1、,心 肺 复 苏,（CPR),你 可 知 道？,世界范围内每年超过1500万人死于心血管疾病，已成为人类死亡的主要元凶； 美国每年有35万人发生心脏性猝死，每天约1000人因心脏病猝死； 而我国每年有超过54万人左右发生心脏性猝死。,你 可 知 道？,不同地区抢救成功率：美国大范围抢救 48%华盛顿市 726%拉斯维加斯急救中心 54%3分钟用上AED 76%中国 1%,心 脏 骤 停,定义：是指各种原因所致的心脏摄血功能突然停止 临床表现：1.心脏机械活动突然停止（心音消失，动脉搏动消失）2.患者对刺激无反应3.无自主呼吸或濒死喘息等,心 脏 骤 停,成人常见原因：1.心脏疾病：冠心病最多见
2、，心肌病、瓣膜病等2.呼吸系统（感染、肺栓塞等），3.循环系统（张力性气胸、脓毒症等），4.电解质絮乱（低/高钾、低/高镁、低钙），5.其他：创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血 小儿常见原因：非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染、中毒等,心博骤停的心电图表现,室颤：,无脉室速：,无脉电活动：,窦性停搏：,心脏骤停的诊断,1.病人意识突然丧失，昏倒于任何场合； 2.大动脉无搏动； 3.呼吸停止； 4.面色苍白或紫绀，瞳孔散大； 5.心电图：室颤、无脉性室速、心室静止、无脉电活动。对初学者来说，第一条最重要！,引起心脏骤停的可逆转因素,6H,6T,6-H,低血容量-hypovolemia 缺氧
3、-hypoxia 酸中毒-hydrogenion-acidosis 低/高血钾-hypo/hyperkalemia 低体温-hypo/hypothermia 低/高血糖-hypo/hyperglycemia,6-T,毒物/药物中毒-Tablets overdose 心包填塞-Tamponade cardial 气胸-Tension pneumothorax 心脏栓塞-Thrombosis heart 肺栓塞- Thrombosis lungs 创伤-Trauma,你可知道，时间就是生命,心跳停止3秒钟-黑朦 心跳停止5-10秒钟-晕厥 心跳停止15秒钟-昏厥或抽搐 心跳停止45秒钟-瞳孔散大
4、心跳停止12分钟-瞳孔固定 心跳停止45分钟-大脑细胞不可逆损害,各主要脏器对无氧缺血的耐受时间,大脑皮层 4-6min 脑干 20-25min 心肌 30min 肾小管细胞 30min 肝脏 1-2h 肺 2h,时间就是生命早CPR,4分钟内复苏者50%人生还 46分钟内复苏者10%可生还 6分钟后开始复苏者存活率仅为4% 10分钟后开始复苏者存活率几乎为0更加及时有效的抢救对生命至关重要！,CPR目标,初级目标：自主循环恢复 次级目标：减少神经系统损伤 终极目标：出院存活率,生 命 链,1.立即识别心脏骤停并启动急救系统 2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 3.快速除颤 4.有效的高级生
5、命支持 5.综合的心脏骤停后治疗“生命链”是提高CPR成功率的唯一有效途径,CPR的三个阶段,基本生命支持（BLS),高级生命支持（ACLS),延续生命支持（PLS),三个阶段核心技术,第一阶段第一个CABD （基本生命支持，BLS）公众普及 C心脏按压 A开放气道 B人工呼吸 D除颤 第二阶段第二个ABCD (进一步生命支持，ACLS）专业人员普及 A 气管插管 B 正压通气 C 心率血压药物 C 鉴别诊断 第三阶段（延续生命支持PLS，脑保护） 复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗,CPR,首先：评估环境是否安全？,BLS：呼吸心跳骤停的识别,1.意识丧失 2.无正常呼吸 3.大动脉搏动消
6、失,BLS：判断意识,拍打双肩，凑近耳朵大声呼喊：“喂，你怎么了？” 如无反应，即判断为意识丧失,BLS：判断呼吸,1.与判断意识同时进行 2.无呼吸 3.无正常呼吸/仅有叹息样呼吸,BLS：判断大动脉搏动,1.触摸颈动脉,2.立即呼救：对无意识/无呼吸、无正常呼吸（仅有叹息样呼吸者） 3.第一目击者马上开始CPR 4.启动紧急救援系统（EMS) 5.寻求他人帮助，拨打急救电话：110；120；122；救人呐！救命啊！,2010心肺复苏指南的新变化,1.继续强调高质量的心肺复苏 2.心肺复苏程序：A-B-C更改为C-A-B 3.新增两个部分: “心脏骤停后治疗”及“培训、实践和团队”,2010
