1、心电图基本知识 常见心律失常的处理,一、心电图各波的意义 1.P波：I、II 、aVF、V4 -V6 向上，aVR向下 宽度：小于0.12s； 振幅：肢体导联小于0.25mv；胸导联小于0.2mv 2.P-R间期：0.12-0.20s,不超过0.22s,3.QRS波群： (1)时间： 0.06-0.10s,最宽不超过0.11s。 (2)波形和振幅： V1-V6R波逐渐升高，S波逐渐变小 V1的R/S1，V5的R/S1 V1的R波不超过1.0mv，V5的R波不超过2.5mv 标准肢体导联主波向上, I的R波不超过1.5mv,aVR的QRS主波向下 aVL、aVF的QRS波群可为qR、Rs、R型，
2、 也可为rS型， aVL的R波小于1.2mv，aVF的R波小于2.0mv 肢体导联各QRS波正向与负向波绝对值相 加不小于0.5mv； 胸导联不小于0.8mv,（3)Q波：振幅小于同导联R波的1/4， 时距小于0.04sV1不应有q波，可为QS型,4.J点：QRS波群的终末与ST段起始 的交接点 5.ST段:下移不超过0.05mv；上升：V1-V2导联不超过0.3mv，V3不超过0.5mv，V4-V6导联 不超过0.1mv,6.T波： (1)方向：多与QRS主波方向一致，但若V1的T 波向上，则V2-V6导联就不应向下 (2)振幅：不低于同导联R波的1/107.Q-T间期：心率60-100次/
3、分时，Q-T的正常范 围为0.32-0.44sQ-Tc不超过0.44s8.U波：明显增高常见于血钾过低,心 律 失 常一、心律失常的解剖学基础与心肌的电生理特性 心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性,自律性：包括自动性和节律性，指心肌在不受外界刺激的影响下自动地、节律地产生兴奋和发放冲动的特性。 窦房结自律性最高，60-100次/分，窦房结节律为正常心脏的主导节律，称为窦性心律。,兴奋性：心肌细胞对受到的刺激作出应 答性反应的能力。心肌细胞兴奋性最大的特点：在一次兴奋 后有较长的不应期（refractory period）， 随时间长短不应期的状态不同。,(1）绝对不应期（absolut
4、e refractory period）有效不应期（effective refractory period） （2）相对不应期（relative refractory period） （3）超长期,从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间，心肌细胞的兴奋性已开始恢复，但不一致，各部分心肌的兴奋性和传导速度差异显著，此时若受到一适当强度的刺激，可发生多处的单向阻滞和折返激动而引起颤动，称为易颤期或易损期。,传导性：一处心肌激动时能自动地向周围扩布称为心肌的传导性。起搏传导系统：窦房结、结间束、房室结、房室束、束支及其分支、Purkinje纤维。浦氏纤维及束支传导速度最快，房室结最慢。,二、心律失
5、常概述窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律激动起源异常 早搏（房性、房室交界性、室性）异位心律 主动性 非阵发性与阵发性心动过速 心 扑动与颤动（心房、心室） 律 生理性传导障碍： 干扰与脱节 失 窦房阻滞 常 房内阻滞房室阻滞激动传导异常 病理性传导障碍 室内阻滞意外传导捷径传导（预激综合征）,三、窦性心律及窦性心律失常 凡起源于窦房结的心律称为窦性心律 心电图特点：1.P波规律出现,形态表明 激动来自窦房结；2.P-R间期0.12s； 3.频率40-150次/分。正常窦性心律的频率为60-100次/分。,.窦性心动过速：窦性心律的频率在成人超 过100次/分。常见于运
