1、1,心脏血管检查,广州中医药大学第二临床医学院 内科教研室 李晓庆,2,教学目的,掌握心脏触诊、叩诊、听诊的方法、特点及临床意义，以及心脏常见疾病的特征 熟悉心前区隆起与饱满、心音增强、减弱或分裂的临床意义，以及血管检查的方法和异常的临床意义 了解心包摩擦音的检查方法和临床意义，以及额外心音的发生机制、听诊特点及临床意义,3,心脏的位置,4,心脏的位置,5,心脏物理检查的基本条件,安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器,6,心脏体格检查的内容,视 诊触 诊叩 诊听 诊,7,一、心脏视诊,检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同
2、高，切线位观察 视诊内容：心前区隆起心尖搏动心前区其他搏动,8,（一）心前区隆起,部位：胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间先天性心脏病 法洛四联症，肺动脉狭窄 慢性风湿性心脏病右室大 儿童期心包炎大量心包积液,9,（二）心尖搏动,概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动 正常心尖搏动: 第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm 部分正常人看不到,10,生理因素：横膈位置 体位： 卧位 左侧卧位（无变化） 右侧卧位 呼吸：深吸气；深呼气 体型： 矮胖、小儿、妊娠 瘦长体型,心尖搏动移位,11,12,病理因素 心脏增大：左室增大；右室增大；右位心 胸部疾
3、病纵膈或气管移位 一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧 胸廓或脊柱畸形 腹部疾病影响膈肌位置,心尖搏动移位,13,右位心,14,（二）心尖搏动变化,心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大（抬举性心尖搏动）心尖搏动减弱 扩心病、AMI 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸 负性心尖搏动 粘连性心包炎 重度右室肥大,15,（三）心前区异常搏动,心底部搏动 胸骨左缘第2肋间 肺动脉高压、肺动脉扩张 胸骨右缘第2肋间 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张胸骨左缘第3、4肋间 右心室肥大,16,胸骨上凹陷搏动 主动脉弓动脉瘤剑突下搏动 肺气肿、右心室
4、肥大 腹主动脉瘤,（三）心前区异常搏动,17,心脏触诊,内容 心尖与心前区搏动 震颤（thrill） 心包摩擦感,18,心 脏 触 诊,触诊的手法 右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）震颤 示指、中指的指腹心尖搏动,19,心尖与心前区搏动,触诊应与视诊相互应证 确定心尖搏动的位置更为准确 心室收缩的开始，有助于确定第一心音 心尖或心前区抬举性搏动的确定为左室肥厚的体征,20,剑突下搏动：右心室收缩期搏动/腹主动脉搏动 鉴别方法：深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱为腹主动脉搏动手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉波动冲击手指掌面,21,震 颤,1.触诊时手掌感到的一种细
5、小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘2.机制：与杂音相同，是器质性心血管病的特征性体征之一3.震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比4.震颤与杂音的关系：有震颤有杂音，有杂音不一定有震颤,22,临床意义,23,心包摩擦感,部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主 触诊：粗糙磨擦感 双相，收缩期明显 坐位前倾 呼气末为甚 触及心包摩擦感常能听到心包摩擦音,24,心 脏 叩 诊,叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区,25,叩诊方法,间接叩诊 从外向内 自下而上 轻叩法 卧位：板指与肋间平行 坐位：板指与心缘平行,26,27,叩诊顺序,由左而右、由下而上、
