1、,肠易激综合征的诊断与治疗,主要内容,1、概况,肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一组包括腹痛、腹胀、以大便习惯改变为主要特征，并伴随大便性状异常，持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和生物化学异常改变可解释的临床症候群。近年来已被公认为一类具有特殊病理生理基础的身心疾病。在西方国家占胃肠病门诊的50%。患者年龄多在2050岁，老年后初次发病者极少,女性多见（女：男月25：1），有家族聚集倾向。国人出现IBS症状者的比率与国外相仿。,,病因及发病机制,病因,1950 1960 1970 1980 1990 2000,IBS 发病机制认识的基本过程示意图,肠
2、道动力异常,多年来, 许多研究均证实胃肠动力变化是IBS症状发生的重要病理生理学基础3 。主要具有两个特点: 第一, 广泛性, 即可涉及到全胃肠道; 第二, 高反应性, 即对各种生理和非生理刺激的动力反应过强。肠动力异常与IBS发病密切相关。Osullivan等4报道, 正常人结肠平滑肌的基本电节律以6次/min的频率为主, 而IBS患者结肠平滑肌3次/min的低频波较正常对照组显著增高, 并认为该慢波的增加是IBS患者结肠异常运动的基础。近年来实验发现，IBS患者中以便秘、腹痛为主者,3次/min慢波频率增加。,肠道动力异常,正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后,与肠内容物长距离推进
3、性运动有关。腹泻型IBS高幅收缩波明显增加,且回肠推进性蠕动的增多可使多数患者产生腹痛。放射性核素显像技术显示,腹泻型IBS口-盲肠通过时间较正常人明显增快,而便秘型相反。胃肠动力异常除了小肠、结肠动力障碍外,还发现有些IBS患者有下食管括约肌静息压下降,收缩频率增加,胃排空速度减慢等改变。,内脏感觉过敏是IBS的主要发病机制之一，特别是以腹痛为主的IBS患者，其直肠感觉过敏的程度与患者症状的严重性密切相关，但其身体感觉则正常。许多研究观察到IBS患者痛阈降低,对胃肠道充盈扩张、肠肌收缩等生理现象极为敏感,至少有50%60%的患者在较低的直肠扩张容积时即感腹痛。,大量的研究表明IBS患者的直肠
4、对扩张刺激呈现明显的高敏感性5。国内姜敏等6采用水囊扩张及问卷调查的方式对IBS患者进行研究, 发现IBS患者直肠容积的初始感觉阈值和紧迫感觉阈值明显降低, 提示IBS患者可能存在内脏神经敏感性增加。但内脏高敏感性机制尚不清楚肠道是如何致敏的。,精神心理因素,,Company Logo,精神病,IBS患者常有神经质、情绪激动、焦虑和抑郁等心理异常,而这些异常对胃肠道运动有明显影响。精神心理因素可概括为3种:,心理异常(如焦虑、 抑郁等),不良的环境因素,精神心理因素,对北京地区部分被普查人员进行了明尼苏达多相人格测试(MMP), 结果表明IBS患者精神心理异常的出现率明显高于普通人7。美国马里
5、兰州有72%100%的IBS患者可诊断精神病, 抗抑郁及精神治疗后80%可获改善。国内王伟岸等8的研究发现恶性刺激可明显提高IBS患者的内脏敏感性, 而分散注意力则有相反的结果。但也有学者认为, 在就诊的IBS患者中精神异常的发生率高, 未就诊的IBS患者与普通人群精神发生率无差异。一项以新西兰青年人群为样本的研究表明,IBS与心理异常无明显关联9。但可以肯定的是,种慢性的应激对个体所产生的功能紊乱,会延缓疾病的恢复过程。且IBS患者对应激的反应比正常人更敏感、强烈且持久。应激是机体对不良刺激或应激情景的心理和生理反应，应激性生活事件常可促使IBS症状的发生和加重。另外，心理因素还通过植物神经
