1、微创技术在疼痛科的应用,宁夏第三人民医院疼痛科 孙建民,疼痛的概念,国际疼痛研究学会提出的疼痛定义：疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。 2001年WHO将疼痛列为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五大生命体征。 从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic humam right ）“。 2007年卫生部第27号文件提出把疼痛科增加为一级诊疗科目。 疼痛科室医生的组成结构：麻醉科、骨科、神经内科、中医科、中西医结合科、理疗康复科等组成。,疼痛疾病的诊断思路,诊断是治疗的前提和基础，只有在做出正确的诊断后，才能采
2、取针对性的治疗，收到满意的治疗效果。诊断的重要性是不言而喻的。疼痛之所以让医患双方困惑，其中一个主要的原因是相当一部分疼痛患者得不到或不能及时得到明确的诊断。,疼痛科的诊疗范畴,一、头面部疼痛或疾病：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛 、非典型颜面部痛、 颞颌关节炎、 面神经麻痹、面肌痉挛 二、颈、肩、腰腿疼痛：各型颈椎病 、 肩周炎 、颈部软组织病 、腰椎间盘突出症 、急性腰扭伤 、 第三腰椎横突综合征 三、各种软组织急、慢性损伤性疼痛肌筋膜炎、 肌筋膜室综合症、 纤维织炎、 慢性盆腔炎性疼痛 四、肌腱、滑液囊疾病腱鞘囊肿、 滑囊炎、 网球肘、 弹响指,五、脊柱
3、及关节退形性疾病原发性骨质疏松症、 四肢骨性关节炎 六、风湿类及痛风性疾病：类风湿性关节炎、 强直性脊柱炎、 痛风性关节炎 七、神经卡压或损伤性疾病 腕管综合征、胸廓出口综合症、腰椎术后综合症 八、神经病理性疼痛带状疱疹及疱疹后神经痛、 幻肢痛、 糖尿病性神经炎残肢痛 九、周围血管、交感神经性疾病雷诺氏病、 血栓闭塞性脉管炎、 灼性神经痛或交感神经营养 不良 十、各种癌性疼痛,2018/9/17,疼痛科常用的微创技术,1、神经阻滞技术 2、射频热凝技术 3、臭氧在疼痛科的应用 4、椎间孔镜技术 5、银质针经皮骨骼肌松解术 6、鞘内靶控输注系统（吗啡泵） 7、脊髓电刺激术,2018/9/17,一
4、、神经阻滞技术：,概念：通过神经阻滞达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病为目的。阻断脑脊髓神经、脑脊髓神经节、交感神经节神经传导。 机制： 1、阻断疼痛的传导通路 2、阻断疼痛的恶性循环 3、改善血液循环 （交感神经阻滞） 4、抗炎症作用 （内因性抗生素）,目的：1. 暂时止痛。 2. 明确诊断。3. 为神经毁损提供依据，但对神经病理痛时需慎重。4. 有助于了解患者对麻木的耐受程度（使用长效局麻药）。 适应症： 适应范围很广，包括急性痛、慢性痛、麻痹、痉挛、癌痛及非疼痛性疾病等。疼痛科诊疗范畴内的疾病都可以用于神经阻滞进行治疗。 禁忌症： 1、阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染者。 2、