7、美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 仍然强调实施高质量心肺复苏的需要，包括： 1.按压速率至少为每分钟100次（而不再是每分钟“大约”100次） 2.成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）。请注意，不再使用5厘米的成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南早期版本中指定的深度更深。 3.保证每次按压后胸部回弹 4.尽可能减少胸外按压的中断 5.避免过度通气（810次/分）,1.继续强调实施高质量心肺复苏,更改的理由,1.次数及压力对于能否恢复自主循环（ROSC）以及存活后是否具有良好神
8、经系统功能； 2.给与更多的按压可以提高存活率； 3.不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能的减少中断的时间和次数； 4.过度通气可导致胃扩张或与之相关的并发症，如反流或误吸。更重要的是，过度通气可增加胸内压、减少静脉血回流心脏、心排血量下降和降低存活率。,2 心肺复苏程序：,原有步骤： A.保持气道畅通 B.人工呼吸 C.胸部挤压,修改后步骤 ： C.胸部挤压 A.保持气道通畅 B.人工呼吸,注意：这里指基 础生命支持程序,更改的理由,1.绝大多数心脏骤停发生在成人身上，而在各年龄段的患者中，发生心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心率是心室颤动（VA）或无脉性室性心动过速（VT
9、） 2.在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤 3.在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误,更改的理由,4.胸外按压几乎可以立即开始，而开放气道并进行口对口或气囊面罩呼吸的过程则需要一定时间，更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间 5.大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏，其中一个障碍可能是A-B-C程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，及开放气道并进行人工呼吸,3、“心脏骤停后治疗”及“培训、实施和团队”,通过在美国心脏协会心血管急救成人生
10、命链中添加第5个新环节，来强调心脏骤停后治疗的重要性,胸外按压（C）,人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动后，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环。,1.按压体位 2.按压部位 3.按压深度 4.按压频率 5.按压姿势 6.按压手法,有力、连续、快速,放置CPR体位,1.仰卧位 2.翻身时整体转动，保护脊椎 3.摆放于地面或硬板床，头颈躯干无扭 曲，两臂置于身体两侧 4.救护者跪于病人右侧 5.解开病人衣领/领带/以及拉链,胸外按压（C）,按压部位：胸骨中下1/3交界处 按压频率:至少100次/分钟 按压深度：至少5厘米 按压与呼吸比率30:2 5个循环后再评估 （
11、即复苏2分钟后）,开放气道（A）,清理呼吸道分泌物（有义齿应取出） 开放气道的方法： 仰头抬颌法：解除舌后坠效果更佳，头颈部外伤病人禁用。 托颌法：不建议基础救助者采用。 对已有颈椎损伤者，牙关紧闭者使用螺旋开口器 环甲膜穿刺套针使用：会厌肿胀，颌面创伤器官堵塞，喉头痉挛,仰头抬劾法 将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部位向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直,托颌法 将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌
12、握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致骨髓损伤，因而不建议基础救助者采用,人工呼吸（B）,人工通气方法选择 （1）口对口人工呼吸徒手抢救时首选方法 （2）口咽通气管/口咽吹气管 （3）面罩呼吸囊正压通气 （4）气管插管,人工呼吸（B）,口对口：开放气道捏鼻子口对口“正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出 胸廓回落 避免过度通气,电除颤（D）,适应症：室颤/无脉性室速 电极板位置：左侧与左乳头平齐的左胸下外侧部右侧右锁骨下胸骨旁 能量选择：以往：连续3次能量递增的单相电除颤新指南：仅1次单相360J或双相200J电击除颤 电除颤后立即CPR，连续做5
