1、STEMI患者抗血小板药物预处理: P2Y12受体抑制剂的选择,中国医科大学附属盛京医院 马淑梅,主要内容,STEMI抗血小板药物预处理 P2Y12受体抑制剂应用于STEMI预处理存在差异 STEMI抗血小板药物预处理总结,FMC-D是影响STEMI患者预后的重要环节,新指南重视FMC-D时间，即首次医疗接触至干预时间（First medical contact to device time） FMC-D时间越短，血流恢复越早，心肌细胞存活率越高 强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预,直接PCI，FMC-D应控制在90min以内 转运PCI，FMC-D应控制在120min以内,Ogara
2、PT, et al. JACC. 2013;61:e78-140. Windecher S, et al. Eur Heart J. 2014;35:2541-619.,FMC-D中的延误难以避免,FMC-D不可能做到0,因此还有其他干预手段?,http:/ soon as possible,FMC-D,STEMI药物预处理以及抗血小板药物预处理,抗血小板药物预处理是指在到达PCI导管室之前给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗，包括： 急救医生在院前处方 或在转诊医院处方 或转运至PCI中心途中处方,早期获益,长期获益,Ogara PT, et al. JACC. 2013;61:
3、e78-140. Windecher S, et al. Eur Heart J. 2014;35:2541-619.,抗血小板药物预处理可能改善患者预后,指南对STEMI患者应用P2Y12受体抑制剂 预处理的推荐,Ogara PT, et al. JACC. 2013;61:e78-140. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33:2569-619. Windecher S, et al. Eur Heart J. 2014;35:2541-619.,接受PCI时或之前尽早接受负荷量P2Y12受体抑制剂,2013ACCF/AHA STEMI处理指南,接受血管
4、造影前尽早接受阿司匹林和P2Y12受体抑制剂双抗治疗,2012 ESC ST段抬高性急性心肌梗死处理指南,推荐首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂治疗,2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南,注:指南推荐阿司匹用于所有无禁忌症患者。P2Y12受体抑制剂应为阿司匹林基础上的补充,主要内容,STEMI抗血小板药物预处理 P2Y12受体抑制剂应用于STEMI预处理存在差异 STEMI抗血小板药物预处理总结,P2Y12受体抑制剂药理学特点比较,Davide C, et al. Circ Cardiovas Interv. 2015;8:e002301.,临床药理学（血小板抑制作用及安全性）
5、证据:P2Y12受体抑制剂比较的两项小样本研究,Paul AG, et al. Circulation. 2009; 120:2577-85.,Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(15):1601-6.,Paul AG, et al. Circulation. 2009; 120:2577-85.,研究对象：稳定CAD患者,ONSET/OFFSET研究是一项多中心、随机、双盲双模拟研究，在稳定CAD患者中,比较替格瑞洛与氯吡格雷给药后血小板抑制作用,ONSET/OFFSET研究：替格瑞洛在稳定CAD患者较快抑制血小板聚集(IPA),Paul
6、 AG, et al. Circulation. 2009; 120:2577-85.,替格瑞洛 vs.氯吡格雷：主要研究终点，给药后2小时IPA，替格瑞洛组为 88% ，氯吡格雷组为 38% 。,主要研究终点:ONSET期: 首次给药后2小时IPA；OFFSET:末次给药后4到72小时间IPA的下降，LD后2小时的残留血小板反应。,ONSET/OFFSET研究：不良反应,替格瑞洛组出血风险升高， 替格瑞洛组呼吸困难发生率较高，有3例患者因此终止研究。,Paul AG, et al. Circulation. 2009; 120:2577-85.,ONSET/OFFSET研究的局限和提示,样本
7、量较小 缺乏长期以及临床事件的观察结果 本研究在稳定性CAD患者人群中开展，与STEMI人群存在较大不同，研究发现不能外推到STEMI患者,ONSET/OFFSET研究结果提示： 替格瑞洛血小板抑制作用在STEMI预处理中的效应和获益尚缺乏证据支持,研究对象：症状发作12小时内的STEMI患者，行PPCI前(急诊室或导管室)给予普拉格雷或替格瑞洛负荷剂量。,RAPID研究是一项随机、2分组、前瞻性研究，将50例症状发作12小时内的STEMI患者，行PPCI前(急诊室或导管室)随机分为给予普拉格雷或替格瑞洛组。,Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;
