1、ICU多重耐药菌感染 预防与控制,路艳霞组 2013.4,什么是多重耐药菌？,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。,耐药机理：
2、外排膜泵基因突变 是外膜渗透性的改变 产生超广谱酶,我国细菌耐药形势异常严峻,多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%； 医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍； 每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过
3、宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,ICU医院感染的常见影响因素,1.ICU患者免疫力低下，抗感染能力差 2. ICU病房内病原菌对环境的污染 3.各种侵入性操作 4.抗菌药物的广泛应用 5.手卫生对医院感染病原体的影响 6.无菌技术操作不规范 7.未严格实施隔离措施 8. ICU设施和布局不合理,在ICU常见的几种超级细菌,MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRSA:耐万古霉素金黄色葡萄球菌 VRE:万古霉素耐药肠球菌 Ab:鲍曼不动杆菌 P.Aeruginosa:铜绿假单胞菌 Stenotrophomonas maltophilia ：嗜麦芽窄食单胞菌,碳青霉烯酶,是指所有能
4、明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的-内酰胺酶： NDM-1 （产型新德里金属-内酰胺酶）， KPC （产碳青霉烯酶）产NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌； 特点：属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”；主要导致医院感染；源于南亚地区，已在全球播散。,肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPC,KPC （Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase） 2001年在美国北卡罗来纳州首次报道 属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶-内酰胺酶 水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有-内酰胺类抗
5、生素中国产KPC酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌,产KPC酶的肠杆菌科细菌特征,阿米卡星 R 氨苄西林 R 氨苄西林-舒巴坦 R 氨曲南 R 头孢唑林 R 头孢匹肟 R 头孢西丁 R 头孢他啶 R 头孢曲松 R 氯霉素 R,环丙沙星 R 厄他培南 R或I 庆大霉素 R 亚胺培南 R或I 左氧氟沙星 R 美罗培南 R或I 哌拉西林-他唑巴坦 R 四环素 R 妥布霉素 R 复方磺胺 R,MIC (g/ml),MIC (g/ml),39,产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点,所有的 b-内酰胺类耐药 青霉素类 广谱头孢菌素 单
6、环B内酰胺类 碳青霉烯类 质粒介导的耐药基因 有的菌株同时 ESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨基糖苷类耐药,35,产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点,黏菌素 /多粘菌素 敏感MIC 2 g/ml S 替加环素 可能敏感（ MIC 2 g/ml S; 4 g/ml I; 8 g/ml R）KPC-2基因主要通过质粒传播 同一携带KPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致KPC快速流行的重要原因,52,MRSA：最常用，也是疗效最肯定的抗生素万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠 VRSA: VCM（万古霉素）
7、和氨基糖苷联合用药，其次是使用壁霉素（替考拉宁等）替代VRE：万古霉素耐药肠球菌 治疗 利奈唑胺 Ab:鲍曼不动杆菌 治疗联合用药： -内酰胺类+氟喹诺酮类 -内酰胺类+氨基糖苷类,呼吸道定植,肺部感染,血源性感染,尿路感染,伤口的定植和感染,皮肤的定植,感染部位,2018/9/19,Dr.HU Bijie,16,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停
8、用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,对感染控制措施的描述，太简单！,预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011.1.17）,一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的检测能力,最新MDRO Bundle,
9、Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗
10、必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理,超级细菌出现/MDRO泛滥， 我们需要改变什么呢？,接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 。 更明智地合理使用抗菌,2018/9/19,Dr.HU Bijie,22,手卫生,严格执行医务人员手卫生规范（WS/T3132009）：,洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。,酒精擦手的优点
11、,比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾,感染控制，不仅仅是手卫生!,2018/9/19,Dr.HU Bijie,25,接触隔离,接触隔离的要求,隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 个人防护用品：手套、隔离衣、口罩 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用
12、于其他病人 医院环境消毒：手接触的物表,何时开始隔离？何时解除隔离？,发现多重耐药菌感染和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。 患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续2次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。 隔离标志：黄色为空气传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；蓝色为接触传播的隔离。,多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）,2018/9/19,Dr.HU Bijie,29,减少设备共用,ICU减少共用物品,听诊器 血压计 体温表 微量输液泵 ,2018/9/19,Dr.HU Bijie,31,环境清洁,2018/9/
13、19,Dr.HU Bijie,32,环境微生物菌落总数卫生标准,类别 范围 空气 物体表面 医务人员手 层流室 5 5 普通手术室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 传染科及病房 15 15,环境微生物监测要求必须改变！,手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！,ICU中，容易被污染的物表,温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 生命监测仪面板/旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘、鼠标 电话,呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器,ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重,2018/9/19,Dr.HU Bijie,36,主动监测培
14、养,进行主动筛查的人群,全部新入住ICU的病人？ 使用机械通气的病人？ 具有高危因素的ICU病人？ 转院来的病人？ 全体住院病人？,2018/9/19,38,ICU病人MDRO主动监测培养,鼻拭子 MRSA 肛拭子 ESBLs 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌,2018/9/19,Dr.HU Bijie,39,医院感染的组合预防,ICU需要重点防范的医院感染,呼吸机相关肺炎VAP 插管相关的血流感染CR-BSI 插管相关的尿路感染CR-UTI 多重耐药菌感染MDRO 医院感染暴发outbreak,卫生部医院感染相关文件,导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发2010187号外科手术部位
