1、复习上堂课的重点,造血系统疾病 Dept. of pediatrics,第十五章,教 学 目 的,了解儿童时期造血特点和血象特点理解贫血的临床特点、诊断和治疗 掌握小儿贫血定义、分类、区别 掌握缺铁性贫血和营养性巨幼红细胞性贫血的病因、铁的代谢、诊断要点、治疗,第一节 小儿造血和血象特点,（一）胚胎期造血（Hematopoiesis in fetal period)（二）生后造血（Hematopoiesis after birth ）,一 造血特点,（一）胚胎期造血,1.中胚叶造血期: 胚胎第3周 胚胎第6周后 成分:原始的有核红细胞,卵黄囊,2.肝脾造血期: (1)肝脏造血: 胚胎第68周
2、6个月后 有核红细胞,少量粒细胞和巨核细胞 (2)脾脏造血: (外周淋巴器官) 胚胎第8周 12周 5个月后,红细胞 粒细胞,淋巴细胞 单核细胞,淋巴细胞,(3)胸腺造血:(中枢淋巴器官),胚胎第67周 终生,淋巴细胞、红细胞、粒细胞,(4)淋巴结造血:,胚胎第11周 终生,淋巴细胞、浆细胞、短暂的红系,3.骨髓造血期： 胚胎 4个月 终生,1.骨髓造血 Hematopoesis in bone marrow,红骨髓-红骨髓 黄骨髓 （活动性造血功能） （潜在性造血功能）,（二）生后造血,（婴儿期）,（岁）,扁 骨 不规则骨,在婴儿期，当发生感染性贫血或溶血性贫血等造血需要增加时，肝、脾和淋巴
3、结可随时适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大。同时外周血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为骨髓外造血。,2.骨髓外造血Extramedullary hemopoiesis,血象特点 Features of blood in children,1.红细胞数和血红蛋白量,网织红细胞：在出生天内约为0.040.06, 生后天迅速下降至0.02以下，并维持在约0.003 以后随生理性贫血恢复而短暂上升，婴儿期后约 与成人相同,1.肺呼吸建立 血氧含量 红细胞生成素 红细胞和血红蛋白 2.胎儿红细胞寿命短，破坏增加 红细胞和 血红蛋白 3.
4、婴儿生长发育迅速 循环血量迅速增加 红细胞和血红蛋白 4. 2-3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3.01012/L、血红蛋白量降至100g/L左右,生理性贫血,.白细胞计数Leucocyte count,%,20,40,60,80,0,46天,(白细胞分类计数),Lymphocyte 淋巴细胞,Granulocyte 粒细胞,46岁,中性粒细胞和淋巴细胞比例的变化两次交叉,分类百分比,年龄,与成人相似，约为150300109/L,.血小板数,4.血红蛋白的种类 胚胎期血红蛋白Gower1（22） Gower2（22） Portland（22） 胎儿期血红蛋白HbF 22 成人期血红蛋白HbA
5、 （22） HbA2（22）,.血红蛋白分类,Hemoglobin,At birth,1 yr,2 yr,.血容量：新生儿约占体重10%，平均300ml；儿童约占体重8-10%；成人约占体重6-8%；,第二节 小儿贫血概述,外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。,一 贫血概念:,小儿贫血诊断标准年龄 Hb（g/L）新生儿 145 1-4个月 90 4-6个月 100 6个月-6岁 1106岁- 14岁 120,(一)贫血程度分类,程度 血红蛋白 轻度 g/l 中度 g/l 重度 g/l 极重度 g/l,二 贫血的分类,(二)贫血的病因分类,.红细胞和血红蛋白生成不足 (1)造血物质缺