6、动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用时。,窦性心动过缓：窦性心律的频率低于60次/ 分。老人及运动员正常心率可较缓，颅内压增 高、甲状腺功能低下或 -受体阻滞剂可引起。心率低于40次/分者少见。,窦性心律不齐：同一导联上P-P间期差异 大于0.12s。多见于青少年或自主神经功能不稳定者。,四、过早搏动（premature beat） 最多见的是室性早搏，其次是房性早搏，最少的是交界性早搏。 1正常+1早搏连续出现3次或3次以上称为二连律； 2正常+1早搏连续出现3次或3次以上称为三连律。,室性早搏：提前出现一个宽大变形的QRS-T 波群，QRS时限大于0
7、.12s，T波 方向与主波相反，完全性代偿间歇，早搏的QRS波前无相关P波。,Lown将室性早搏分为五级 0级：无室性早搏 1级：室性早搏30次小时 2级：室性早搏30次小时 3级：多源性室性早搏 4级A连续出现成对的室性早搏 4级B连续出现3个以上室性早搏（即短阵室性心动过速） 5级 R骑跨T波的室性早搏 Ruberman等监测有复杂室性早搏（3、4、5级）病人猝死危险性比没有这种心律失常者大三倍。有人观察2035例急性心肌梗塞伴室性早搏患者，其头三年内的死亡率较无室性早搏者高。室性早搏越多，猝死的危险性越大,房性早搏：变异P，波提前出现，QRS波一般 不变形，P，-R大于0.12s，代偿间
8、 歇不完全。,五、异位性心动过速 异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或以上），最常见的是阵发性心动过速。,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）1、QRS形态与窦性者相同；2、频率绝对规整；3、频率范围150-240次/分。,阵发性室性心动过速（paroxysmal ventricula tachycardia）1、QRS呈室性波形，QRS时限大于0.12s， 继发ST-T改变；2、心室律基本规整；3、频率范围140-200次/分。,六、扑动与颤动心房扑动（atrial flutter
9、）1、无P波，连续的大锯齿状F波；2、波幅一致，间隔规整；3、频率250-350次/分；4、心室律一般规则（21或 41 下传）；5、QRS波不增宽。,心房颤动（atrial fibrillation）1、无P波，大小及形态均不等的f波；2、心室律绝对不规整；3、f波频率350-600次/分；4、QRS波一般不增宽。,.心室颤动 (ventricula fibrillation）1、 QRS-T波群消失；2、大小不等,极不规整的低小波；3、频率200-500次/分； 4、是最严重的致死性心律失常。,心脏骤停心电图：只有电活动、无心肌收缩（心脏骤停心电图有三种表现形式：室扑、室颤，电机械分离，心
10、室停搏：直线）。 室扑：匀齐：连续大幅度的正弦波图形。心脏骤停心电图：只有电活动、无心肌收缩（心脏骤停心电图有三种表现形式：室扑、室颤，电机械分离，心室停搏：直线）。,七、传导异常,房室传导阻滞 (auriculo-ventricular block,AVB) P与QRS波的关系反映房室传导情况,I度房室传导阻滞1、P-R0.20s 2、两次测量结果比较，心率相同时P-R间期延长超过0.04s,II度房室传导阻滞I型（Morbiz I型）1、P波规律出现；2、 P-R间期逐渐延长直至一个P波后 脱漏一个QRS波群；3、漏搏后的P-R间期缩短，后又逐渐 延长；周而复始地出现，称为文氏现象。,II
11、型（Morbiz II型）1、P-R间期恒定（正常或延长）；2、部分P波后无QRS波群。,III度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）1、P-P等；2、R-R等；3、 P波与R波无关；4、P波频率大于R波频率。,传导阻滞 表现为心率慢。分 其中以型，比较危险，心率45次/分需紧急处理。,三、常见心律失常的紧急处理 分类： 绝对恶性：室扑、室颤，室速，房室传导阻滞（AVB），心率小于45次/分病态窦房结综合征（SSS），预激综合征（WPW）并房颤（Af）。 中间性：室早、房室传导阻滞、阵发性室上性心动过速、房颤、预激综合征。 良 性：房室传导阻滞、窦性心律失常，单束支阻滞，房早、交界性早博。,处理
