1、房室结双径路特殊表现三例临床心电学杂志 2003 年 8 月第 12 卷第 3 期房室结双径路特殊表现三例徐春芳吴杰王晨杨晓云王铁锚【关键词】房室结双径路中图分类号R540.41文献标识码B文章编号10050272(2003)0318102本文介绍 3 例房室结双径路(DAVNP)特殊现象,并经射频消融术证实.例 1:女性,56 岁,因阵发性心悸 5 年,行食.管心房调搏检查.以 S1S2 程序刺激出现跳跃现象 ,S2R2 跳跃延长 100ms并诱发出室上速.室上速时 V.导联 QRS 波出现终末 r 波(实为 P 一波),食管心电图(ESO)RP间期恒定且小于 70ms,同步记录的 R 间期
2、与 RP 间期基本相等.室上速时部分?181?病例报告?时间表现为 PR 间期恒定为 380ms,RR 间期为 400ms;部分时间呈长一短两种交替的 PR 间期,短 PR 前传的RR 间期为 320ms,长 PR 前传的 RR 间期与无长一短PR 交替时的 RR 间期大致相同,为 420ms(图 1).诊断为:房室结多径路,慢一快型房室结折返性心动过速 ,部分时间交替经两条慢径前传.V,:f:;:j 王 j_:;葛萎茁省;枣._=;善 r.:i“?-i:.膏:,rPl 羔:-,乏螽 i 暑基;怙箸;禹蒸.每;巍薹蓑蠹善三#誊丰叠粒末童 j:墨#=:j:I.I.j:_.J 一,j.-i0:=l
3、:虹:=:t:-j:三爱 l:曼 zLz:.t:j=:l 三|1: 户._ESO 蔓耋 j 三譬毒:蔓 I:j 羔墨三;.j,:一霞茜翊芝墓 l:釜:拉 PIi;生.4-1.荽三I._:譬 t:i:I:=l:善鞋鞋等暑强:fn:羲薹三:兰#l:瓣麓瓣薯鞭礴葛髯蠢:i 鼍曩_jj:r,W:,滞孽毒:卜?一叠豫“ji:三兰:0 鬻毫罩,-4?:1.:,一 .:=.t-.:.-一:;=鞠:.;*fj:ji7:-x:?=.r.图 1 左图示室上速时 RP 问期恒定且小于 70ms,V1 导联 QRS 波终末出现 r 波,PR 间期恒定.右图示室上速时 RP问期不变,PR 间期呈长一短交替.图 3 图示
4、室上速时 RP 一间期恒定 .RP 间期为 120ms,RPvl 间期为 170ms.呈偏心激动.PR 间期恒定.图示室上速时 RP 一间期不变 .但 PR 间期呈长一短交替出现.作者单位:430030 华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科?182?例 2:男性,44 岁,因阵发性心悸 l0 年,行食管心房调搏检查.以 slS2 程序刺激诱发出室上速 ,无跳跃现象.室上速时融间期恒定为 80ms,RP.间期恒定为 120ms,同步记录的较 P 二提前 40ms 出现 ,逆传呈偏心激动;室上速时 PR 问期始终呈长一短交替出现,食管心电图上测得 PR 间图 2 室JClinElectroca
5、rdiol,2003,Vol12.No3期分别为 260ms 和 320ms,其相应的 RR 问期分别为320ms 和 380ms.短 PR 问期时,QRS 波呈不完全性右束支阻滞图形(图 2).诊断为:房室结双径路,隐匿性左侧旁路,房室折返性心动过速并交替经房室结快,慢径前传,经快径前传时伴功能性右束支阻滞.不完全性右柬支阻滞.例 3:男性,45 岁,阵发性心悸 20 年.心电图示预激综合征,左前壁显性旁路.行食管心房调搏检查,以 S.S2 程序刺激诱发出室上速,无跳跃现象.室上速时同步记录的 R间期恒定为 120ms,R.间期恒定为 170ms,逆传呈偏心激动.室上速时部分时间表现为 PR
6、 间期恒定为 190ms,RR间期为 280ms;部分时间呈长.短两种交替的 PR 间期,食管心电图上测得 FR 间期分别为 190ms 和 260ms,其相应的 RR 间期分别为 280ms 和 350m(图 3).诊断为:预激综合征,左前壁显性旁路,房室结双径路,顺向型房室折返性心动过速,部分时间交替经房室结快,慢径前传.讨论房室结双径路的食管电生理诊断通常依据 slS2程序刺激出现跳跃现象(slS2 相差 10ms 时,S2 延长50ms)或 sls1 刺激出现跳跃式延长 (相同频率 s1S.刺激时出现两种 slR.间期相差 50ms 或 s1R.间期呈跳跃式文式周期).由房室结双径路参
7、与的室上速可表现为慢一快型,快一慢型及慢一慢型.若房室结双径路合并旁路,其室上速电生理表现则较复杂.本文报告的三例室上速共同特点是:心动过速时 RP 一间期恒定 ,表明经同一径路逆传,但前传 PR间期呈长一短交替出现,且相差50ms,心内电生理检查亦见长一短 AH 间期交替出现.本文 3 例报告提示: 房室结双径路或多径路表现可多种多样,大多数可通过常规食管电生理程序刺激作出诊断,但有时房室结双径路可隐匿而仅于室上速发作时显现出来.房室结双径路不能显现的原因主要有:房室结传导性能不稳定,DAVNP 为房室结功能性的波呈功能性纵向分离所致,时有时无;DAVNP 定义为跳跃式延长50ms,属人为规
8、定,有些快,慢径传导时间差异较小,无需中断 50ms 以上即可发生房室结折返;而有些患者存在房室结多径路,相邻径路间传导时间相差可以50ms,表现为 S2逐渐延长;房室结快,慢径不应期相近或慢径不应期较长而不能显现.本文报告的例 2 和例 3 经心内电生理检查证实为旁路参与的房室折返性心动过速经房室结快,慢径前传,但基础刺激诱发心动过速可以不依赖于快径的阻滞和慢径的前传,而仅于室上速时显现出双径路特征.其可能原因为:基础状况下快慢径不应期相近或慢径不应期较长而不能显现;室上速时因频率发生改变导致房室结快慢径的传导性及不应期均发生改变,当激动经快径 1:1 前传时,慢径仍为隐匿性传导;当激动经快径前传发生 2:1 阻滞时,激动方得以经慢径前传,从而表现为室上速时 PR 间期长短交替出现.参考文献1 刘泽生.RR 问期不等的阵发性室上性心功过速 30 例分析.临床心电学杂志.1999,8(4),2302 刘启功,张存泰,王琳,等.房室结折返性心动过速与房室结双径路的相关性研究.临床心电学杂志.2000,9(4),204-2053 周菁,丁燕生,任自文,等.房室结折返性心功过速患者房室结功能曲线的电生理分析.中国心脏起搏与心电生理杂志.2000,14(3),164166(收稿:20020916;修回:20030l 一 12)(本文编辑: 何浩)
