1、彩色多普勒超声显像技术对胰头和壶腹周围癌可切除性的研究中国超声医学杂志 2002 年第 18 卷第 8 期 ChineseJUltrasoundMedVol18No82002彩色多普勒超声显像技术对胰头和壶腹周围癌可切除性的研究李逢生霍兴隆马社荣李静陈林秀摘要目的:探讨彩色多普勒超声显像(CDFI)技术对胰头和壶腹周围癌可切除性的研究.方法:根据瘤体和肠系膜上动脉(SMA),肠系膜上静脉(SMV),门静脉(PV)和腹腔动脉干(CA)之间的相互关系,设计胰腺彩色多普勒评分(PDS):0 分:肿瘤与血管缺乏接触;1 分:肿瘤浸润血管%50 或肿瘤与血管接触%2cm;2 分:肿瘤浸润血管50 并受压
2、;3 分:血管完全被包裹或伴有栓塞 .结果: 肿瘤 PDS 评分 O2 分者行切除术与术中符合率为 92.0%(23/25);3 分者不可切除与术中符合率为 1O0(6/6),总符合率为93.5(29/31).CT 符合率为75.结论:CDFI 与术前评估有很好的相关性 ,与切除癌旁组织学结果有显着相关性(正相关),PDS 评分与术后生存期有一定相关性.本研究对术前评估肿瘤可切除性具有指导意义.关键词 CDFI 胰头癌壶腹周围癌手术切除CDFIAssessmentofResectableCarcinomainpancreaticHeadandPeriampullaLiFengsheng,Huo
3、Xinglong,MaSherong,etalDept.ColourUltrasonicsofSuideCountyHospitalinShanxiprovince718000ChinaABSTRACTObjective:TodiscussCDFIassessmentofresectablecarcinomaintheheadofpancreasandperiampulla.Methods:AccordingtotheinterrelationbetweenthetumorandtheSMA,SMV,PV,CA,wedesignedpancreaticcolorDopplerbloodflow
4、scores(PDS).Scores:0:Thetumordoesnotcontactwiththebloodvesse1;1:Thetumorinfiltatesthebloodvesse11essthan50orthetumorcontactsbloodvessel1essthan2cm;2:Thetumorinfiltratesbloodvesselsmorethan50andthebloodvesse1iSconstricted;3:Thebloodvesse1iSencapsulatedcompletelyorembolisedbythetumor.Results:According
5、tOthePDS,score0tO2,thetumorcouldbeexcisedandthecoincidenceratewas92(23/25);score3,thetumorcouldnotbeexcisedanditScoincidenceratewas1OO(6/6).Thetota1coincidenceratewas93.5O/oo(29/31).ifdiagnosedbyCT,thecoincidenceratewas75.Conclusions:TheCDFIhasobviousrelationshipwithressctedhistologicalstructureofca