12、： 1、室扑、室颤：首选电除颤，越早越好，超过5分钟效果差，余同心脏骤停的处理。 2、室速、室早：室速理论上首选同步电复律，室速、室早临床上：利多卡因50mg稀释后静推，5分钟后100mg静推，连续推至300mg，无效行同步电复律，然后利多卡因1:1静滴，速度20-60滴/分，使用后维持时间不少于24小时，稳定后口服心律平、慢心律。,3、阵发性室上性心动过速：射频消融可根治，可用刺激迷走神经，按摩颈动脉窦，食道心房调博等方法。 1）异博定：阻止细胞钙内流，延长房室交界区的不应期。 50% 20-40ml+异博定5-10ml静推，速度1mg/分，静推后血压下降可静推钙剂。 2）心律平：抑制心肌收
13、缩力，心衰时可引起血压下降致顽固性心衰。 50% GS 20ml+心律平70mg静推，10分钟推完，未终止30分钟后再静推。 3）ATP：0.9% Nacl 5ml +ATP 10-20mg快速静推，30秒推完。 强烈兴奋迷走神经，100%病人有副作用：缓慢心律失常，胸闷、颜面潮红，使用时需医生在场，同时准备阿托品，有致死亡的报道。,4、房颤：控制心室率 HR100次/分，静推西地兰0.2-0.4mg。 HR 60-100次/分，静推西地兰1/3支，15分钟起效，30分-1小时达高峰。5、缓慢性心律失常：HR45次/分，首选临时起博器异丙肾：5-10% GS 250-500ml+异丙肾 0.5
14、-1mg静滴，根据心率调节滴速。要求：HR65次/分，50-65次/分为合适。,下面检验一下如何,正常心电图,窦性心律,P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。 正常窦性心律时心率在60-100次/分,窦性心动过速,心率大于100次/分 常见于正常人，多为继发性 心电图：窦性P波，P-R间期0.12s，可有窦不齐 心率100次，一般无症状，可有心悸 需与室上速、房扑相鉴别 治疗原发病,窦性心动过缓,心率低于60次/分 常见于正常人 心电图：窦性P波，P-R间期0.12s，可有窦不齐 心率50次，一般无症状，40
15、次，可有头晕、心绞痛等症状 可用阿托品等治疗,窦性心律不齐,房性早搏,良性，一般无症状，偶有心悸、胸闷器质性：见于心房增大、心房病变、心力衰竭心房异位兴奋灶提早出现P波，与窦性不同PR间期0.12s代偿间歇不完全房早QRS正常,房早三联律,房早二联律,房早未下传,逆行P波，在QRS波前,逆行P波，在QRS波后,交界性早搏,起源于希氏束临床少见，可见于器质性心脏病、洋地黄中毒提前出现QRS波，其前无相关P波逆行P波，在QRS波前、中、后治疗同房早,室性早搏,提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波代偿间歇完全 治疗的主要目的是预防室性心动过速、心室颤动、心性猝死,室早（成对）,房室交界性心律,如
16、房室交界逸搏持续一段时间，称为房室交界心律 为窦房结释放冲动的频率减慢而引起 心电图中QRS波正常，可见逆传P波 其本身无须治疗,室上性心动过速,是一种阵发性快速而规则的异位心律，其特征是突然发作和突然终止。,临床表现,突然发作持续数秒、数小时或数日可有心悸、晕厥等严重者可有心绞痛、心力衰竭、低血压体检心律绝对规则,心电图表现,心律：120-250次/分，规则QRS正常，或因差异性传导而增宽逆行P波，或阙如、或在QRS波群中,室性心动过速,定义：3个及3个以上室早，频率100次/分持续性室速：持续30s以上或伴有严重血液动力学障碍 病因：器质性心脏病，如冠心病，也可见于代谢障碍、药物中毒、QT