5、有出血倾向的患者。3、对使用药物过敏史者（需要做皮内或点眼过敏试验）。 并发症： 1、局麻药高敏反应、中毒； 2、神经源性休克； 3、 出血或血肿； 4、穿刺部位附近重要组织、器官、 5、神经的损伤； 6、阻滞部位感染； 7、全脊麻等。,以腰椎椎间孔神经根阻滞为例：,消炎镇痛液：2%利多卡因2ml+利美达松4mg+甲钴胺500ug+生理盐水6ml=10ml,二、射频热凝疗法,机理：射频热凝技术分为标准射频（continuous radiofrequency ，CRF）：射频仪在温差电偶电极间产生一束高频电流，该电流通过一定阻抗的神经组织时，在高频电流作用下的离子发生振动，并与周围质点相互摩擦，
6、在组织内产生热量。调节射频输出功率的大小，可使局部达到所需温度，在组织内形成一定范围的蛋白凝固灶，影响痛觉信号的传导，从而达到阻止疼痛发作的目的。脉冲射频（pulsed radiofrequency ，PRF）：电流脉冲式产生，在神经组织周围形成高电压，但温度低（电极尖端温度不超过42度），无高温神经破坏之虞。射频技术在疼痛领域的临床应用范围正迅速扩大，逐渐成为治疗慢性疼痛的有力工具。,射频镇痛治疗的适应证,已被临床证明有效应用的部位和治疗的疾病有：(1) 三叉神经各周围分支毁损或半月神经节毁损，或可行脉冲调节射频，治疗三叉神经痛、顽固性头面疼痛。(2) 颈、胸、腰椎小关节神经毁损,脊神经后支
7、毁损或脉冲调节射频,治疗顽固性枕、颈、肩、背、腰腿痛。(3) 腰、胸、颈（星状神经节）交感神经节毁损，治疗头、臂、手、胸腹壁、会阴或下肢搏动性血管疼痛、紫绀性缺血疼痛、烧灼样交感疼痛。(4) 颈椎，胸椎，腰椎，骶椎脊神经后根节毁损或脉冲射频调节治疗头、枕、颈、手、胸、下肢顽固性疼痛或癌性疼痛。(5) 颞神经、枕神经、肋间神经、尺神经、桡神经、指神经、股神经、闭孔神经、胫腓神经和坐骨神经等等外周神经射频毁损治疗各神经支配区的恶性疼痛；(6) 蝶腭神经节射频毁损治疗偏头痛和搏动性头痛。(7) 椎间盘射频热凝减压治疗盘源性腰痛、颈肩痛、颈性头痛、颈性头晕和交感紊乱症状，以及手臂痛和腰腿痛。(8) 肿
8、瘤射频热凝治疗肿瘤浸润性或压迫性疼痛。(9) 肌筋膜挛缩射频热凝松解治疗肌筋膜疼痛综合症或神经卡压性疼痛，包括枕、颈、臂、肩、背、胸、腹、腰、骶、腿和足部疼痛。,15,三叉神经射频热凝治疗,诊断标准： A：发作性疼痛，仅限于颜面部 B：疼痛至少与以下5项的1项一致：1疼痛由三叉神经的1支或1支以上引起2呈突发性、尖锐、针刺或烧灼样3疼痛剧烈4扳机点刺激可诱发疼痛5发作间歇期完全无痛 C：无神经系统异常 D：同一患者的发作形式相同 E：引起颜面部疼痛的原因无既往史和体检异常,三叉神经解剖,支（眼支）：鼻睫支、额支、泪腺支。 支（上颌神经）：颧神经、蝶额神经及蝶额神 经节、后上牙槽神经、中上牙槽神
9、经、前上牙槽神经。 支（下颌神经）：颊神经、耳颞神经、下牙槽神经、舌神经,射频靶点热凝术的六大安全保障,(1)大型C臂X光机的准确定位，数字减影下实时监测，精确到0.1cm的数据测量. （2）神经的精确鉴别和刺激功能。能测量到治疗范围1cm内的神经，并精确分辨出是运动神经还是感觉神经。 （3）阻抗测定显示功能。能精确的分辨出针尖所在位置是什么组织，它的阻抗多少，简单的说：能分辨出髓核、纤维环、钙化点、骨质和血管并用音调和数字准确显示。 （4）温度的可控性。任意调整治疗温度，误差在2摄氏度以下，确保治疗时的安全。 （5）治疗范围体积的精确计算。根据工作端长度可精确计算出被治疗组织的体积，即去掉的
10、髓核体积可以精确控制。 （6）治疗整个过程不用局麻药、镇痛药、抗生素、激素，只是一个物理变化过程，对人体无任何副作用。这六大安全措施是目前世界上任何一种微创治疗椎间盘的设备和方法所不具备的。,三、臭氧在疼痛科应用,1、臭氧在椎间盘疾病中的应用机理：氧化蛋白多糖 破坏髓核细胞 抗炎、镇痛作用 臭氧浓度一般为2050 ug/ml腰椎间盘病变微创治疗方法曾以其手术创伤小，不破坏脊柱的正常骨性结构，并发症很少，患者痛苦小，效果好，恢复快等特点深受医患双方的欢迎并得到迅速发展,臭氧髓核溶解术不仅具有以上长处，尚有其独特之处。,氧化,臭氧溶核作用原理,消除炎症缓解疼痛,抗炎镇痛,皱缩髓核 脱水减压,髓核糖