6、由外而内 叩诊音由清音变为浊音 左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间 右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间,28,29,正常心脏相对浊音界,30,心浊音界各部分组成,上腔静脉,右心房,肺动脉段,主动脉结,左心室,左心耳,31,心脏各部在胸壁的投影,32,心浊音界改变,左心室增大表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病,33,心浊音界改变,右心室增大表现：心界向两侧增大，心界向左（而不是左下）扩大，心尖左上翘见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病,左、右心室增大表现：心界向两侧增大，称普大心见于：扩张型心肌病、克山病,34,心浊音
7、界改变,左心房及肺动脉段增大表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大，心腰丰满或膨出，梨形心见于： 二尖瓣狭窄，二尖瓣型心,35,心浊音界改变,心包积液 心界向两侧扩大，随体位改变 坐位时呈烧瓶形 卧位时心底部浊音界增宽,升主动脉瘤或主动脉扩张表现：心界在第1、2肋间增宽，常伴收缩期搏动,36,心浊音界改变,心外因素横膈位置的改变： 肥胖、体位、妊娠、腹水等 纵隔位置的改变： 一侧胸膜粘连、肺不张心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸心界移向健侧 其他： 肺气肿、肺实变等,37,心脏听诊,听诊内容心率心律：窦性心律不齐，期前收缩，心房纤颤心音正常心音及改变额外心音心脏杂音心包摩擦音,38,心 脏 听 诊,
8、听诊体位平卧位左侧卧位坐位前倾,39,心脏瓣膜听诊区,40,心 率,正常心率S1为准；成人60100bpm 异常心率,41,心 律,窦性心律不齐呼吸性，多见，“呼快吸慢屏整齐”非呼吸性，少见 期前收缩听诊：规则的心律中突然提前出现一个搏动，继之有一个较长的代偿间歇，S1增强，S2减弱分类：室性、房性、交界性常见原因：生理；心脏病；电解质；药物二联律；三联律,42,心 律,心房颤动听诊特点：心律绝对不规则第一心音强弱不等且无规律脉搏短绌（心率脉率）临床意义：二窄、冠心病、甲亢、高血压病特发性房颤,43,正常心音,44,S1与S2的比较,45,心音的强弱改变S1,影响因素：心肌收缩力，心室充盈度，
9、瓣膜 S1增强二尖瓣狭窄拍击性第一心音完全性房室传导阻滞大炮音发热、甲亢、心室肥大、心动过速 S1减弱左室舒张期过度充盈二漏，主漏，PR间期延长心室残余血量增多主动脉瓣狭窄心肌收缩力减弱心肌炎，心肌病，心梗，心衰 S1强弱不等房颤，II度房室传导阻滞完全性房室传导阻滞早搏,46,心音的强弱改变S2,影响因素：主/肺动脉压力，瓣膜 S2增强 原理：体循环阻力增加或血流量增加 A2增强：高血压、动脉粥样硬化 P2增强：肺动脉压升高 S2减弱 原理：体循环阻力减少或血流量减少 A2减弱：主动脉瓣狭窄/关闭不全 P2减弱：肺动脉瓣狭窄/关闭不全,47,心音的强弱改变S1与S2,影响因素：心外因素多 同
10、时增强 “动” 代谢增强：发热，甲亢 贫血 同时减弱 传导距离增加：胖，液，气，甲减 心脏病变,48,心音的性质改变,钟摆律 S1减弱，舒张期缩短，似钟摆的“滴答”声胎心律 钟摆律大于120次/分，酷似胎儿心音见于大面积心梗、重症心肌炎，病情严重,49,心音分裂S1,S1分裂 机制：左右心室活动明显不同步 听诊部位：二、三尖瓣听诊区，尤胸骨左下缘 临床意义：1.电活动延迟：完全性右束支传导阻滞2.机械活动延迟：右心衰、三尖瓣下移畸形三尖瓣延迟二尖瓣狭窄、左房粘液瘤二尖瓣延迟,50,心音分裂S2,机制：主、肺动脉瓣关闭明显不同步 临床意义： 生理分裂正常人深吸气末出现肺动脉瓣关闭延迟 通常分裂肺