6、系统和脑肠轴影响肠道功能，脑功能显像技术可以证实IBS患者脑功能的异常变化10。,肠道感染,病原体的侵袭,其他,细菌的内毒素可使 肠道通透性增高,细胞因子对肠粘膜 上皮屏障功能的影响,CRF的作用,肥大细胞的作用,肠道感染,约1/4 IBS患者的症状起自胃肠炎、肠道寄生虫感染或菌痢及炎症性肠病等直接影响胃肠功能的疾病。其发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定关系。肠道感染及肠粘膜炎症通过以下机制能破坏肠粘膜屏障，使肠上皮通透性增高: 病原体的侵袭:某些感染肠道的病原体可直接破坏肠粘膜上皮屏障。细菌的内毒素可使肠道通透性增高:予6周龄的白鼠腹腔注射内毒素，可使乳果糖吸收增加，乳果糖/甘露醇比
7、值升高11。,肠道感染,细胞因子对肠粘膜上皮屏障功能的影响:TNF-可降低人结肠上皮细胞系HT-29/B6的跨上皮阻抗，使紧密连接相关蛋白ZO-1的免疫活性下降，并可使紧密连接数目减少12。IFN-可降低人结肠上皮细胞系T84 单层的电阻，此作用是由于IFN-使紧密连接通透性增加所致13。肥大细胞的作用:在霍乱、志贺氏细菌性痢疾等急性感染性腹泻患者，其直肠粘膜固有层深层的肥大细胞数明显增多，霍乱患者小肠粘膜肥大细胞数也明显增高14。寄生虫如线虫感染也可使肠粘膜肥大细胞明显增多，而肥大细胞脱颗粒释放的蛋白水解酶-2可使大鼠空肠粘膜对辣根过氧化物酶的通透性增加15。,肠道感染,CRF的作用:予大鼠
8、腹腔内注射CRF可使结肠粘膜短环电流(代表离子转运)、电导(代表离子的通透性)及辣根过氧化物酶从粘膜侧到浆膜侧的通透性(代表大分子物质的通透性)增加。此作用可被CRF 拮抗剂a-螺旋CRF9-41、六甲铵(神经阻滞剂) 、六氮四唑硫嗯酮(肥大细胞稳定剂)所拮抗，说明CRF刺激结肠分泌和结肠通透性增加涉及烟碱机制和肥大细胞16。近年来研究还发现，IBS还与小肠细菌过度生长有明显关系，小肠细菌过度生长(SIBO)及小肠细菌移位,也是肠道细菌感染的一种形式,病人多有IBS的临床表现。,其他,大量研究表明， IBS的发生还与 胃肠激素及神经肽、 遗传、环境、饮食等 多种因素有关， 其机制尚未完全明了,
9、（1）病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：症状在排便后改善；症状发生伴随排便次数改变；症状发生伴随粪便性状改变。,（2）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：排便频率异常（每天3次或每周3次）；粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；黏液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。,（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常,IBS 的特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变。2006 年，罗马委员会推出了IBS 的Rome诊断标准，具体内容为:,（2）Rome的创新之处,对病程的要求由Rome标准的1
10、2个月缩短为6个月，并强调最近3个月症状的“活动性”（即符合诊断标准），反映了本病慢性、反复发作的特点，使器质性疾病，特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低。,将排便后症状“缓解”修改为“改善”，主要是考虑到部分IBS患者的腹痛或腹部不适在排便后有减轻，但未达到完全消失,IBS患者可有排便频率和粪便性状的改变，排便费力、排便急迫感、排便不尽感，排黏液以及腹胀等，这些症状并为列入诊断标准，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断。,强调腹痛或腹部不适与排便、排便习惯及粪便性状改变具有相关性是IBS症状最突出的特点,是IBS与其他功能性肠病和功能性腹痛的区别之处。,仅依据粪便性状这一最可靠的指标来进行疾