13、组，约2分钟 2分钟后再次判断心律,电除颤（D）,除颤成功率随时间延误而降低，每延误1分钟，存活率降低710%。心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。 早期除颤（1分钟内)成功率97% 胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者，监护下的不稳定型室性心动过速(包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和点击。,2010年国际心肺复苏指南（CPR流程）,1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。 2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤）如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如果现场只有一个救护
14、者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。 3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！ 4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。 5.胸外按压与人工呼吸比例为30:2 6.单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次 7.有条件要及早实施体外除颤,抢救的有效指标,大动脉可扪及搏动 收缩压60mmHg 皮肤黏膜色泽转为红润 瞳孔有大变小 出现自主呼吸或呻吟,何时停止CPR（院前）,1.恢复有效自主循环及通气 2.病人转移到其他医护人员或医院 3.环境安全危及到施救者 4.死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久） 5.原则上院前不
15、停止CPR,何时停止CPR（院内）,1.经高级生命支持后仍无循环、呼吸 2.致死性损伤或疾病，经各种救治措施无效 3.终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结 4.有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证,不宜CPR者,禁忌症胸壁开放性损伤 肋骨骨折 胸廓畸形 心包填塞 可选择不施救者疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者）,注意事项,保障安全：确保自身安全，清楚自己救护能力的极限，在不能清除潜在危险因素时，应尽量确保自己与伤者的距离，安全救护。 个人防护设备：第一救助者应用防护助备，防止病原体进入身体。口罩/眼睛/手套/工作服。,BLS成功标志-自
16、助循环恢复 当病人转至急诊室，进入第二阶段,CPR第二阶段第二个ABCD（高级生命支持ACLS）,A:气管内插管：可靠、吸痰、给药、省人力 B:确认其管位置、固定，正压通气8-10次分 C:继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心率脉搏血压的判断、药物的应用 D:可逆性病因的鉴别诊断,1.建议进行二氧化碳波形图定量分析以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量 2.简化传统心脏骤停流程，提出代替的概念性设计流程，强调高质量心肺复苏的重要性 3.进一步强调生理参数监测，优化心肺复苏质量，检测是否恢复自助循环。 4.不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。 5.建议输
17、注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。 6.建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的、单型的、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。 7.恢复自助循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时有专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。（包括使用低温治疗）,高级生命支持（ACLS),高级生命支持（ACLS),ACLS初期目的为： 1.是心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态 2.将院外心脏骤停患者转送至具有综合治疗条件包括急性冠脉综合症，神经系统疾病救治，重症监护室以及低温治疗的医院中 3.将院内心脏骤