11、蛋白,破坏髓核 组织细胞,侧位显示针头已达椎间隙中部（fig A） ，而正位显示针头在椎体以外 （fig B） ，则说明穿刺角度过大。,fig A,fig B,2、臭氧大自血疗法的药理作用,3个激活和4个改善： 1.激活红细胞代谢，提高血红蛋白的氧饱和度，增强组织对氧和ATP的利用； 2.激活机体的免疫系统，可使血液中白细胞增加，噬菌能力增强，使T淋巴细胞增至204%，T活性淋巴细胞增加70%； 3.激活抗氧化酶系统，提高血浆中6酮前列腺素F1水平，增强体内抗氧化酶活性，减轻了自由基对机体的损伤。1.改善血液流变学，使血液嗜碱行粒细胞上升，血液中游离肝素水平提高，使红细胞聚集性降低，变形能力增
12、强； 2.改善微循环，减轻脑水肿，调节脑血管的功能状态； 3.改善血物质代谢，可以降低血糖，尿酸，胆红素，乳酸，丙酮酸，可降低脂质过氧化物丙二醛（MDA）和血栓素B2（TXB2)； 4.改善血管壁状态，血小板聚集性降低，血粘度下降，从而使血管壁状态得到改善。,操作方法：,是指对患者自身静脉抽出的150ml血液体外同比例臭氧化处理后，产生过氧化氢和脂质过氧化产物。在用同样的通道回输到患者体内，整个臭氧大自血疗法仅有30分钟内即可完成，回输的臭氧化血液能改善组织缺氧状态，杀灭细菌和病毒，激活机体免疫细胞的活性，调节人体内分泌系统，加速血液中胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白转化分解，提高机体免疫力。,
13、3、臭氧关节腔冲洗,膝关节骨关节炎：是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等。本病多发生于中老年人，也可发生于青年人，可单侧发病，也可双侧发病。,四、椎间孔镜技术,腰椎间盘突出症是纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。腰间盘相当于一个微动关节，是由透明软骨板、纤维环和髓核组成，分布在腰椎骨间。腰椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂，髓核从破裂处脱出，压迫腰椎神经，从而出现腰腿放射性疼痛。 治疗原则：1、保
14、守治疗2、微创治疗3、手术治疗。 适应证：适用于各种类型的腰椎间盘突出症，部分椎间孔狭窄症，复发型椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛患者，尤其适用于极外侧型椎间盘突出症。 禁忌证：部分小关节增生内聚严重；椎管狭窄；椎管内粘连；髓核组织游离明显；纤维环钙化明显；脊柱不稳；马尾神经损害；肌力严重损害、足下垂；存在精神及心理障碍者；严重器质性疾病患者；孕妇。,可能发生的主要并发症及处理对策 （1）术中损伤神经根、马尾神经。预防为主，术中应仔细进行解剖辨识，谨慎操作。 （2）突出物残留或复发。严格把握适应证，手术过程中应尽量彻底摘除突出髓核，必要时二次手术或联合其它治疗。 （3）椎间隙感染。预防措施包括术中