6、乏:如缺铁性贫血(铁缺乏) (2)骨髓造血功能障碍:如再生障碍性贫血 (3)其他:感染性或炎症性贫血,.溶血性贫血 (1)红细胞内在异常： 红细胞膜结构缺陷:如遗传性球形红细胞增多症 红细胞酶缺乏:如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 血红蛋白合成或结构异常:如地中海贫血,(2)红细胞外在因素： 免疫因素:体内存在破坏红细胞的抗体,如新生儿溶血症 非免疫因素:如感染、物理化学因素、毒素、脾功能亢进、DIC等。 .失血性贫血：急性、慢性失血引起的贫血,（三）形态分类,贫血的细胞形态分类,三 临床表现,.一般表现：皮肤、粘膜苍白 .造血器官反应：髓外造血 .各系统症状 （1）循环和呼吸系统：呼吸加速、心率
7、加快、脉搏加强、动脉压增高，有时可见毛细血管搏动，重度贫血失代偿心脏扩大、心前区收缩期杂音甚至发生充血性心力衰竭 （2）消化系统：胃肠蠕动及消化酶分泌功能均受影响 （3）神经系统：精神不振、注意力不集中、情绪易激动等,四 诊断要点,.病史： （1）发病年龄 （2）病程经过和伴随症状 （3）喂养史 （4）过去史 （5）家族史.体格检查： （1）生长发育 （2）营养状况 （3）皮肤和粘膜 （4）指甲和毛发 （5）肝脾和淋巴结肿大,.实验室检查： （1）外周血象 （2）骨髓检查 （3）血红蛋白分析检查 （4）红细胞脆性试验 （5）特殊检查,.去除病因 .一般治疗 .药物治疗 .输红细胞 .造血干细胞
8、移植 .并发症治疗,五 治疗原则,第三节 营养性贫血一 营养性缺铁性贫血,Nutritional iron deficiency anemia (IDA),1.缺铁性贫血是由于体内铁缺乏所致血红 蛋白生成减少。 2.临床特点： 小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效 3. 我国小儿四大防治疾病之一,(一) 概述,(二)铁的代谢,(1) 人体内铁元素的含量及其分布,含量：正常成年男性 mg/kg正常成年女性 mg/kg新生儿 mg/kg,：血红蛋白 肌红蛋白 .贮存铁 含铁酶 ,分布,1.铁的代谢,(2)铁的来源:有二种,外源性铁：从食物中摄取铁占13动物性食物:血红素铁 植物性食物:
9、非血红素铁 1.7%-7.9% 内源性铁：红细胞释放的铁占23,含铁丰富的食物：黑木耳 97.4mg/100g紫 菜 54.9mg/100g豆腐皮 30.8mg/100g肝、肉、蛋、豆类等,（）铁的吸收和转运,吸收吸收形式：Fe2+部位：十二指肠和空肠上段铁的吸收受肠粘膜细胞的调节,肠黏膜细胞对铁吸收的调节作用,利于铁吸收的因素：维生素、果糖、氨 基酸、稀盐酸阻止铁吸收的因素：磷酸、草酸 抑制铁吸收的因素：茶、咖啡、蛋、牛奶 植物纤维、抗酸药物,影响铁吸收的因素,血清铁的组成,血清铁（SI） 未饱和铁结合力 血清总铁结合力（TIBC） 转铁蛋白饱和度（TS）,5.铁的排泄,（）排出量： g/k
10、g （）排出形式：肠道（肠黏膜、红细胞、胆汁）、其他经肾 脏、汗腺、表皮细胞排出,（）月岁：mg/kg （）早产儿： mg/kg （）各年龄小儿每天摄入总量mg,.铁的需要量,2. 出生前、后铁代谢的特点,()胎儿期铁代谢的特点孕后期3个月获铁量最多,平均每日约4mg，足 月儿足够生后月内之需 （）婴幼儿期铁代谢的特点足月新生儿体内总铁含量约mg/kg,其中 为贮存铁，岁小儿缺铁性贫血 发生率高 （）儿童期和青春期铁代谢的特点儿童期缺铁：偏食、搭配不合理、慢性肠道 失血青春期缺铁：生长发育迅速、初潮月经量过 多,（三）病 因 etiology,.先天储铁不足：早产、多胎及孕母严重缺铁,2.铁摄
11、入量不足:主要原因。 乳类铁含量低，未及时添加辅食（母乳 1.5mg/L，牛乳0.5-1.0mg/L）。 3.生长发育因素：正常小儿 3 -5 个月体重 为出生时 2 倍，1岁时为3倍，血红蛋 白增加二倍，早产儿增长更高。,（三）病 因,4.铁的吸收障碍:食物搭配不合理，慢性腹泻 5.铁的丢失过多：如鲜牛奶过敏、肠息肉、钩 虫病等长期慢性失血，1ml血约含0.5mg 铁。,（三）病 因,本节课的重点,1.骨髓外造血的概念 2.白细胞分类的特点 3.贫血的概念 4.贫血的分类 5.铁的吸收和运转,参考文献1.胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第7版,北京:人民卫生出版社2002，1704_1
