1、慢性髓细胞白血病的诊断和治疗,皖南医学院弋矶山医院血液内科苏贵平,一.概述,造血干细胞恶性克隆性疾病骨髓粒系统显著增生发病率12/10万，占白血病15%20%，占第三位平均发病年龄53岁，慢性期至急变期病程34年,外周血三系变化 一系列临床表现,二.分子生物学发病机理,1.Ph染色体1960年 Philadelphia 22号q 1973年 9号q+ t（9；22）（q34；q11）95% 典型易位5% 变异或复合易位 （2、10、13、17、19、21染色体）粒、红、巨核、B淋巴细胞（+）体细胞、骨髓纤维母细胞、T淋巴细胞（ ）,BCR/ABL基因,急变时Ph双体、8号三体等5%儿童ALL1
2、5%30%成人ALL （+）2%AML2.BCR/ABL融合基因9号 长臂上C-abl原癌基因第二外显子5端断裂易位22号 长臂上bcr基因第二或第三外显子3端,BCR/ABL （酪氨酸激酶活性）,二.分子生物学发病机理,Cytogenetic Abnormality of CML: The Ph Chromosome,1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,9,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,x,Y,Translocation of t(9;22) in CML,bcr第三外显子abl第二外显子bcr第二外显子abl第二外显子,B3a2 b2a2,P21
3、0,二.分子生物学发病机理,血小板,185230kd融合蛋白 CML慢性期210kd Ph（+）ALL 210或190kd 230kd CNL 酪氨酸激酶活性 P190P210 P230,二.分子生物学发病机理,BCR-ABL融合基因的结构,ABL,Ia,Ib,190 210 230, ,BCR,190-kd BCR-ABL,210-kd BCR-ABL,230-kd BCR-ABL,TK,TK,TK,TK,3.信号传导途径BCR/ABL 酪氨酸激酶细胞有丝分裂信号途径细胞增殖细胞基质粘附诱导凋亡信号反应,二.分子生物学发病机理,BCR-ABLRAS STATRAF JUN kinase,二.
4、分子生物学发病机理,磷脂酰肌醇-3激酶 Phosphatidylinositol-3 kinase,AKT,MYC,乏力、纳差、消瘦 40%无症状 脾大、肝大、胸骨压痛 白细胞、嗜酸、嗜碱，血小板 NAP积分 BM增生 ，粒系为主，原+早10% Ph（+） BCR/ABL（+）,三.诊断,慢性期、加速期、急变期,CML - Blood Film,Basophils,Chronic Myeloid Leukemia,1.慢性期 （1）临床表现可有乏力、纳差、消瘦、低热及多汗等 约40%病例无症状。多数可有脾大 （2）血象显示白细胞增高，以中性中、晚幼和杆状粒细胞为主，原始细胞 5%10%，嗜酸和
5、嗜碱粒细胞增多，可见少量有核红细胞 （3）骨髓象增生明显至极度活跃，分类同血象，原始细胞10% （4）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）降低 （5）Ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性 （6）CFU-GM培养显示集落或集簇较正常明显增加,三.诊断,2.加速期 具有下列2项 （1）不明原因的发热，贫血、出血加重，和/或骨骼疼痛 （2）脾脏进行性肿大 （3）非药物引起的血小板进行性降低或增高 （4）原始细胞在血和/或骨髓中10% （5）外周血嗜碱细胞 20% （6）骨髓中有显著的胶原纤维增生 （7）出现Ph以外的其他染色体异常 （8）CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇与集落的比值增高