11、动脉瓣关闭延迟完右、肺窄、二窄主动脉瓣关闭提前二漏，室缺 固定分裂与呼吸无关 肺动脉瓣关闭延迟 房缺 反常分裂（逆分裂）主窄，左束支传导阻滞，重度高血压,51,心音分裂图示,52,额外心音,正常心音之外的附加心音，占时短收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音舒张期额外心音奔马律开瓣音心包扣击音肿瘤扑落音医源性额外心音,53,额外心音收缩期,收缩期早期喷射音特点：收缩早期紧随S1之后，音调高而锐，呈爆裂样机制：主、肺动脉扩大，或阻力增大临床意义： 部位 传导 与呼吸关系肺动脉瓣：肺高压，肺动脉扩张，肺动脉瓣口狭窄主动脉瓣：主动脉扩张，高血压，主窄 收缩期中、晚期喀喇音：良性特点：高频、短
12、促、清脆，如落锁的“KA-TA”，多变“腱索拍击音”听诊部位：心尖部，胸骨下段附近，心前区 二尖瓣脱垂综合征：收缩中、晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音,54,额外心音舒张期,奔马律特点：S2后出现的响亮额外音，心率快时与S1、S2组成类似马奔跑的蹄声 舒张早期奔马律：S3奔马律，室性奔马律听诊部位：心尖区及其内上方，呼气末最响临床意义：左心室功能低下，心肌功能严重障碍与生理性S3鉴别：主病；HR；心音 舒张晚期奔马律：收缩前奔马律，房性奔马律加强的S4听诊部位：左侧卧位心尖部临床意义：阻力负荷过重；严重心肌损害 重叠型奔马律 舒张期四音律：火车头奔马律,55,额外心音舒张期,二尖瓣开放拍击音：开瓣
13、音 特点：S2后，音调高、响度强、时限短，拍击性 听诊部位：心尖部，胸骨左缘3、4肋间隙，呼响 临床意义：二尖瓣狭窄二尖瓣尚具有一定弹性心包叩击音舒张早期附加音 特点：S2后0.1s，中等频率，响度变化大 听诊部位：心尖区和胸骨下段左缘 临床意义：缩窄性心包炎肿瘤扑落音 特点：S2后，性质类似开瓣音，出现时间较晚，音调较低 临床意义：心房粘液瘤,56,额外心音人工瓣置换术后异常音,见于金属瓣置换术后人工二尖瓣关瓣或开瓣喀喇音 关瓣喀喇音：心尖部，相当于S1处 开瓣喀喇音：胸骨左下缘，与二尖瓣开放拍击音同 人工主动脉瓣关瓣或开瓣喀喇音 关瓣喀喇音：心底部，相当于S2处 开瓣喀喇音：S1之后，心尖
14、部、心底部,57,心脏杂音概念,心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音 可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音 血液在心脏或血管内产生湍流，致室壁、瓣膜或血管壁振动产生,58,心脏杂音机制,血液流速增快 血流速度加快产生湍流 血流越快，杂音也越响亮剧烈运动严重贫血发热甲亢,59,心脏杂音机制,瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 血流通过狭窄处产生湍流二窄，主窄肺窄，主动脉缩窄肾动脉狭窄 瓣口相对狭窄,60,心脏杂音机制,瓣膜关闭不全 器质性关闭不全（瓣膜、乳头肌等） 心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩心病,61,心脏杂音机制,心腔或大血管间有异常的通道 VSD（室间隔缺损） PDA（动脉
15、导管未闭） ASD（房间隔缺损） 动静脉瘘,62,心脏杂音机制,心腔内有漂浮物 赘生物 腱索断裂 血管腔扩大 动脉瘤 动脉夹层,63,心脏杂音听诊要点,杂音最响的部位 杂音发生的时间 杂音的性质 杂音的强度与形态 杂音传导方向 杂音与呼吸、运动及体位的关系,64,心脏杂音听诊要点,最响的部位：往往就是杂音发生的部位 心尖区二尖瓣病变 主动脉瓣区主动脉瓣病变 肺动脉瓣区肺动脉瓣病变 胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音VSD,65,心脏杂音听诊要点,出现的时期首先识别S1与S2，以分辨收缩期与舒张期 收缩期杂音：S1与S2之间，多是功能性杂音 舒张期杂音：S2与下一个S1之间，病理性 连续性杂音：
16、双期，不为S2打断，病理性 双期杂音：双期，不连续进一步分期：早期、中期、晚期，全期MS：舒张中晚期 MR：全收缩期,66,心脏杂音听诊要点,杂音的性质 主要决定于心脏杂音的音色和音调 音调（柔和粗糙） 功能性杂音往往柔和 器质性杂音往往粗糙 音色 吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样 喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等,67,68,心脏杂音听诊要点,杂音的强度 Levine 6级分级法 如强度为 2 级，则记为 2/6 级杂音 2/6 级以下多为功能性杂音 3/6 级及以上的杂音多为器质性,69,70,心脏杂音听诊要点,杂音的形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律 类型：递增型：MS递减型：AR递增