11、病分型19-20，具有一定的实用性和可操作性。同时配以Bristol粪便性状量表，使临床医生及患者一目了然，记忆深刻。,（3）IBS与FD重叠的问题,我们的研究显示: FD组重叠IBS症状为44%，IBS组重叠FD症状为31%，重叠组中有FD症状为91%，IBS症状为77%。可见FD组与IBS组患者相比，FD组更容易并发下消化道功能紊乱，而重叠组与其它二组相比，FD和IBS症状越明显或越严重，可能与胃肠道感觉过敏及神经体液有关。,FGID与重叠症,相同的病理生理或病因 脑肠轴调节异常 遗传与易感个体 胃肠道神经反射 其他因素,引起症状重叠的可能原因,FGIDS患者焦虑、抑郁状态评分,FD组与I
12、BS组相比并发焦虑状态无明显区别，重叠组与其它二组相比并发焦虑状态明显增高，说明重叠组并发焦虑状态较其它任何单一组都要重，可能与精神心理、内脏感觉异常有关。FD组与IBS组并发抑郁状态无明显区别，但IBS组、FD组与重叠组并发抑郁状态有明显差别。说明单一IBS组、FD组与重叠组相比并发抑郁状态轻，分值越低；而重叠组并发焦虑、抑郁状态越重，分值越高，可能与胃肠动力紊乱、内脏高敏、精神心理因素有关。,3、治疗,由于目前IBS的病因和发病机制还不明确, 因此, 治疗尚无根本性措施和公认标准21。因此，IBS的治疗应遵循个体化原则,采取综合性治疗措施。包括饮食治疗,心理和行为治疗,中西医药物治疗和特殊
13、方法(如针灸、气功等)综合治疗措施22。 一般治疗,针对主要症状的药物治疗,对于以腹泻为主的患者,洛哌丁胺可以作为一线药物使用,它是一种阿片M受体激动剂， 可抑制肠环形或纵形肌收缩,减慢胃肠传导,对粪质粘稠度、排便次数和疼痛有改善作 用,由于该药不通过血脑屏障,故对中枢神经副反应小。该药大剂量可导致腹胀便秘,一 旦发生应立即停药。对于以腹泻为主IBS二线药可以联合使用地芬诺酯和阿托品,它们 能增加肠道平滑肌紧张度,抑制肠道运动力及减少肠分泌。地芬诺酯有较长的药效持续 时间,但因为此药物具有潜在的成瘾性所以只适合短期内使用。当患者对阿托品和哌替 啶过敏及有肝功能损伤时应禁用此药。 常见的副作用有
14、口干燥、眼干燥、尿潴留、视力模糊、嗜睡及头晕，使用阿托品可加重 青光眼24。阿洛司琼和西兰司琼作为一种5-HT3受体阻滞药对于只有腹泻症状的IBS女性 患者有较好的疗效。同时还可应用思密达,参苓白术散,以保护肠道粘膜,吸收肠道水分,降 低内脏敏感性,调整肠道运动功能25。,针对主要症状的药物治疗,针对主要症状的药物治疗,一些具有表面活性的缓泻药如多库酯钠和多库酯钙只推荐用于预防便秘，不主张用于急性期的治疗，其禁忌症有肠梗阻、不明原因的腹部疼痛、阑尾炎及粪便嵌塞。促胃肠动力药物,常用的有西沙必利、替加色罗。西沙必利属胍啶苯甲醇胺的衍生物,是临床上应用最广泛的5-HT4受体激动剂, 可促进肌间神经
15、丛乙酰胆碱的释放,增加肠道平滑肌运动。从而增加便秘患者的大便次数 改善大便性状。该药可延缓心肌细胞复极,使QT间期延长,可导致严重的室性心律失常,故对老年患者和心脏病患者慎用。替加色罗(tegaserod) 是一种选择性的5-HT4受体激动剂, 对心、脑等器官的副作用少。这种药物可以增强胃排空速率和缩短小肠结肠转运时间。,研究对象：2001年1月-2009年1月在我院消化内科住院患者。阶梯疗法用药方法：双迪0.1g，3次/d，治疗1-2周评价疗效，如疗效不好加用双歧三联， 0.42,3次/d，治疗1-2周评价疗效，如疗效不好加用盐酸文拉法辛75-150mg/d 。,阶梯疗法治疗IBS,阶梯疗法的疗效明显优于其它方法阶梯疗法的注意事项疗程 8-10月以上不良反应与MAO药物不能同用,阶梯疗法治疗IBS,Company Logo,Text 2 sub text,总之, 细致的心理治疗和适当的药物控制,能使一部分IBS患者症状减轻,排便习惯改变,生活质量提高。我们不能忽视这样慢性症状可能掩盖下的肠道恶性病变,应提高警惕,坚持随诊,定期做结肠镜检查或钡剂灌肠X 线检查,以解除早期肠道恶性病变。,谢 谢,欢迎探讨 恳请指教,