12、717.2.杨锡强，易著文主编.儿科学.第6版，北京：人民卫生出版社2004，395 -403.,1.骨髓外造血的概念 2.白细胞分类的特点 3.贫血的概念 4.贫血的分类 5.铁的吸收和运转,复习上堂课的重点内容,1.掌握缺铁性贫血和营养性巨幼红细胞性贫血的病因、临床表现、铁的代谢、诊断要点、治疗 2.熟悉这两个疾病的发病机理、鉴别诊断 3.了解这两个疾病的预防,本节课需掌握的内容,Fe2+ Fe+ + 去铁蛋白铁蛋白+转铁蛋白需铁、贮铁组织,Fe的转运,（4）铁的利用和贮存,Fe+幼红细胞线粒体 Fe+原卟啉 血红素珠蛋白血红蛋白 Fe+肌红蛋白合成、某些酶 贮存铁：含铁血黄素、铁蛋白,1
13、.缺铁对血液系统的影响 铁减少期：储存铁减少 红细胞生成缺铁期：造血所需铁减少 缺铁性贫血期：临床表现贫血 2.缺铁对其他系统的影响 细胞功能紊乱 非造血系统的表现 体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力减退、智力低下等。 组织器官的异常：如消化系统改变和反甲 细胞免疫功能降低：易患感染性疾病,（四）发病机制,铁缺乏 贮存铁 血清铁 血红蛋白铁 酶铁 红细胞内合成 含铁酶 细胞分裂不受影响 铁依赖酶 ，RBC数正常或 某些细胞功能紊乱，如 生物氧化、细胞呼吸 小细胞低色素性贫血 神经递质分解与合成等 血液系统症状 非血液系统症状 一般贫血表现 行为发育异常 髓外造血表现 组织器官异常 心血管系统症
14、状 细胞免疫功能,缺铁性贫血发病机理,（五 ）临床表现,发病年龄:以6个月至2岁最多见1.一般表现:皮肤粘膜苍白、疲乏无力、不爱 活动。2.髓外造血表现：年龄越小，病程越久，贫血越重，肝脾肿大越明显。,3.非造血系统症状: （1）消化系统症状：食欲减退，异食癖；呕 吐、腹泻；口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者萎缩性胃炎或吸收不良综合症 （2）神经系统症状：烦躁不安或萎靡不振，记忆力减退、智力低下。 （3）心血管系统症状：明显贫血时心率增 快，重者心脏扩大甚至心衰。 （4）其它：因细胞免疫功能降低，合并感染 上皮组织异常而出现反甲,（五 ）临床表现,（六） 实验室检查 1、外周血象： （1）血红蛋白
15、降低比红细胞数减少明显，呈 小细胞低色素性贫血。,（2）外周血涂片:红细胞大小不等，以小细 胞为多，中央淡染区扩大。,（3）MCV80fl，MCH26pg，MCHC0.31。 网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板正常,病人血涂片,正常人血涂片,外周血象,（七）实验室检查 2.骨髓象,增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。 各期红细胞均较小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆成熟程度落后于胞核。 粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常。,2.骨髓象,Bone marrow,.有关铁代谢的检查,(1)血清铁蛋白（SF）: 正常值： 3月g/L3月g/L诊断标准：g/L,提示缺铁(2)红细胞游离原卟啉（FEP
16、） 诊断标准:FEP 0.9mol/L(500g/dl)SF值降低、FEP升高、未出现贫血，为缺 铁IDE期的典型表现。 FEP增高：铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症。,ID期的敏感指标,(3)血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）：IDA期诊断标准SI 62.7mol/LTS 15%（4）骨髓可染铁：细胞外铁减少（0- +），红细胞内铁粒细胞数15%。反映体内储备铁的可靠指标。,.有关铁代谢的检查,八 诊 断,喂养史 临床表现 血象特点 铁代谢的生化检查 骨髓检查 铁剂治疗有效,鉴别诊断,地中海贫血 异常血红蛋白病 维生素B6缺乏性贫血 铁粒幼红细胞性贫血,原则：
