1、微创技术在脊柱外科中的应用,济南市第三人民医院,后路椎间盘镜下髓核摘除术扩张通道管系统（METRX X-Tube）下椎体融合术,后路椎间盘镜下髓核摘除术,椎间盘镜下髓核摘除术（MED）,椎间盘突出症治疗技术发展史11934年硬膜外腰椎间盘切除术21967年腰椎间盘髓核溶解术31977年腰椎间盘显微外科切除术41985年经皮穿刺椎间盘切除术51997年后路椎间盘镜椎间盘切除术。,椎间盘镜下髓核摘除术（MED）,后路椎间盘镜技术是目前国际上最先进的脊柱外科微创手术之一，它革新了传统手术方式，推动了脊柱外科技术的发展，是侵入性脊柱外科手术最安全、最有效的一场的技术革新。,技术特点,采用微创技术，皮肤
2、创口仅1.5cm左右，不剥离椎旁肌，保留棘上、棘间韧带和大部分上、下关节突以及未破损的纤维环和后纵韧带，尽可能保持脊柱的稳定性。去除了突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素，从而使患者获得根治的疗效,适应症,单纯椎间盘突出，经过反复保守治疗无效，伴有根性疼痛的中央偏一侧型突出,适应症,合并有侧隐窝狭窄、关节突增生、黄韧带肥厚的椎间盘突出，症状体征较为明显者 多节段突出，手术只处理有症状的一个节段，也是它的适应症。,禁忌症,腰椎明显不稳，滑脱 中央椎管狭窄 复发，或经过手术治疗的患者 多节段 中央型突出,技术要点定位,定位是MED手术成败的关键 横断面上，距棘突中点0.51
3、cm，矢状面上取椎间盘中位线的延长线与腰部皮肤的交点。,技术要点定位,定位针朝向上位椎板插入，上下滑动针尖，使针尖位于上位椎板下缘的骨质上。 L5-S1间隙手术时，椎间隙较宽，中间仅有黄韧带作为椎管的后壁，插入定位针时，尤其是皮肤、筋膜坚韧者，过份用力可能穿透黄韧带进入椎管。,技术要点手术通道安装,将定位针置于上位椎板下缘骨质上，防止插入肌肉扩张管时将导针推入椎管内。 用扩张管来回刮擦椎板及黄韧带外软组织，直到出现骨擦感。这样可以减少通道内软组织。,技术要点手术通道安装,通道管的方向：矢状面与椎间隙平行，横断面大致与棘突平行、与椎板垂直,技术要点进入椎管方法,椎板间隙入路1、椎板下方入路2、椎
4、板下缘关节突内 侧入路 椎板骨性入路 侧方入路,技术要点进入椎管方法,黄韧带在椎板下缘处最薄弱，而椎管内以神经根外上方（肩部）最安全，因此最常选用椎板下缘关节突内侧入路。,技术要点止血,一般术中出血较少 腹部悬空和留置导尿可以有效减少椎管内出血。 双极电凝、明胶海绵及脑棉片的使用。,技术要点冲洗和抽吸,冲洗可以清洁镜头、止血、防雾等。 小心使用带吸引器的拉钩，避免长时间放置在硬膜囊表面，防止发生蛛网膜疝出、硬脊膜撕裂 通道内放置一个细小皮管，连接吸引器。可以有效去除管道内气雾。,技术要点皮肤切口,脊柱微创技术强调对脊柱稳定结构的尽少破坏以及对椎管内解剖和生理功能的尽少干扰，不应过分强调皮肤切口
5、的大小。 切口应略大于手术通道外径，防止管道长时间压迫皮肤引起坏死。,MED优点,损伤小，组织剥离少，术中出血少 最大程度降低了对脊柱稳定性的破坏 视野清晰可调，最大可以放大64倍 术后感染的可能性小 恢复快，住院时间短,MED缺点,非直视下手术，视野缺乏三维立体图像 技术要求高 目前价格较贵，广泛普及有一定的困难,并发症,定位错误 损伤硬脊膜或马尾神经 神经根损伤 切口不愈合 椎间盘炎,并发症脑脊液漏,原因：1、定位针用力过大，刺入黄韧带和硬脊膜。2、术中出血，视野模糊，摘除髓核过程中撕破硬脊膜。3、病史较长，突出椎间盘、黄韧带等与硬脊膜粘连。,并发症脑脊液漏,处理：1、通道较深，视野受限，
6、难以直接缝合。2、硬脊膜撕裂较小，可以用明胶海绵填塞，紧密缝合骶棘肌筋膜和腰背筋膜3、较大撕裂，不能姑息，扩大切口，修补硬脊膜,术后康复,术后第一天指导患者进行直腿抬高锻炼 术后一周开始腰背部锻炼，提高腰背肌力量 拔除引流管后，即可带腰围下床活动 术后36月，恢复体力劳动,扩张通道管系统（ METRX X-Tube ）下椎体融合术,X-Tube系统下椎体融合术,随着内固定材料和融合器的不断完善，脊柱外科医生对于椎体融合术的兴趣逐渐发生改变，脊柱微创技术越来越引起人们的注意。,四部分组成,定位系统：最常见的为C臂机和导航系统，C臂机使用方便，被广泛应用，但是需要被暴露在射线下，导航系统不需要暴露
7、在射线下，但是操作复杂，需做皮肤切口放置电极。 微创手术的操作视野：最常用的是METRX X-Tube扩张通道管系统 光源 微创手术专用的操作工具：包括髓核钳，拉钩等,手术原则,满足开放手术相同目的 尽量避免开放手术过程和手术方法引起的各类并发症,手术目的,减压、融合 尽量减少软组织损伤引起的术后疼痛、脊柱不稳，保护脊柱功能，缩短康复时间,适应症,单节段腰椎管狭窄症伴不稳 单节段腰椎间盘突出伴明显不稳 单节段腰椎滑脱需要脊柱融合但不需要复位,优点,创伤小，皮肤切口小，失血少 明显减少术后疼痛加快康复 最大程度降低对脊柱稳定性的破坏 降低了融合术后邻椎病的发生,X-Tube系统下PLIF术,定位
8、：正中线旁开2.5cm，导针位置在横断面上与椎间隙相当，两侧各做一个2.5cm长切口,X-Tube系统下PLIF术,插入通道系统，清除软组织，切除部分椎板及关节突关节内侧部分，处理终板。,优点,与开放手术相比，临床结果无显著差别 长远来看，对于维持脊柱矢状位平衡，防止发生脊柱滑脱和邻椎病有积极意义,X-Tube系统下TLIF,定位：后正中线旁开45cm，导针在横断面上与椎间隙相当， 前后位X片上，导针针尖应位于准备切除的关节突上。 做一个2.5cm长切口，安装扩张通道管系统。 减压、植骨、内固定。,优点,切口小，大大减少了软组织的损伤 术中出血明显减少 住院时间缩短 加速病人的康复,展望,微创脊柱融合术尚缺乏长期的随访资料，从短期的结果来看，效果令人满意。 能达到同样的手术目的，甚至会有更好的预后，那么采用损伤小的那种方法应该是最适合的1。,1. Minimal Access Surgical Techniques in the Management of the Painful Lumbar Motion Segment. spine, 2005, 30: s52-59.,谢 谢,