8、61(15):1601-6,RAPID研究：普拉格雷与替格瑞洛负荷剂量(LD)后2小时残留血小板反应无显著差异,普拉格雷 vs. 替格瑞洛：LD后2小时，LD后2小时两组残留血小板反应无显著差异(P=0.207)，替格瑞洛组和普拉格雷组有高残留血小板反应性（HRPR，定义为PRU240）的患者分别占60%和44%（P=0.258）。,-115,-120,0,35,普拉格雷更佳,替格瑞洛更佳,-41,+31,非劣效区域,2h时PRU值的绝对差异 (95%可信区间),预定义的非劣效性临界值,Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(15):1601-
9、6.,主要终点：LD后2小时的残留血小板反应。,RAPID研究：不良反应,两组缺血事件及TIMI出血无显著差异，但替格瑞洛组呼吸困难及对比剂肾病较高； 替格瑞洛组2例患者死于难治性心衰； 普拉格雷组1例患者因LD后HRPR，于PPCI术后3小时发生支架内血栓。,Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(15):1601-6.,RAPID研究的局限和提示,小样本量 普拉格雷与替格瑞洛LD后2小时有半数STEMI患者表现为HRPR，大多数患者至少4小时才能达有效血小板抑制,Parodi G, et al. J Am Coll Cardiol. 201
10、3; 61(15):1601-6.,RAPID研究结果提示： 新型P2Y12受体抑制剂至少4小时才能达有效血小板抑制； 对不同患者人群、不同个体的抗血小板作用可能存在显著的差异； 替格瑞洛呼吸困难及对比剂肾病发生风险较高。,临床药理学(血小板抑制作用及安全性)研究提示: ONSET/OFFSET研究:新型P2Y12受体抑制剂在STEMI患者起效时间效应尚未知。 RAPID研究:新型P2Y12受体抑制剂的抗血小板作用和起效时间存在较大个体差异。,临床事件证据,?,更高循证级别的证据,到达PCI导管室前给予氯吡格雷预处理改善STEMI患者预后,Drler J, et al. Eur Heart J
11、. 2011;32(23):2954-61.,到达PCI导管室之前负荷氯吡格雷 (预处理组) 的院内死亡、再次心梗或卒中风险均显著低于术中或术后负荷组。,奥地利急性PCI登记研究：为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷预处理，4320例未接受氯吡格雷预处理。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、阶段性PCI。,氯吡格雷预处理：在院前或在转诊医院或在转运至PCI中心途中给予氯吡格雷负荷治疗,院前氯吡格雷负荷治疗显著降低 院内死亡风险,院前负荷氯吡格雷,院前未负荷氯吡格雷,死亡率（%）,相对
12、风险降低44% (P0.01）,为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等。,Drler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,氯吡格雷预处理改善PCI患者长期预后,SCAAR研究：到达PCI导管室前(在院前或在转诊医院或院内)负荷氯吡格雷可显著降低行STEMI患者30天及1年死亡或MI风险,Koul S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2
13、989-97.,一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷预处理，4034例未接受氯吡格雷预处理。随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点。,* 校正变量：年龄，性别，糖尿病，高血压，吸烟，肝素、GPI及LMWH上游治疗，既往MI、痴呆、肿瘤、心衰及肾衰竭，收诊医院，研究年限，心源性休克。,院前负荷氯吡格雷降低导管室接受GPIIb/IIIa治疗 的STEMI患者院内死亡风险,导管室内GPIIb/IIIa治疗常用在血栓负荷较高的情况下，多由介入手术者决定使用研究结果提示具有更严重的血栓前状态的STEMI患者可受益于联合抗血小板治疗。
14、目前尚需要进一步研究证实在早期ADP受体拮抗剂治疗的基础上强化抗血小板治疗更适合哪些患者,为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等,Drler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,荟萃分析：氯吡格雷预处理可显著降低 主要心脏事件风险,Bellemain-Appaix A, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16.,氯吡格雷预处理 vs. 无