17、去除病因、补充铁剂,1.一般治疗:加强护理,保证睡眠,避免感染,重 度贫血保护心脏功能。增加含铁丰富的食物. 2.去除病因:调整饮食结构,纠正偏食,治疗原发病。,(九) 治疗 Therapy,首选 二价铁盐制剂 剂量:元素铁4-6mg/kg日 一日三次 常用的口服铁剂：硫酸亚铁、富马酸铁、 葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、力蜚能等 服用方法： 促进吸收因素：两餐之间、同服Vc 影响吸收因素：牛奶、茶、咖啡、抗酸药 疗程:铁剂服用至血红蛋白正常后6-8周。,3.铁剂治疗 （1）口服铁剂,(2)注射铁剂,适应症： 诊断肯定但口服铁剂后无治疗反应者； 口服后胃肠反应严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无
18、改善者； 由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。 常用的注射铁剂： 山梨醇枸橼酸铁复合物,肌肉注射 右旋糖酐铁复合物,肌肉或静脉注射 葡萄糖氧化铁,静脉注射,(3)铁剂治疗后的反应,口服铁剂h细胞内含铁酶开始恢复,烦躁等精神症状减轻，食欲增加。 天后网织红细胞 ，天达高峰，周后下降至正常 血红蛋白周后开始上升，周正常 三周内血红蛋白上升不足20/L,寻找原因 血红蛋白恢复正常后继续服用铁剂周，以增加铁储存,4.输红细胞,输注红细胞适应症： 贫血严重，尤其发生心力衰竭者 合并感染者 急需外科手术者 输血量： Hbg/l，等量换血 Hbg/l,输注浓缩RBC6ml/kg速度要
19、慢。 Hb60g/l,不必输红细胞,做好卫生宣教,儿童保健工作。 预防措施： 提倡母乳喂养； 做好喂养指导，及时添加含铁丰富且吸收率高的辅食，注意饮食的合理搭配； 婴幼儿食品加入适量铁 剂加以强化； 早产儿尤其是非常低体 重早产儿宜自2个月给予 铁剂预防。,十 预 防 Transfusion,铁供应量,足月儿 1 mg/kg/d 早产儿 2 mg/kg/d 儿 童 10 -15 mg/d 青春期女孩 18 mg/d,Nutritional Megaloblastic Anemia,二.营养性巨幼细胞性贫血,营养性巨幼细胞性贫血是由于维生素12或(和)叶酸缺乏所致的大细胞性贫血。 主要临床特点是
20、贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼红细胞、用维生素12或(和)叶酸治疗有效。,(一) 概述,(二) 病 因,1.摄入量不足 2.需要量增加 3.吸收或代谢障碍 维生素12糖蛋白 维生素12糖蛋 白复合物转钴蛋白 肝脏,表情呆滞、发育倒退 肢体震颤,细胞分裂细胞增殖,叶酸,四氢叶酸,DNA合成,VitB12,神经髓鞘中脂 蛋白合成不足,神经纤维功能不完整,细胞巨幼变 细胞数量下降,RBC WBC PLT 其它组织细胞,巨幼细胞性贫血,精神神经症状,甲基丙二酸,琥珀酸,叶酸还原酶,发病机制,（四） 临床表现,1.一般表现: 多呈虚胖或颜面轻度浮肿,毛发稀疏、黄色,严重者皮肤有出血
21、点或瘀斑。 2.贫血表现： 皮肤呈腊黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸； 疲乏无力， 常伴有肝、脾肿大。,发病年龄：以6月-2岁多见，起病缓慢。,3.精神神经症状： 可出现烦躁不安、易怒等症状。 （1）维生素12缺乏者表现为： 表情呆滞、目光发直、对周围反应迟 钝，嗜睡， 不认亲人，少哭不笑， 智力、动作发育落后甚至退步。 重症病例可出现不规则性震颤，手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和Barbinski征阳性等。 （2）叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常，偶见深感觉障碍。,4.消化系统症状： 常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。,（五）实