6、ncer.ThescoreofPDShassomerelationshipwiththeperiodofsurvivalofpatientswhohavehadoperations.Thisresearchshowssomethinginstructivefortheassessmentforthepossibilitiesofexccisingthetumorbeforeoperations.KEYWoRDSCDFICarcinomaoftheheadofpancreasPeriampullarcarcinomaExcision本文 37 例是我院近 5 年用 CDFI 显像技术确诊并通过手
7、术病理证实为胰头或壶腹周围癌的患者.旨在探讨 CDFI 显像技术判断肿瘤与相邻血管组织间的关系,来前瞻性预测肿瘤的可切除性.资料与方法本组均为我院住院和门诊患者,在伴有不同程度阻黄的 37 例胰头和壶腹周围癌的患者中,男 29 例,女8 例.平均年龄 52 岁(3773 岁),原发肿瘤为胰管腺癌 16 例,壶腹癌 12 例,末端胆管癌 9 例,术前肝转移3 例.20 例(64.5) 行胰十二指肠根治术(Whipple),11 例(35)行姑息减黄术,6 例(16)未行手术.仪器为 Kretz 一 420 型凸阵彩超,探头频率为作者单位:718000 陕西省,缓德县医院彩超室(李逢生 ,李静)外
8、科(霍兴隆 ,马社荣), 统计(陈林秀)3.57MHz.方法:空腹 8h 以上,有胀气者力求最大限度排除气体干扰或查前饮 20 甘露醇 250ml 约 2h 以后(轻泻后)再查 ,必要时改为坐位再给饮水 500600ml 充盈胃增加胃声窗,直至胰腺和相邻血管图像显示清醒为止拍照记录.体位为胰腺常规探查体位.根据肿瘤和SMA,SMV,PV 之间的相互关系 ,参考国内文献口,术前设计胰腺彩色多普勒血流(PDS)评分.0 分:肿瘤和血管缺乏接触,即指肿瘤和周围血管之问有正常胰腺组织或血管壁强回声层连续,完整无浸润(图 1);1 分:肿瘤浸润血管5O 或肿瘤与血管接触 2cm,即肿瘤环绕浸润血管1/2
9、 周或沿血管长轴测定肿瘤和血管的接触长度,如果2cm,为手术适应征(图2);2 分:肿瘤浸润血管50 或肿瘤与血管接触2cm,并使血管受压( 图 3);3 分: 肿瘤完全包绕血管(2/3 周)或血管壁连续中断,消失,管腔内栓塞形一622 一生旦查垄查笙 18 卷第 8 期 ChineseJUltrasoundMedVo118No82002图 1 胰头癌 PDS0 分肝总动脉(/)与脾动脉 (V)呈 “海鸥“征,血管无受压图 2 胰头癌 PDS1 分肝总动脉受压,环绕肿瘤5O%图 3PDS2 分成(图 4).PDS 评分为 02 分者行手术治疗,评分为3 分者则无法切除.结果37 例中,PDS0
10、 分其 11 仍.其中 10 仍行腹探腹腔动脉被膜肿瘤包绕,肝总动脉连续中断图 4PDS3 分查,术中符合率为 100.8 例行 whipple 手术,2 例术前证实肝转移而行姑息手术(如胆肠吻合减黄术),1例拒绝手术.病理证实所有 PDS0 分行 whipple 手术的 8 例患者癌旁组织浸润阴性.11 例中 8 例行 CT 扫查,CT 报告为 7 例血管无浸润,1 例血管受累,术中证实有 2 例血管受累行姑息手术.CT 对 0 分的评估准确率为 87.5.PDS1 分共 8 例,7 例行剖腹探查术,1 例肝转移行姑息减黄术,余 6 例均行 whipple 手术,术中符合率为 85.7.其中
11、 4 例(57)癌旁组织学阳性.8 例全部行 CT 扫查,与手术符合率为 85.7.PDS2 分共 9 例,8 例剖腹探查,6 例行 whipple 手术,另 2 例肿瘤难以切除行姑息手术,手术符合率为87.5.切除的 6 例癌旁组织全部阳性.其中 6 例 CT检查,与手术吻合率为 33.PDS3 分共 9 例,6 例行剖腹探查,术中见 CA,SMA,SMV 及肝总动脉等血管被肿瘤浸润包裹,无法切除而行姑息减黄手术,符合率为 100Yo.6 例癌旁组织全部阳性.9 例中仅有 2 例行 CT 检查,其结果与手术完全符合(100).37 例胰头和壶腹周围癌患者的 PDS 评分与手术病理结果对照详见