17、递减型：菱形 AS连续型：高峰在S2处，下一个S1前消失一贯型：MR,71,心脏杂音听诊要点,杂音的传导方向沿血流方向传导 传导明显：二尖瓣关闭不全：左腋下/肩胛下角主动脉瓣狭窄：胸骨上窝或颈部 传导局限：二尖瓣狭窄：心尖部室缺：胸骨左缘3、4肋间判断是一个杂音还是两个杂音,72,心脏杂音听诊要点,与体位的关系 左侧卧位：二尖瓣狭窄 前倾坐位：主动脉关闭不全 迅速起立：MR、AR、TR减轻肥厚型心肌病杂音增强,73,心脏杂音听诊要点,与呼吸的关系 深吸气：三尖瓣、肺动脉瓣杂音增强 深呼气：二尖瓣、主动脉瓣杂音增强 Valsava动作：肥厚型心肌病杂音增强与运动的关系 使瓣膜狭窄的杂音增强,74
18、,心脏杂音收缩期杂音,二尖瓣区 器质性或相对性二尖瓣关闭不全 器质性：特点：粗糙、吹风样、高调，全收缩期，3/6级以上，腋下临床意义：风湿性、退行性、二尖瓣脱垂 相对性：左室扩大临床意义：高心病、冠心病、扩心病 功能性特点：柔和，吹风样，2/6级以下，局限临床意义：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢,75,心脏杂音收缩期杂音,主动脉瓣区 器质性或相对性主动脉瓣狭窄 器质性：喷射性，响亮而粗糙，递增递减型震颤，颈部传导，A2减弱，收缩早期喷射音 相对性：特点：A2增强、杂音柔和/粗糙高血压、动脉粥样硬化主动脉扩张,76,心脏杂音收缩期杂音,肺动脉瓣区 肺动脉瓣狭窄 生理性：尤多见于儿童及青少年特点：柔
19、和、吹风样、短促、2/6级以下 相对性：肺血增多或肺动脉高压，引起肺动脉扩张产生肺动脉瓣相对性狭窄特点：时限短，柔和，P2亢进、临床意义：房缺、二尖瓣狭窄 器质性：肺动脉瓣狭窄（先天性）特点:P2减弱、喷射性，响亮、粗糙、常有震颤,77,心脏杂音收缩期杂音,三尖瓣区 三尖瓣关闭不全 相对性：右室扩大引起柔和、吹风样、全收缩期、3/6级以下 器质性：极少见胸骨左缘3、4肋间室间隔缺损（VSD）肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）,78,器质性与功能性SM的鉴别,79,心脏杂音舒张期杂音,二尖瓣区 二尖瓣狭窄 器质性：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，递增型，音调低，局限，左卧呼末明显伴有S1亢进、震颤、二尖
20、瓣开瓣音、P2亢进与分裂 相对性：二尖瓣开放不良重度主动脉瓣关闭不全，AustinFlint杂音,80,心脏杂音舒张期杂音,主动脉瓣区 主动脉瓣关闭不全 器质性舒张早期、叹气样、递减型，向胸骨下端左缘及心尖传导坐位前倾，主动脉瓣第二听诊区，A2减弱 相对性柔和，时限短，A2亢进 见于高血压、主动脉或左室扩张,81,心脏杂音舒张期杂音,肺动脉瓣区 相对性：肺动脉扩张，肺动脉瓣关闭不全叹气样、柔和、递减性，传导胸左4紧接S2-P2出现，P2亢进格斯杂音见于二窄、肺心病，伴肺动脉高压 器质性：极少 三尖瓣区 三尖瓣狭窄 极少见 胸骨左缘、肋间隆隆样,82,心脏杂音连续性杂音,连续性杂音 特点：胸左肋
21、，机器样，递增递减型，伴震颤，左锁骨下、左颈部传导 临床意义：动脉导管未闭，动静脉瘘 与双期杂音鉴别 双期杂音：收缩期与舒张期之间有间歇，杂音性质不相同 连续杂音：收缩期与舒张期之间无间歇，杂音性质一致,83,心包摩擦音,机制：心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，心脏舒缩过程中互相摩擦 听诊特点：粗糙、高调，搔抓样、近耳感，胸骨左缘3、4肋间隙坐位前倾，与呼吸无关 临床意义：心包炎；AMI、SLE、尿毒症等,84,血管检查,视诊 手背浅静脉充盈 肝静脉回流征方法及机制右心功能不全早期征象 毛细血管搏动征方法主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血等,85,血管检查,触诊 动脉触诊,86,血管检查,触诊