17、延长综合征，亦存在特发性。临床表现：低血压、晕厥、心绞痛等，心梗后出现室速，预示即将发生室颤。,室速心电图表现,快速的连续3个或3个以上室早室律大于100次/分QRS波增宽，继发性ST-T改变房室分离心室夺获，室性融合波，是诊断室 速的重要依据起病突然,心房颤动,最常见于二尖瓣疾病、冠心病、甲亢等阵发性房颤可见于正常人机制：未明，可能与心房内多发性折返有关,房颤临床表现,室率过快可引起低血压或心绞痛房颤终止后如出现长间歇，可致晕厥体循环栓塞（多见于风心）心排量下降心悸、焦虑体征：1、第一心音强弱不等；2、心律绝对不规则；3、脉搏短绌,心电图检查,P波消失，代之以大小不等的心房波（f波）R-R间
18、期绝对不规则若心室率缓慢而规则时，可能伴有完全性房室传导阻滞（洋地黄中毒）,快速室率的心房颤动,心室率大于100次/分； 易引起心房栓子脱落，导致脑梗塞。,心房扑动2：1,心室率常在150次/分，规则伴有2：1传导时，心率快而规则颈动脉窦按摩后心率可减少 一半,心房扑动3：1,伴有3：1传导时，心率基本正常而规则颈动脉窦按摩后心率可减少 一半,心房扑动不等比传导,伴有3：1，4：1或5：1等不同比例传导时，心率慢而不规则,房扑心电图检查,心房呈规则的锯齿样波（F波）QRS波与窦性一致，有时伴差异,I度房室传导阻滞,常无症状心电图：P-R间期超过0.20s，每个P波后都有QRS波群无须治疗,II
19、度I型房室传导阻滞,文氏现象，莫氏I型 自觉心搏漏搏 心电图：1、P-R逐渐延长，直至P波受阻；2、R-R逐渐缩短，直至P波受阻3、包含受阻P波的R-R间期小于两个P-P间期之和 无须治疗,II度II型房室传导阻滞,莫氏II型心电图：1、有间歇受阻的P波和心室脱漏2、P-R间期恒定药物或起搏器治疗,III度房室传导阻滞,有脑供血不足的临床表现心电图：1、P波与QRS波群无关2、房率大于室率3、QRS波正常起搏治疗的适应症,各种类型传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,1、V1呈rsR，r波狭小，R波高宽 2、V5、V6上呈qRs或Rs，S波宽 3、I导联上S波增宽，aVR上宽R波 4、QRS0.12
20、s （小于则不完全） 5、T波与QRS主波方向相反,完全性左束支传导阻滞,1、V5、V6出现R波增宽 2、V1呈rS型和QS型，S波宽大 3、I导联R波宽大，可有切迹 4、 QRS0.12s（小于则不完全） 5、T波与QRS主波方向相反,左前分支传导阻滞,（1）心电轴明显左偏达-30-90，超过-45者诊断价值更大； （2）QRS波在II、III、aVF导联呈rS型，SIIISII，I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波； （3）QRS时限无明显增宽。,预激综合征,1、P-R间期缩短 2、QRS波起始处粗钝（波） 3、QRS波增宽 4、A型预激综合征V1导联QRS向上B型预激
21、综合征V1导联QRS向下 5、旁道逆传同房室折返型心动过速 6、旁道顺传宽QRS波心动过速,心房起搏,心房波前有一钉样波，为心房起搏； 心室为跟踪心房正常搏动。,左房肥大,I、II、aVR 、aVL导联P波增宽，时限0.12秒，P波呈双峰形。,右心房肥大,P波高尖，以II 、III 、aVL最明显； 又称“肺型波。,右室肥大,V1 lead R/S1, V5 lead R/S1.05mV. right axis deviation+90. ST-T change,左室肥大,QRS voltage: R in V5,62.5mV, RV5+SV13.5 or 4.0mV, RI1.5mV, R in aVL1.2mV, aVF2.0mV, S in V1 2.4mV, RI+SIII2.5mV. left axis deviation QRS duration0.09ms. ST segment and T wave,急性心肌梗塞的图形演变,三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,下壁心梗（陈旧期）,左室肥厚伴劳损,