12、表 1.从上述结果可知,PDS 评分与术前评估肿瘤可切除性有很好的相关性,与 CT 结果对比有显着性差异(P0.05),而且 PDS 评分与癌旁组织阳性呈正相关性.讨论胰腺癌早期诊断是大家十分关注的问题.近年来其发病率有上升趋势,且预后差,在确诊后仅有 1 的患者能生存 5 年,一旦发现,均为晚期,难以切除,寻求早期诊断技术至关重要.经典的胰十二指肠切除(Whipple)手术是胰腺癌和壶腹周围癌唯一可行的治中国超声医学杂志 2002 年第 18 卷第 8 期 ChineseJUltrasoundMedVol18No82002表 137 例胰头和壶腹周围癌患者的 PDS 评分与手术病理对照评PD
13、分S 例数剖查.p例ier 姑术术率一胰头壶腹部末段胆管胰头壶腹部末段胆管胰头壶腹部末段胆管胰头壶腹部末段胆管2(术前证 10(100)实肝转移)1(术前证 6(85.7)实肝转移)7(87.5)疗方法.但由于局部淋巴结,血管,胰周脂肪和远处转移,因此,仅有%20 的有临床症状的患者具备手术条件,如果没有发现远处转移时,胰十二指肠切除的可能性主要依赖肿瘤和相邻血管组织,即 SMA,SMV,CA和 PV 的关系.从胰腺解剖毗邻关系可知,胰腺前方毗邻器官较游离(消化道为主),切除可能性大;胰腺后方毗邻器官(血管为主) 较固定,切除可能性小.如肿瘤累及上述血管和腹腔动脉于是主要的手术禁忌症_1.但荷
14、兰阿姆斯特丹医学中心认为;在有限的肿瘤浸润的胰十二脂肠切除术中,有限的 PV/SMV 切除是安全的,并发症和死亡率不增加,但切缘阳性率增加,如可以切除,影响生存率的生物因素包括瘤体的位置,淋巴结状况和癌旁组织肿瘤浸润等.在彩色多普勒超声血流问世之前,二维超声检查就显示在诊断胰腺和壶腹周围癌的优势.据我院资料统计胰腺癌的确诊率为 92.在正常情况下胰腺的血管彩色多普勒血流不易显示.故彩色多普勒超声(CDFI)显像技术在确定肿瘤和相邻血管组织空间的关系方面不受胰腺血管的影响而更加精确,因此,对临床术前评估肿瘤可切除性的研究具有指导意义.彩色多普勒超声显像技术目前尚未广泛用于肿瘤可切除性的预测.其对
15、大血管的定位和鉴别有独特的作用.Tomiyama 等报道_1,彩色多普勒诊断胰腺癌侵犯周围血管的敏感性 60,特异性为 93,准确性为87,优于 CT(72).从本文 PDS 评分结果看,与上述结果接近,具有推广价值.众所周知,胰头癌所行whipple 手术难度较大,可引起 5 的死亡率.故采用 PDS 评分方法不仅作为肿瘤可切除性的前瞻性研究,而且还可以对术式的选择,区域性淋巴清扫,手术一623 一时间长短,失血量多少以及术中意外等情况能提供有益的线索.因此,PDS 评分无疑是令人十分感兴趣的研究,有待我们今后进一步深入探讨和研究.手术病理对照分析:从表中结果可知,本研究提示:彩色多普勒超声
16、显像技术和术前评估有很好的相关性,术前能正确预测肿瘤与相邻血管的确切关系.我们认为:肿瘤 PDS 评分为 0,1,2 分者可手术,与术中符合率为 92(23/25),PDS3 分者不可切除,符合率为 100(6/6).PSD 预测价值在 31 例行剖腹探查术中,总符合率为 93.5,CT 为 75,有明显差异性(P0.05);从表中病理报告还可知,PDS 评分与切除的癌旁组织学结果有显着的相关性(正相关),与国外文献报告一致_2.PDS 为 0 分的(2 例姑息减黄术者除外)所有患者癌旁肿瘤浸润阴性.PDS 为 1,2分的患者可积极治疗,单从血管浸润角度看这些患者的肿瘤可以切除,但是只有 33