15、感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发2010187号导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发2010187号,2018/9/19,Dr.HU Bijie,42,洗必泰洗浴,洗必泰全身擦浴,显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等） 减少交叉感染 降低CRBSI的发生率 减少抗生素的使用,2018/9/19,Dr.HU Bijie,44,抗菌药物管理,加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生,严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案； 根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前
16、微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80。严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。,加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、静动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物； I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,大量抗菌药物的使用导致耐药菌株
17、不断产生,抗菌药物与耐药菌株的关系,国际方面 2005年4月的新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine ）提出了优化抗菌治疗概念,抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略(short-course therapy) 联合治疗（combination therapy） 优化药动学/药效学原则（Optimizing PK/PD principles） 消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies）
18、 抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies) 指南（Guidelines） 限制处方（formulary restriction） 抗生素轮换(Antibiotic Cycling) 抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）,优化抗感染治疗策略Optimizing antimicrobial therapy,一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗（抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌！）,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,随后(48-72小时 )根据微生物
19、学检查等结果调整使用更有针对性的抗生素 (改药、减剂量等）,降阶梯治疗策略,降阶梯治疗策略的临床益处,阻断疾病进展,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy o
20、f the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,感染,激活炎症/凝血系统,适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4
21、. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,严重全身性感染,死亡,降阶梯治疗策略的临床益处,降低死亡率,感染,激活炎症/凝血系统,适当的抗生素治疗使 病死率下降10%-15%； 病死率仍达28%-50%,哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？,降阶梯策略适用的对象,严重感染的危重病患者,医院获得性肺炎(HAP) 严重社区获得性肺炎 呼吸机
22、相关性肺炎(VAP) 严重全身性感染 菌血症 脑膜炎,降阶梯治疗的步骤,第一阶段应用最广谱的抗生素治疗以改善预后,第二阶段注重降阶梯以减少耐药性，并优化成本效益比,降阶梯治疗的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯，以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的成本效益比。,降阶梯治疗是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素。这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率。
23、当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。,短时间内（即24至72小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素。同时，也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加。,短程治疗策略：减少耐药,795例659个月龄的门诊儿童随机试验 阿莫西林：90mg/kgd5d（N398）40mg/kgd10d（N=397） 第28d鼻咽部PNSP短程组 24%（基线27）标准组 32（基线26）OR 0.7795%CI
24、 0.60-0.97P 0.03 结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的措施，对减少耐药菌传播有意义,JAMA2001;286:49-56,成功短程治疗所需要的条件,Antibiotic Optimasation P494,2005,耐药菌株抗生素选择,MRSA感染抗生素选择MRSA对万古霉素及替考拉宁均敏感 达托霉素 菌血症皮肤软组织感染 骨骼肌坏死，不能用于呼吸道感染。肾功能严重损伤时要调整剂量 夫西地酸 骨感染的辅助治疗 定植菌的去除； 利奈唑胺 肺炎；严重软组织感染；菌血症； 莫匹罗星 根除性治疗 奎奴普丁 备选药物；,治疗万古霉素耐药性肠球菌的有效药物,可选用利奈唑胺。 达福普汀
25、/奎奴普丁临床研究表明其对VanA、VanB型万古霉素耐药性肠球菌感染有很好的疗效。,治疗铜绿假单胞菌的有效药物,对铜绿假单胞菌抗菌活性较强的抗菌药有头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南/西司他丁、阿米卡星等。,治疗耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)的有效药物,治疗上可选用第三代头孢菌素类、大剂量阿莫西林+酶抑制剂。迄今尚未发现对万古霉素耐药的菌株，故治疗上可选用万古霉素。另外新喹诺酮类药物（如加替沙星、莫西沙星等）由于其对包括PRP在内的革兰阳性菌的抗菌活性而被选作PRP感染的侯选药物。,碳青霉烯类药物在中重度感染治疗中的优势,1、超广谱 内酰胺类抗生素，对G+菌、G- 菌、
26、厌氧菌均有强大的抗菌活性，具有快速杀菌作用； 2、对细菌产生的 内酰胺酶（包括ESBLs、AmpC酶）均非常稳定；研究表明,在治疗高度怀疑为ESBL+G-细菌感染时,用碳青霉烯类作为初始治疗最有保证,对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药,对待变异较快的铜绿假单胞菌的治疗应参照抗结核治疗方案， 即联合用药，联合用药可以降低耐药率。 碳青霉烯类抗生素:亚胺培南、美罗培南，比阿培南,治疗产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的有效药物,酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦对ESBLs均有抑制作用。 治疗上可用碳青霉烯类抗生素(如亚胺培南/西司他丁)；-内酰胺类抗生素+酶抑制剂(如头孢哌
27、酮/舒巴坦)；头霉素类抗生素(如头孢西丁)。,医院感染质控管理的工作重点,抗菌药物管理 进一步规范围术期抗菌药物使用 提高微生物标本培养的送检率 多重耐药菌控制 推广ICU多重耐药菌的主动培养 加强ICU环境消毒 执行卫生部技术指南,抵御耐药性 今天不采取行动，明天就无药可用！,71,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用， 手术留下异物 空气栓塞 配血不合 插管相关尿路感染 褥疮 血管插管相关感染 手术部位
28、感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响计划将停止支付的项目：全膝关节置换术后，军团菌病，呼吸机相关肺炎，金葡菌败血症，艰难梭菌病。,必须加强ICU病房抗感染管理制度和多重病原菌的监测；加强医护人员洗手依从性， 严格执行消毒隔离制度，切实遵守无菌技术规程；加强 环境卫生管理，物表、设备每天消毒；加强对抗菌药物的 耐药性监测，正确选用抗菌素；加强对医护人员的教 育培训；加强易引起医院感染的各个环节和各种影响因 素的控制；加强医院感染管理部门、临床微生物实验室 人员、临床医护人员等部门沟通与合作。只有这样才能 有效控制ICU内病原菌原感染，有效预防和控制医院 感染的发生。,Thanks!,积累感染知识，减少感染困扰！,