6、 （9）对传统的治疗药物无效,三.诊断,3.急变期 具有下列1项 （1）原始细胞（或原+幼淋，或原+幼单）在外周血或骨髓中20% （2）外周血中原粒+早幼粒30% （3）骨髓中原粒+早幼粒50% （4）有髓外原始细胞浸润本期临床表现较加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长,三.诊断,CML-Chronic Phase Survival by Prognostic Group,CML - Allogeneic BMT,CML Probability of LFS,1. aCML和CMMLPh ( + )和/或BCR/ABL ( + ) CGLPh () BCR/ABL ()1) aCM
7、L外周血特征嗜碱粒细胞极少或缺如各阶段粒细胞有明显发育异常表现粒细胞分类以中幼粒以下为主，少数病例不成熟粒细胞4%,四.鉴别诊断,aCML CMML,2)CMML外周血特征单核细胞增多，中性粒细胞/单核细胞（N/M）比低10%左右的单核细胞浆中有嗜天青颗粒不成熟粒细胞13109/L归属MPD， 13109/L归属MDS,四.鉴别诊断,3）p210 CML和 p190 CMLp210 CMLt(9;22)(q34;q11),BCR-ABL融合基因断裂点在M-bcr分子量210 000包括Ph+bcr+CML,Phbcr+CML,四.鉴别诊断,3）p210 CML和 p190 CML p190 C
8、MLPh+ALL中20%50%表达p21050%80%断裂点不在M-bcr内，而在m-bcr内表达190 000蛋白或185 000的蛋白产物早先认为p190与AL相关Ph+CML 亦表达p190，1%，20余例,四.鉴别诊断,3）p210 CML和 p190 CML p210 CML共表达p190p210CML加速期、急变期出现p190 70%以上p210CML慢性期有p190,四.鉴别诊断,3）p210 CML和 p190 CMLp190CML的临床和血液学特征初发时脾脏不大，对干扰素反应差外周血单核细胞明显增加，不成熟粒细胞比例相对较高，嗜碱细胞中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低介于典型CML
9、和CMML之间p190可能是CML的特殊类型遇Ph的不典型CML和CMML以灵敏度高的RT-PCR检测m-bcr重排,四.鉴别诊断,MDS-CMML和MPD-CMML的区别 MDS-CMML MPD-CMML体征 肝大 +脾大 +外周血贫血 + +白细胞 正常或 成熟粒细胞 幼稚粒细胞 少见 常见（10%）血小板 正常或淋巴细胞 相对 相对,四.鉴别诊断,MDS-CMML和MPD-CMML的区别(续) MDS-CMML MPD-CMML骨髓粒、单系 70% 形态异常 + 二系 常限于粒单系红系 20% 5% 5%生存期（月） 11 15两年内转白（%） 13 14,四.鉴别诊断,2.CNL 1
10、）大多发生在60岁年龄段 2）血象有明显而持久的成熟中性粒细胞增多，骨髓象原粒和早幼粒不增多，常无酸性和碱性粒细胞，活检无骨髓纤维化 3）中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高 4）Ph染色体阴性，其BCR/ABL融合基因为P230,四.鉴别诊断,3.类白血病反应 原发病NAP Ph(),四.鉴别诊断,（一）羟基脲 90%可获血液学缓解，一线药物 起效快，副作用小 优于马利兰、甲异靛、三尖杉、二溴二露醇等 13g/d，调整,五.慢性期治疗,IBMTR 生存率50%60% EBMT Seattle 10年 70%,（二）异基因造血干细胞移植,年龄选择 40岁 55岁 病期选择 慢性期 一年内 供体选择HL
