1、产后出血,本次查房目标,本次查房目标,掌握产后出血的定义掌握产后出血的病因掌握产后出血患者的护理熟悉产后出血量的评估掌握产后出血的急救流程了解产后出血的预防,病史汇报,现病史:孕妇，俞某，26岁，生育史：0-0-2-0，停经39+2周，不规则腹痛半小时入院。入院查体：体温：36.9 脉搏：72次/分呼吸：18次/分 血压：130/80mmHg,精神好，心肺听诊无殊，腹软，肝脾肋下触诊欠满意，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。产科检查：髂前上棘间径：24cm 髂嵴间径：28cm 骶耻外径：19cm 坐骨结节间径：9cm，宫底高31cm，腹围97cm，先露头，胎心140次/分，胎位LOA，胎头半入盆，
2、不规则宫缩。肛查宫颈评分3分，宫口扩张0cm，先露高低v=-3cm，胎膜未破。初步诊断：孕3产0孕39+2周LOA待产，入院评估：患者生命体征正常，体检及产检无异常，无胎儿窘迫，可等待阴道自然分娩。,病史汇报,于7月24日7：00起规律宫缩，10：30宫口开全，指导正确运用腹压，同时做好心理护理，树立分娩信心。于7月24日11：25平产一男婴，体重3400g，Apgar评分9-9分/1-5分钟，羊水清，脐带无绕颈，胎盘胎膜自娩，胎盘有多处粗糙，会阴侧切，软产道无裂伤，产时经过顺利，产后出血500ml，立即予按摩子宫，缩宫素静滴，卡前列素氨三丁醇针250ug肌注促进子宫收缩治疗，心理护理，效果佳
3、。产后血压100/65mmhg，脉搏72次/分，观察期间阴道流血少，子宫底脐平，质硬，会阴无红肿，渗血、裂伤。产后诊断：孕3产1孕39+4周LOA平产活婴。产后安返病房，产后肌注缩宫素10单位bid促进子宫收缩，产后口服益母草胶囊3片tid及桂枝茯苓胶囊3片tid促进恶露排出，会阴消毒qd，按摩子宫qd，注意阴道流血情况，产后评估：产后经过顺利，无并发症，产后出血偏多，新生儿外观无畸形，产后可能有产后出血，胎盘残留需刮宫，会阴切口愈合不良可能。,辅助检查,入院红细胞 RBC 3.77 *1012/L 3.5-5.5 血红蛋白 HGB 117 /L 110-160 凝血酶原时间比值 PTR 0.
4、88 0.8-1.2 产后 红细胞 RBC 3.13 *1012/L 3.5-5.5 血红蛋白 HGB 90.3 /L 110-160 凝血酶原时间比值 PTR 0.92 0.8-1.2 7.27B超：产后子宫，内膜粗糙。,产后出血的定义,产后出血：是指胎儿娩出后24小时内失血量达到或超过500毫升，是分娩期严重的并发症，居我国孕产妇死亡原因之首位。产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的23，由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高。,产后出血四大病因,子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍,病因子宫收缩乏力,最常见病因，
5、占产后出血7080 全身因素： 产程过长，过多使用镇定剂 合并全身疾病 心理因素 子宫因素 宫体过度膨胀 子宫肌纤维发育不良 子宫水肿、渗血 前置胎盘血窦开放,子宫收缩乏力临床表现,产程中已存在宫缩乏力 产程延长 胎盘剥离延缓 阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块 休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、血压下降 体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压宫底有血流出,胎盘因素病因,胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。胎盘剥离后滞留： 由于宫缩乏力、膀胱膨胀等。胎盘嵌顿：宫缩剂使用不当，粗暴按摩。 胎盘粘连和植入：胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层
6、。 胎盘和胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜。 。,胎盘因素临床表现,胎盘滞留:常表现为胎盘娩出前阴道出血量多伴有子宫收缩乏力。 胎盘小叶或副胎盘残留:胎盘自然剥离娩出,但阴道出血量仍持续较多。 胎盘完全粘连和植入 胎儿娩出后无阴道流血,但胎盘迟迟不能自娩,徒手可从胎盘边缘顺序分离为粘连,不能剥离或难以剥离为胎盘植入。 胎盘嵌顿时子宫下段可出现狭窄环,膀胱充盈。,软产道裂伤,宫缩过强 产程过快 胎儿过大 接生保护会阴不当 阴道手术助产,软产道裂伤临床表现,胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红 会阴裂伤I、II、III度 其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿,凝血功能障碍,合并血液系统疾