17、%(5/15)患者癌旁组织结果阴性,大部分患者已属晚期,从而长期存活率较差.术前准确定位,对于那些癌旁组织学阳性的 PDS1,2 分的患者,可以选择其他治疗方法.随访和生存率:行探查术的 31 例患者中,其术后中位生存期为 26.2 个月(6.660.8 个月).PDS 评分为 3,2,1,0 分患者的平均生存期分别为 8.6,14.2,38 和 45.3 个月.由此可见,PDS 评分与术后患者平均生存期有一定相关性.切缘阳性和阴性的生存期差异性不大.总之,PSD 评分为 0 分的肿瘤可以切除,癌旁阴性的患者可行手术切除,而且手术时间短,出血量相对少,术中安全系数高.2 分的患者单从手术技术上
18、考虑是可行的,但不符合外科肿瘤学的要求.3 分的患者无生旦塑主垦堂查 2002 年第 18 卷第 8 期 ChineseJUltrasoundMedVo118No82002法切除肿瘤,应行非手术的姑息减压治疗和腹腔镜治疗.对 PDS1 和 2 分可能有阳性癌旁浸润,切除后需结合其它辅助治疗.本研究对术前治疗方案的制定能提供重要的信息,可避免不必要的剖腹探查.腹腔镜检查虽优于 CDFI 和血管造影,但必竟是一种创伤性的方法.加上硬件设备的限制,不能作为常规检查手段.参考文献1 唐杰,董宝玮主编.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学.第二版:人民卫生出版社.1999.2092102 王红鹰摘,编辑组校.
19、胰十二指肠切除术中门静脉或肠系膜上静脉的节段性切除和楔形切除(英).国外医学外科分册,2001,28(5):3l63l73 陈创奇综述,詹文华校.保留幽门胰十二脂肠切除术的研究进展.国外医学外科分册,2001,28(3):154 1554 吕明德,董宝玮主编.临床腹部超声诊断与介入超声学.第一版,广东科技出版社,2001,110(20020204 收稿,192 天刊出)右肝巨大海绵状血管瘤 1 例超声所见崔伟珍陈焕伟患者,女,24 岁.因低热,消瘦伴右上腹隐痛一个月,于他院诊断为右肝巨块型癌而转诊我院.超声所见:肝脏轮廓清 ,边缘整,形态不正常,肝右叶斜径 182mm,左肝内径 123mm;右
20、肝内回声分布不均匀,其内可见一个大小为 168mm158mm103mm 中等偏低回声不均质团块,团块内可见多个散在分布的大小不等的液性暗区,形似“蜂窝状“, 团块周边伴浅暗晕(图 1);彩色多普勒血流显像及彩色多普勒能量图显示:团块的前半部份及周边有较丰富的彩色血流信号,为动,静脉型频谱,以动脉型为主(图 2),其中动脉型的最大流速 0.230.71m/s,阻力指数为 0.430.54,静脉型的最大流速为 0.080.12m/s;团块内的液性暗区,部分无彩色血流信号,部分有静脉型频谱.肝左,中静脉,门静脉主干及左支显示清晰,其内未见异常回声;肝右静脉被向后下推移,内未见异常回声;门静脉右支被包于团块内,但未见受压迹象;门静脉主干内径 15mm,肝内胆管未见扩张,胆总管内径 5mm.超声诊断:肝右叶巨块型占位性病变:考虑为良性病变可能性大,未排除血管瘤?病理诊断:肝海绵状血管瘤伴坏死,大面积出血及血栓形成,肿物周边的肝组织汇管区见炎细胞浸润.讨论:肝内如此巨大的海绵状血管瘤实属罕见,而瘤内的血流状况甚少报道,特别是瘤内以动脉型频谱为主,且有高达0.71m/s 的血流速度令人疑惑;特此报道.(20020319 收稿,149 天刊出)图 1 该肿瘤的最大二维切面观作者单位:528000 广东省,佛山市第一人民医院超声科 (崔伟图 2 瘤内的彩色多普勒能量图显像珍),肝胆外科( 陈焕伟)