15、预处理可显著降低主要心脏事件(MI、卒中或紧急血运重建)风险(9.83% vs. 12.35%, OR=0.77(0.66-0.89), P0.001),0.1,10,1.0,该荟萃分析共纳入7篇RCTs、2篇对RCTs的观察性分析及6篇观察性研究 ，涉及37814例计划行心导管检查和/或PCI术的CAD患者。氯吡格雷预处理定义为PCI或心导管检查前给予300mg负荷剂量，或PCI术前至少5天给予75mg维持剂量。无预处理组实际为行PCI术2小时内或PCI术后即刻给予氯吡格雷负荷剂量。平均随访时间192天 (7-365天),荟萃分析：氯吡格雷预处理不增加大出血风险,Bellemain-Appa
16、ix A, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16.,氯吡格雷预处理 vs. 无预处理未显著增加大出血风险 (3.57% vs. 3.08%, OR=1.18(0.93-1.50), P=0.18),该荟萃分析共纳入7篇RCTs、2篇对RCTs的观察性分析及6篇观察性研究 ，涉及37814例计划行心导管检查和/或PCI术的CAD患者。氯吡格雷预处理定义为PCI或心导管检查前给予300mg负荷剂量，或PCI术前至少5天给予75mg维持剂量。无预处理组实际为行PCI术2小时内或PCI术后即刻给予氯吡格雷负荷剂量。平均随访时间192天 (7-365天)。,ATLANTIC
17、研究是一项多中心、前瞻性、随机对照临床研究，包括院前及院内，或进院内接受替格瑞洛治疗的发病时间小于6h的STEMI患者,Gille M,et al, N Engl J Med.2014,371:1016-27.,研究对象：共纳入1862例发病时间小于6h的STEMI患者，除了阿司匹林与其它常规标准治疗以外，909例接受院前(救护车)及院内替格瑞洛治疗，953例仅接受院内(导管室)替格瑞洛治疗,主要研究终点：为PCI前未达到 70%ST段回落的患者比例和未达到TIMI血流3级的患者比例； 次要研究终点: 30天内全因死亡、心肌梗死、支架血栓、中风和再次血运重建等； 安全性终点：包括48 h和 3
18、0 天大出血、危及生命的出血和小出血等。,替格瑞洛预处理未改善STEMI患者 ST段回落及PCI术前TIMI血流,Gille M,et al, N Engl J Med.2014,371:1016-27.,院前负荷替格瑞洛,院前未负荷替格瑞洛,主要研究终点达成患者比率（%）,(P=NS）,安全性分析：替格瑞洛院前负荷未增加出血风险，包括48 h和 30 天大出血、危及生命的出血和小出血等,主要内容,STEMI抗血小板药物预处理 P2Y12受体抑制剂应用于STEMI预处理存在差异 STEMI抗血小板药物预处理总结,国内指南关于STEMI预处理的推荐,中华医学会心血管病学会介入心脏病学组.中华心血
19、管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志，2012,40（4）：271-7. 中华医学会心血管病学会介入心脏病学组.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志，2015,43（5）：380- 94. 中国急性心肌梗死救治项目. 急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治技术方案.,2015年中国STEMI诊断和治疗指南,直接PCI者，应给予负荷量替格瑞洛 (I,B)，或氯吡格雷负荷量（I,A）。挽救性PCI或延迟PCI与直接PCI相同。,2012中国PCI指南,2015STEMI患者医疗救治技术方案,救护车转运流程: 6. 对持续胸痛15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿
20、服，如可能加用氯吡格雷300 mg。,新型P2Y12受体抑制剂尽管在稳定CAD患者中显示了更迅速的抗血小板效应，但在STEMI患者的起效速度尚不明确； 较多临床证据提示氯吡格雷在STEMI患者中预处理的有效性和安全性，但新型P2Y12受体抑制剂如替格瑞洛等在STEMI患者中预处理的获益仍需要进一步探讨； 基于目前临床证据，STEMI抗小血板预处理中在阿司匹林基础上应用氯吡格雷可以改善患者预后，同时不增加大出血风险。,总结,谢谢,普拉格雷在STEMI预处理中的应用,尚缺乏证据 TRITON-TIMI38:仅有32%接受PCI(12h)的STEMI患者接受了PCI前预处理； ACCOAST:研究对象为NSTE-ACS。,Davide C, et al. Circ Cardiovas Interv. 2015;8:e002301.,500.16.03.31,