7、病 白血病 再障 血小板减少症 妊娠导致凝血功能障碍 重度妊高征 妊娠合并重症肝炎 胎盘早剥 羊水栓塞 死胎滞留,凝血功能障碍临床表现,孕前或妊娠期有出血倾向 子宫大量或少量持续出血，不凝 身体其他部位出血 4. 病史，实验室检查,正确评估产后出血,突然大量出血，（易重视） 缓慢持续少量的出血，（易忽视） 血肿，（易忽视） 诊断的关键：在对于失血量有正确的估计。,不同出血量报道（国外),1美国统计不同的分娩方式失血量不同：阴道分娩平均500ml（50%500ml）,剖宫产1000ml，再次剖宫产+子宫切除1500ml，急诊子宫切除术3500ml，严重的出血（HCT降10%或需输血）约为阴道分娩
8、中的4%，剖宫产中6%。,不同出血量报道（国内),我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398238ml，36%的正常阴道分娩400ml，剖宫产475.3263.2ml。（统计数据明显低于美国，主要原因是临床估计不准确）500ml失血量对正常产妇无太大的危险。WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%。,产后出血的评估,目测法：实际出血量目测量2容积法：储血器面积法：10cm210ml出血量称重法：（应用后重-应用前重）1.05= 出血的毫升数,产后出血的评估,根据休克指数估计失血量休克指数=脉率/收缩压指数=0.5，为血容量正常指数=1，丢失血量10
9、%30%(5001500ml血容量）指数1.5，丢失血量30%50%(15002000ml血容量)指数2.0，丢失血量50%70%（25003500ml血容量）,产后出血的处理原则,针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染,子宫收缩乏力治疗,加强宫缩是最有效 的止血方法按摩子宫,应用宫缩剂,a. 催产素： 宫体注射（20U）静脉滴注（ 1030U5GNS ） 肌肉注射 20U b. 麦角新碱 0.2mg 肌注或宫体注射 心脏病、高血压禁用 c. 前列腺素类 米索前列醇 欣母沛 巧特欣,宫腔添塞,4. 结扎子宫动脉 上行支、髂内动脉,B-Lynch加压缝扎,（5）血管栓塞 （6）
10、子宫切除术,胎盘因素治疗,胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘 胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘 胎盘植入 保守治疗，RU486， MTX 子宫切除 胎盘胎膜残留：刮宫 胎盘嵌顿：松解缩窄环,软产道损伤治疗,及时准确修补裂伤止血宫颈裂伤缝合.阴道裂伤缝合:会阴裂伤缝合,凝血功能障碍,如全身出血性疾病为妊娠禁忌征, 早孕及时终止妊娠. 孕中晚期, 去除病因, 治疗原发病.,产后出血的护理,1、严密观察生命体征,并对应治疗：行多参数心电监护，密切监测生命体征,测血压每10-15分钟一次,测脉搏,呼吸,注意观察皮肤颜色、表情、尿量、尿色等。 2、迅速建立2路以上静脉通道，抽取血交叉备用，输液，输血或输注血浆
11、代用品。根据病情正确掌握静脉输液的速度,密切监护产妇的自觉症状。,产后出血的护理,3、保暖,吸氧,平卧：必要时头低足高位,利于下肢静脉的回流,保持呼吸道通畅,必要时面罩或气管插管给氧。 4 、查明出血原因,迅速止血 配合医生进行各项检查查明出血原因。 5 、观察子宫收缩情况,宫底高度,质地,正确评估阴道流血量、色、性状 6、准确及时记录病情和出血量，做好危重护理记录。,产后出血处理流程图（2007，美国）,积极处理第三产程 分娩时/后缩宫素的应用 不要强行牵拉脐带 胎盘娩出后按摩子宫,出血量500ml 产后出血,出血迅速： 血压下降 脉搏增快,复办准备： 建立2条大的静脉通道 面罩给氧 监测血
12、压、脉搏、尿量 团队合作,双手按摩子宫； 缩宫素滴入,产道检查,检查胎盘,观察血凝块 全血细胞计数参数分析 血型检查、交叉合血 凝血功能筛查,子宫软 “沼泽”样,产道撕伤； 子宫内翻,胎盘残留,血液不凝,卡前列素0.25mg im 米索前列醇1.00mg直肠给药 甲基麦角新碱0.2mg im,缝合裂伤 清除3cm血肿 恢复子宫解剖位置,人工剥离 刮宫 甲胺喋呤,替代因子 新鲜冰冻血浆 重组因子VIIa 血小板注入,出血1000ml-1500ml 大量出血,输RBCs，血小板，凝血因子；血管加压药升压； 重症监护（麻醉科、血液科、外科） 宫腔真塞/压塞；血管栓塞、结扎；子宫切除,产后出血的预防,
13、产前预防 对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜妊娠.积极治疗各种血液系统疾病及各种并发症, 及时处理产程产时预防 第一产程, 防止产程延长. 第二产程, 适时行会阴侧切, 阴道手术操作正规, 产后及时给予缩宫素第三产程: 严密观察产后出血量； 如胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出或出血过多， 及时宫腔探查。产后预防: 80% 发生在产后2h，失血多及时补充血容量，及时排空膀胱，早期哺乳。,问题,1、产后出血的病因2、产后出血的急救流程3、产后出血量的评估方法,小结,通过本次查房让我们了解到产后出血是分娩期的严重并发症，提醒我们必须严密观察产程，及时发现产后出血并积极做好抢救措施，最低程度降低产后出血的后遗症；其次做好孕前及孕期的保健工作,评估产后出血的高危因素，在产前做好预防措施可以降低产后出血率。,谢谢！,