22、脉搏 水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、发热、甲亢、重度贫血 交替脉：节律正常，强弱交替见于高血压、心梗、主动脉瓣关闭不全,87,血管检查,触诊脉搏 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失是心包填塞的重要体征之一 重搏脉：正常脉波的降支后的重搏波，血管紧张度降低 无脉：,88,血管检查,听诊 正常动脉音 枪击音和杜氏双重杂音肱动脉和股动脉，“嗒、嗒”枪击音加压双期杂音杜氏双重杂音AR、甲亢、高热、贫血 其他血管杂音甲亢、主动脉瘤、动静脉瘘、主动脉狭窄,89,血管检查,周围血管征 脉压差增大 点头征 颈动脉搏动明显 毛细血管搏动征 水冲脉 枪击音和杜氏双重杂音主动脉关闭不全、发热、甲亢
23、、贫血等,90,常见循环系统病变体征,二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 心包积液 心力衰竭,91,常见循环系统病变体征,92,二尖瓣狭窄,舒张期，左房血液进入左室发生障碍 左房扩大 肺淤血 肺动脉高压、扩张 右室扩大 右心功能不全,93,二尖瓣狭窄,视诊 二尖瓣面容，中心性发绀，心尖搏动向左移， 触诊 心尖搏动左移，心尖部舒张期震颤 肝肿大，肝静脉回流征阳性 叩诊 二尖瓣型心（梨型心）,94,二尖瓣狭窄,听诊 心尖部S1亢进，肺动脉瓣区P2亢进，可出现分裂 二尖瓣开瓣音 心尖部局限隆隆样舒张中晚期杂音 格斯杂音（肺动脉瓣舒张期杂音） 三尖瓣收缩期杂音 双肺底啰音,95
24、,二尖瓣关闭不全,收缩期，部分血液经二尖瓣口返流至左房 左室扩大 左房扩大,96,二尖瓣关闭不全,视诊 心尖搏动向左下移位 触诊 心尖搏动左下移位，抬举样搏动 重者可触及收缩期震颤 叩诊 心浊音界左下扩大,97,二尖瓣关闭不全,听诊 心尖部S1减弱 心尖部3/6级以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，向腋下及肩胛部传导 心尖部常有S3,98,主动脉瓣狭窄,收缩期，左室血液进入主动脉受阻 左室扩大、肥厚 心输出量减少 收缩压降低 脉压变小,99,主动脉瓣狭窄,视诊 心尖搏动可向左下移位 触诊 心尖搏动左下移位，抬举样搏动 主动脉区可触及收缩期震颤 叩诊 心浊音界正常或左下扩大,100,主动脉瓣狭窄,听
25、诊 心尖部S1减弱，A2减弱，可有S2逆分裂 主动脉瓣区有高调、粗糙的递增递减型收缩期喷射样杂音，向颈部传导 心尖部可有S4,101,主动脉瓣关闭不全,舒张期，血流通过关闭不全的主动脉瓣返回左室 左室扩大及肥厚 收缩压升高 舒张压降低 脉压增大,102,主动脉瓣关闭不全,视诊 面色较苍白，点头运动，颈动脉搏动明显，毛细血管搏动征，心尖搏动左下移位 触诊 心尖搏动左下移位，抬举样搏动 水冲脉及毛细血管搏动征 叩诊 心浊音界左下扩大，靴型心,103,主动脉瓣关闭不全,听诊 心尖部S1减弱 主动脉瓣区有叹气样递减型舒张期杂音 伴相对二尖瓣关闭不全，收缩期吹风样杂音 伴相对二尖瓣狭窄，奥弗杂音 股动脉
26、枪击音和杜氏双重杂音,104,心包积液,视诊 前倾坐位，呼吸困难，颈静脉怒张 心尖搏动减弱或消失 触诊 心尖搏动减弱或消失 脉搏快而小，有奇脉，肝静脉回流征阳性 心包摩擦感,105,心包积液,叩诊 心浊音界向两侧扩大，随体位改变 听诊 心音遥远，心率快 心包摩擦音 心包叩击音,106,心力衰竭,左心衰竭 肺循环淤血 视诊 呼吸气促，发绀，高枕卧位，端坐位 心尖搏动左下移位 触诊 心尖搏动左下移位，严重者可有交替脉 叩诊 心浊音界左下扩大,107,心力衰竭,听诊 心率增快 心尖部S1减弱，P2亢进并分裂 舒张期奔马律 双肺底对称性湿啰音，少量哮鸣音 原有心脏病体征,108,心力衰竭,右心衰竭 体循环淤血 视诊 周围性发绀，颈静脉怒张，下垂性凹陷性水肿 巩膜及皮肤黄染（淤血性肝硬化） 触诊 肝肿大并压痛，肝静脉回流征阳性，凹陷性水肿或全身浮肿,109,心力衰竭,叩诊 心浊音界左下扩大 胸水及腹水体征 听诊 心率增快 胸骨左缘3、4、5肋间舒张期奔马律 相对三尖瓣关闭不全的收缩期杂音 原有心脏病体征,110,心力衰竭,全心衰竭 同时具有肺循环淤血和体循环淤血 多由左心衰发展为右心衰，亦可见于心肌炎、心肌病等左右心同时受累的疾病 临床表现为左心衰和右心衰的综合，常以一侧心衰为主,111,THANK YOU,VIVIAN JIANG,