11、A相合相关供体 15%20%HLA相合无关供体 30%50岁，HLA-A、B、DRB1相合，疗效较好 GVL作用移植中去T细胞，GVHD，但复发率近60%移植后复发，输注供体淋巴细胞可达CR,（二）异基因造血干细胞移植,1. 移植前冻存供体T淋巴细胞移植后期输入受体 2. GVHD和GVL从分子水平上分开供体来源T细胞白血病-特异性细胞毒T细胞克隆识别并杀死CML细胞 3. 非清髓性异基因造血干细胞移植移植后复发残留瘤细胞移植疗效与GVL相关,（二）异基因造血干细胞移植,（二）异基因造血干细胞移植,移植并发症及病死率与预处理强度相关 非清除预处理 诱导受体对供体的免疫耐受 充分发挥供体T细胞抗
12、瘤效应 移植后回输供体淋巴细胞 根治肿瘤、减少并发症，更适于年老体弱者,CML - Allogeneic BMT,（三）自体造血干细胞移植,Ph（）干细胞自体移植 1年后重现Ph（+）细胞 无GVHD，亦无GVL 同卵孪生移植复发率较同胞HLA相合者高23倍 移植后必须接受治疗， -干扰素、IL-2等,小分子蛋白和糖蛋白的复合物 免疫系统的固有组成成分 内源性干扰素三种主要类型白细胞 -干扰素纤维母细胞 -干扰素免疫细胞 -干扰素,（四）-干扰素,1.用法与疗效-2b 干扰素（甘乐能）； -2a 罗扰素5106IU/m2d，皮下，23月无效则停血液学CR后至少再用18个月细胞遗传学缓解在治疗2
13、年后出现CR Ph（+） 消失， 5%10%患者PR Ph（+） 34%， 20%30%患者微小反应Ph（+） 67%， 10%患者,（四）-干扰素,-干扰素+小剂量Ara-C 1020mg/ m2d或每月10天 Ara-C CML细胞 -干扰素 正常细胞阻滞于G0/G1期,2.作用机制（1）抗增殖作用细胞增殖周期长度细胞毒溶解肿瘤基因表达 （ 2）免疫调节作用免疫反应细胞效应肿瘤细胞I类HLA抗原表达易受细胞毒作用破坏激活树突状细胞,（四）-干扰素,2.作用机制（续）（3）细胞毒作用NK细胞活性细胞溶解物质（4）抗血管生成作用抑制新生血管（5）抗病毒作用,（四）-干扰素,1.作用机制Ph染色
14、体、BCR/ABL融合基因、P210/P190选择性抑制P210、P190，正常造血细胞影响极小C-kit、PDGFR（+）疾病（AML、MPD、前列腺癌、肉瘤等）,（五）STI-571,2.用法和疗效 600mg/d慢性期血液学缓解率 100%细胞遗传学有效率 53%细胞遗传学完全缓解率 13%急变期骨髓完全缓解率 急粒变 15%急淋变 40%细胞遗传学完全缓解 3/48,（五）STI-571,3.副作用恶心、皮疹、肌肉痉挛和骨痛血细胞减少、肝损害、水肿,（五）STI-571,年龄50岁HLA配型 HLA相合的相关供体 无HLA相合的相关供体 干扰素治疗 Allo-HSCT 无细胞遗传学缓解
15、 细胞遗传学缓解 HLA配型 继用干扰素治疗 有HLA相合的供体 无HLA相合的供体 适合移植 不适合移植 试验性治疗 Allo-HSCT,慢性髓细胞性白血病慢性期,CML慢性期治疗流程图,1.巨脾-化疗、放疗、切脾脾破裂、脾周围炎、脾梗塞 2.高粘滞血症白细胞300109/L血小板1000109/L栓 塞细胞分离,（六）对症治疗,化疗同急性白血病化疗，CR率约10%20% HSCT成功率10% STI-571优于化疗和移植 对症和支持,六、加速期及急变期治疗,（一）临床缓解 1.完全缓解 （1）症状、体征、生化改变消失 （2）血红蛋白100g/L，白细胞10109/L ，无幼稚细胞，血小板1
16、00400109/L。 （3）骨髓增生正常或减少，原始细胞5%，原粒+早幼粒10%,七、疗效评定,（一）临床缓解（续） 2.部分缓解 （1）白细胞降至治疗前50%以下，及至少20109/L （2）白细胞数正常，但仍存在幼稚细胞及脾大（脾脏体积至少缩小50%） 3.改善白细胞下降不到治疗前50%，脾脏体积缩小不到50% 4.未缓解 不能达到上述标准,七、疗效评定,（二）细胞遗传学缓解（在临床完全缓解基础上）1.完全缓解 Ph染色体（+）细胞消失2.部分缓解 Ph染色体（+）细胞34%3. 改 善 Ph染色体（+）细胞35%95%4. 未 缓 解 不能达到上述标准,七、疗效评定,（三）完全生物学缓解1. 临床完全缓解2. 细胞遗传学完全缓解3.未测出BCR/ABL融合基因,七、疗效评定,谢谢,