22、验室检查,1.外周血象: （1）呈大细胞性贫血，MCV94fl，MCH 32pg。 （2）血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。 （3）网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。,病人血涂片,正常人血涂片,血涂片,Smear of patientblood,2.骨髓象： 增生明显活跃，以红细胞系增生为主。 粒、红系统均出现巨幼变：胞体变大，核染色质粗而松，副染色质明显。中性粒细胞的胞浆空泡形成，核分叶过多。 巨核细胞的核有过度分叶现象,BM(骨髓),3.血清维生素12和叶酸测定 （1）血清维生素12正常值200-80
23、0ng/L， 100ng/L为缺乏。 （2）血清叶酸水平正常值5-6ug/L， 3ug/L为缺乏。 4.其他: 血清乳酸脱氢酶(LDH)水平明显增高。维生素12缺乏者血清胆红素水平中等程度升高，尿甲基丙二酸含量增高。,（六） 诊 断,临床表现 血象 骨髓象 精神神经症状 血清维生素12和叶酸水平 可诊断营养性巨幼细胞性贫血 如明显，则考虑为维生素12缺乏所致,（七） 治 疗,1.一般治疗: 2.去除病因：,3.维生素12和叶酸的治疗 （1）有精神神经症状，应以维生素12治疗 为主。 维生素12500-1000ug一次肌注；或每次肌注100ug，2-3次/周，连用数周，直至临床症状好转，血象恢复
24、正常为止； 当有神经系统受累表现时，可予1mg/日，连续肌注2周以上； 由于维生素12吸收缺陷所致者， 1mg/月长期应用。,（2）叶酸口服剂量为5mg，3次/日，连用数周，直至临床症状好转，血象恢复正常为止。同时口服维生素C有助叶酸的吸收。,3.维生素12和叶酸的治疗,疗效判断,1.维生素12： 小时骨髓内巨幼红细胞正常； 天精神症状好转，恢复较慢 天网织红细胞开始增加，天达高峰，二周后降至正常； 2.叶酸： 天后食欲好转，骨髓中巨幼红细胞转为正常； 天网织红细胞增加，天达高峰； 周红细胞和血红蛋白恢复正常,1.改善哺乳母亲的营养， 2.婴儿应及时添加辅食，注意饮食均衡， 3.及时治疗肠道疾
25、病， 4.注意合理应用抗叶酸代谢药物。,（八） 预 防,小结及思考题,1.缺铁性贫血的三个阶段 2.营养性贫血的临床表现、 血象、骨髓象特点，治 疗及疗效判断,参考文献1.胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第7版,北京:人民卫生出版社2002，1717_1725.2.杨锡强，易著文主编.儿科学.第6版，北京：人民卫生出版社2004，403 -407.,小儿时期中性粒细胞与淋巴细胞 两次比例相等发生在什么时间？A.1-2天与1-2岁 B.2-4天与2-4岁 C.4-6天与4-6岁 D.6-8天与6-8岁 E.8-10天与8-10岁,营养性巨幼红细胞性贫血出现精神神经症状主要是由于:A.缺乏维
26、生素B12 B.缺乏叶酸 C.缺乏维生素C D.缺乏铁 E.缺乏四氢叶酸,胚胎造血首先出现在:A.肝脏B.胸腺C.卵黄囊D.骨髓E.淋巴结,营养性缺铁性贫血口服铁剂治疗,其服药时间应多久:A.血红蛋白达正常水平后1周左右 B.血红蛋白达正常水平后2周左右 C.血红蛋白达正常水平后6周左右 D.血红蛋白达正常水平后3个月左右 E.血红蛋白达正常水平后4个月左右,婴儿生理性贫血的特点是：A生后23个月出现 B红细胞数降至3.01012/L，血红 蛋白量降至100g/L C. 呈自限性经过 D 严重贫血表现 E生长发育受到严重影响,营养性贫血缺铁性贫血的输血的指征,1.伴有严重佝偻病 2.重症贫血 3.合并感染 4.并发心功能不全 5.伴有明显的微量元素不足,谢谢 !,