15、严格无菌原则，术前术后预防性使用抗菌素，发生后应加强抗感染药物治疗。 微创治疗技术是疼痛科核心治疗技术，是现代临床医学的发展潮流与方向。腰椎间盘突出症的微创治疗已为越来越多的患者所接受。与传统开放手术相比，微创治疗具有创伤小、疗效确切、并发症少、术后无瘢痕粘连问题、不破坏脊柱稳定性、患者痛苦少和恢复快等优点，已成为治疗腰椎间盘突出症的新趋势。,2018/9/17,五、银质针经皮骨骼肌松解术,银质针治疗技术是以宣蛰人软组织外科学为理论依据设计的手术替代疗法。由宣蛰人所创，经王福根发展，技术日见成熟，是治疗软组织疾病的重要手段。理论依据：无菌性炎症致痛学说是软组织外科学的理论核心。归纳起来可分为椎
16、管内和椎管外两个部分。、椎管内软组织无菌性炎症致痛机理：硬膜外和神经根鞘膜外脂肪急性损伤后遗或慢性劳损形,2018/9/17,成的原发性无菌性炎症病变的化学性刺激，作用于鞘膜外神经末梢是引起椎管内软组织损害性疼痛的原因。、椎管外软组织无菌性炎症致痛机理：原发性急性损伤后遗或慢性劳损形成的软组织痛与肌痉挛或肌挛缩互为因果，造成恶性循环，不断加重椎管外软组织损害性病变是引起椎管外软组织损害性疼痛的原因。炎症疼痛肌痉挛肌挛缩缺血,2018/9/17,作用机制：,宣蛰人观点银质针将热直接散发到疼痛病变部位，消除和减轻肌肉和筋膜等骨骼附着处的原发性炎症病变，促使继发性肌痉挛消失，起到“去痛致松、以松治痛
17、”的作用。 王福根的研究成果与认识、“软组织病变局部深层组织血流量的变化测定”证明：银质针治疗有明显增加局部血供的作用。、“银质针治疗慢性软组织损害的实验研究”提示：银质针治疗肌筋膜软组织有良好的消除无菌性炎症、促进组织修复和肌细胞再生的作用。,2018/9/17,、“银质针治疗腰椎间盘突出症的临床肌电图观察”证明：银质针治疗有显著持久的肌肉解痉作用。综合临床研究结果，银质针有以下作用。（）消除炎症；（）增加局部血供；（）松解肌肉痉挛。,2018/9/17,适应症：,头痛、颈椎病、颈肩背肌筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰背肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、梨状肌综合征、大转子疼痛综合征、
18、膝关节骨关节炎、跟痛症、脊柱源性疼痛等。 禁忌症： 1、出凝血功能障碍、血液病。 2、心肺功能衰竭。 3、局部皮肤感染。,2018/9/17,2018/9/17,六、脊髓电刺激和鞘内药物靶控输注系统,是一硬膜外刺激 在疼痛的区域产生一种麻刺感或一种异常感觉 原理主要是依据疼痛的门控理论 (由Melzak & Wall 于1965年提出的) 阻断疼痛信息向大脑的传递 即大脑不能接受到疼痛的信号,2018/9/17,鞘内药物输注治疗,药物输注至脊髓的作用位点 相当于口服剂量1/300 药泵位置 腹部 导管位置 从脊柱经皮下隧道连接至药泵,Intraspinal Catheter,Pump,2018/9/17,顽固性疼痛治疗适应症,神经刺激治疗 背部手术失败综合征 (FBS) 复杂性局灶性疼痛综合征 蛛网膜炎 神经根病 外周缺血性疼痛 神经痛,神经刺激治疗或鞘内药物输注治疗 背部手术失败综合征 复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS) 蛛网膜炎 痛性神经病 脊髓损伤 带状疱疹后疼痛 幻肢痛,鞘内药物输注治疗 弥散性癌性疼痛 背部手术失败综合征 轴性躯干性疼痛 骨质疏松症 蛛网膜炎 内脏性疼痛 头部、颈部疼痛,Courtesy E. Krames, M.D.,疼痛科网址：宁夏疼痛研究网,谢谢大家聆听,
