的主观 能动性,提高健康教育效果及服务满意度,促进整体护理的开展,促成医护患 关系的和谐 及深化医疗 卫生体制改革,在优质护理工程中实施的意义,临床护理路径的最大特点是体现了以患者为中心的服务理念，按照时间性和顺序性向患者提供全程连续的医疗照护，明确了护理人员的职责，促进了优质护理服务的深入开展。优质护理的开展，护理工作模式的改变责任制整体护理，为临床护理路径
14、落实到位提供了保障，两者有效结合，能促进整体护理质量的提高，促进护理专业科学化发展。,五.临床护理路径,实施临床护理路径会取得那些效果？,患 者,患者预先知道所要接受的治疗与护理的过程及住院天数，对治疗与护理全过程充分掌握，减轻恐惧、焦虑心理，充分调动病人的积极性，主动参与医疗过程满意度显著提高,节 约 资 源,用图表的形式提供有效的护理指导，使诊疗护理有序，减少遗漏项目，提高工作效率，减少了无效住院日，明显缩短了患者的住院天数，降低住院费用减轻病人负担，节约医疗资源,护 士,工作有计划性、预见性，护士由被动护理变成了主动护理，保证了健康宣教的效果避免低年资护士因工作经验不足所造成的低效性宣教
15、，促进了护士的成长,保 障 质 量,临床护理路径的规范流程应用可为患者提供标准化、规范化的服务，保障和提高了护理质量,我们在优质护理服务中怎样实施临床护理路径呢？,对护理人员进行全方位的培训，使其充分理解临床护理路径的理论基础及实施意义，充分理解临床护理路径在优质护理服务中所起的作用。 患者入院后，责任护士按照所患疾病的临床护理路径表向患者做详细的介绍，取得患者的理解和配合。责任护士完成自己在临床护理路径中应执行的项目，负责病人的治疗、活动、饮食、护理及病人和家属的健康教育,我们在优质护理服务中怎样实施临床护理路径呢？,出院计划的执行。发现变异时仔细记录，及时与护士长、医师沟通、讨论、加以修正
16、。要让病人参与其中，了解在整个住院期间每天要做的事，取得患者合作。及时评价、及时修订路径。,临床护理路径制定前提,具备以病人为中心的服务标准 技术服务可及性、连续性有保证 路径文本制作管理及训练 关键环节具有质量保证 建立紧急情况处置和警告报告制度 发现评估变异能力（评判性思维能力） 一定的循证医学基础,制订过程,路径确定建立组织（领导、临床路径小组、后勤等）制订路径 评估院内外环境、目标、资源（人员、物资、病例分析）参照循证医学、诊疗护理规范个人知识和经验 路径实施、衡量及控制医技、管理、后勤等部门支持临床医护按照路径为患者提供诊疗护理服务管理人员对实施情况、变异进行监测、分析和反馈。 路径
17、修正和完善制定者、管理者、实施者定期共同对路径进行修订和完善，实现质量持续改进。,临床路径制定的流程,全员培训，掌握有关理论方法 成立机构，组建临床路径小组 查阅文献，收集相关基础信息 把握标准，选择实施路径对象一般以高容量、高费用、变异较少、病源充足、治疗护理有一定的模式可循、治疗结果和住院天数较明确、医保已经和即将定额付费的的疾病或手术为对象。,临床路径表包括十项,医疗措施 检查和化验 评估 活动 治疗和护理 饮食 宣教 监测 出院计划 治疗护理结果,实施临床路径,严格遵守纳入和排除标准：不符合者不得纳入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由而终止路径。 严格执行和记录路径：按时准确执行
18、，不得随意和无故调整，采取专人监控或智能监控相结合，保证路径措施的落实。 认真记录和分析变异：及时查明原因，尤其是注意分析路径本身、医生以及患者三者原因。,评价改进 在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。,评价内容： 工作效率评价 医疗质量评价 经济指标评价 患者满意率评价,评价指标 平均住院天数 平均住院费用 医疗护理质量 患者治疗效果 并发症发生率 患者满意度,临床护理路径表是护士在实施临床路径过程中，根据医护共同制定的程序，具体实施服务计划的路径表格。,六. 举 例,白内障临床护理路径,某疾病临床路径示意表（医生版、护士版、患者版）,临床路径护理
19、质量标准,入院第一天 1.入院护理评估及时正确。 2.入院介绍到位，病人了解相关住院规章制度、病房设施及其使用方法。 3.病人或家属了解疾病的相关知识，如饮食、用药知识、安全知识、各种检查要求及配合要点注意事项 4.进行卫生处置：洗澡、更换病员服、修剪指甲等。,临床路径护理质量标准,入院第2天手术前1天 1.病人或家属了解各项检查的意义及检查检验结果。 2.病人或家属掌握术前准备的内容及要求，禁食、 禁饮的时间。 3.做好心理护理和病人、家属的沟通。,临床路径护理质量标准,入院第3天手术当天 1.病人体位摆放正确，引流管护理执行规范合理 2.按疾病护理常规进行护理。 3.做好病情动态评估与护理
20、记录。,临床路径护理质量标准,入院第4天手术后第1天 1.按疾病护理常规进行护理。 2.严格落实基础护理。 3.做好病情动态评估与护理记录。,临床路径护理质量标准,出院前1天或出院当天 1.向患者发放爱心联系卡，交代出院后注意事项 如饮食、服药指导、功能锻炼等； 留患者联系电话，以便回访。,小 结,临床护理路径是目前国际上非常流行的一种医疗模式；与传统的模式相比，在提高医疗护理质量的同时，还提高了团队协作，增加了患者参与，使医疗护理更加合理化、人性化，是目前很多发达国家不可缺少的医疗工具。,小 结,临床护理路径在我国的应用尚处于起步阶段，有待于护理科研工作者和临床护理人员共同探索，并不断汲取国外护理领域的先进理念和工作经验，使临床护理路径这种工作模式在我国开展的优质护理示范工程中更加普及、完善，推动我国整体护理向纵深发展。,谢谢！,