18、停患者救治后送入可提供心脏骤停复苏后的综合治疗的重症监护室 4.确认诱因，并预防骤停的复发 ACLS后续目的为： 1.将体温控制在患者可存活及神经功能恢复的最佳状态 2.确定并治疗急性冠脉综合症(ACS) 3.妥善使用机械通气，减少肺损伤 4.降低多器官损伤的风险，支持器官功能 5.客观地评估患者预后 6.给予存活患者各种康复性服务,肾上腺素 用法：肾上腺素1mg静注，每3-5分钟重复一次（首选），不推荐大剂量使用 机理：肾上腺素作用兴奋-受体，-受体。复苏关键是提高冠状A的灌注压，而冠状动脉是-受体、-受体分布密度最广的部位 作用：1增加心肌和外周血管阻力2兴奋心室高低起搏点HR、3心排出量
19、、冠状A血流、利于心脏复跳 注意：避免与碳酸氢钠同时同一静脉通道应用,复苏药物,血管加压素,用法：40u血管加压素+1mg肾上腺素 ，优于1mg肾上腺素效果。 作为CPR-一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好 血管加压素在治疗心脏骤停的效果与肾上腺素没有差异，可以代替第一次或第二次的肾上腺素,胺碘酮 作用：抗心律不齐药物，阻断Na、K、Ca，有阻断作用 用法：vf、无脉搏性vt，初剂量300mg静注；vt时初剂量150mg，静脉推注后均改为1mgmin静脉维持 6h在减为0.5mgmin静脉维持18h，最高剂量不超过2g 副作用：动脉血压下降（约16%的人）ADRS故对于呼吸道疾患避免使用；
20、Q-T延长,多巴胺 小剂量：1-5ugkgmin，扩血管、主要对肾、肠系膜血管扩张，有利尿作用 中剂量：5-10ugkgmin，刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加 大剂量：10-20ugkgmin，刺激作用，收缩血管，升压作用,利多卡因（ 抗心律失常药物） 剂量：负荷量：1-1.5mgkg，iv，必要时5-10min后重复0.5-0.75mgkg，iv，最大剂量3mgkg 维持量：微量泵1-3min维持 复苏药物 首选：胺碘酮、利多卡因 其次：普鲁卡因酰胺 尖端扭转型室速：硫酸镁1-2g iv,碳酸氢钠 CPR10min血气提示为代酸 高血钾 注意：延时、间歇、慎用心脏骤停使用碳酸
21、氢钠与许多不良反应有关，可以降低躯体血管阻力而雷击CPR，也可以造成细胞外碱中毒，致使氧合血红蛋白饱和度曲线移动而抑制氧的释放，造成高钠血症和渗透压升高,腺苷,为内源性嘌呤核苷，可短暂抑制窦房结和房室结传导，扩张血管。建议使用腺苷，因为它在稳定性、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。 必须注意：腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。副作用：常见但很短暂，如面色潮红，呼吸困难和胸部不适。哮喘患者不应适应。,钙剂,用于无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症。不建议心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地给予
22、钙剂并没有好处，反而可能有害。,阿托品,不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。,2010年指南,复苏时补液问题,含糖液体可损害脑细胞缺氧乳酸加重组织酸中毒，应激状态下可 有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引起一过性高血糖并增加肝、肝负担。 复苏时应选用林格氏液或生理盐水，出血先补盐后补 胶体，林格或平衡液+代血浆，尽快补血。 血容量正常者补液无益肺水肿,给药方式问题？,血管通道问题？,给药途径,静脉给药优选 气管给药其次 心内给药不主张 骨髓内给药6岁或静脉通道 不易建立的患者,静脉给药,正确方法： 给药后用生理盐水冲洗
23、或加快输液速度，肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体。,气管内给药,剂量： 是静脉给药的2-2.5倍 常用药物： 肾上腺素 阿托品 利多卡因 方法：将所需的药物稀释到10ml，通过气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环。,早期脑复苏的主要措施,维持血压 亚低温 保持正常通气 脱水疗法,亚低温,尽早实施降温，体温33-35目的：保护脑细胞 防止、减少中枢神经系 统的损害 促使意识恢复方法： 头部置冰帽 冰敷体表大血管 冰毯 人工冬眠（在最初24小时30-32 ）,高渗性脱水剂,常用药物： 甘露醇 甘油果糖 血清白蛋白 血浆,第三阶段延续生命支持,心脏功能监护 呼吸功能监护 酸碱及水电平衡 肾功能不全的防治 脑复苏,医务人员都以团体形式工作,进一步强调以团体形式给予心肺复苏，有不同的施救者同时完成多个操作我们急诊科要求: 保证一名施救者立即开始胸外按压，其他施救者开放气道并进行通气。 沟通告病危 完善病历等,THE END,
