1、血 液 系 统第一章 贫 血 概 述 外周血 男Hb120g/L ,女Hb110g/L，孕妇 Hb100g/L 【分类】急性 慢性； 大细胞性 正常细胞性 小细胞低色素性； 轻 中 重 极重度； 增生不良性 增生性 。 一、RBC生成减少性贫血造血细胞 造血调节造血原料 （一）造血干祖细胞异常,1.再生障碍性贫血 2.纯RBC再障 3.先天性RBC生成异常 4.恶性克隆性疾病 （二）造血调节异常 1.骨髓基质受损 2.淋巴细胞功能 3.造血调节因子异常 EPO 4.凋亡 （三）原料不足或利用障碍 1.叶酸或 VitB12巨幼 2.缺铁 小细胞低色素最常见 二、RBC破坏过多 溶血性 三、失血性
2、贫血,【临床表现】 一、神经系统 头痛 眩晕 萎靡 晕厥 失眠 多梦 耳鸣 眼花 记忆力注意力肢端麻木 小儿哭闹 躁动 二、皮肤粘膜 苍白 粗糙 少泽 溃疡 黄染 三、呼吸系统 R 四、循环系统 心悸HF BP 五、消化系统消化不良 腹胀舌炎 异嗜症 六、泌尿系统 胆红素 血红蛋白 ARF,七、内分泌系统 八、生殖系统 九、免疫系统 十、血液系统 【诊断】病史体检实验室 血常规 骨髓 铁 叶酸 VitB12 失血性 溶血性 【治疗】 一.对症治疗 输血 止血 抗感染 支持 二.对因机制 铁 叶酸VitB12 失血性溶血性 ALG/ATG 激素 脾切 干细胞移植 G-CSF EPO 化疗 放疗,
3、第二章 缺铁性贫血 小细胞低色素性 最常见 正常人维持铁平衡需从 食物摄铁11.5mg/d，孕、乳妇24mg 【病因和发病机制】 一、病因 （一）需铁增加摄入不足 婴幼儿、青少年、孕乳妇 （二）铁吸收障碍 胃大部切除、胃肠功能紊乱 （三）铁丢失过多 慢性胃肠道失血、月经过多 咯血、 其他,二、发病机制 缺铁 血红素合成障碍 精神 行为 体力 免疫 发育 智力 【临床表现】 一、缺铁 原发病 表现 二、贫血表现 乏力 易倦 头晕 眼花 心悸 苍白 HR 三、组织缺铁表现 精神行为体力 发育 智力 舌炎反甲 【实验室检查】一、血象 小细胞 低色素性二、骨髓象 增生活跃 红系中晚幼为主 三、铁代谢,
4、【诊断与鉴别诊断】 一 .诊断 血清铁蛋白12g/L骨髓铁染色 骨髓小粒 可染铁消失转铁蛋白饱和度15% （血清铁 8.95mol/L）二、鉴别诊断 (一)铁粒幼细胞性贫血血清铁蛋白骨髓小粒含铁血清铁 【治疗】除病因补足储铁 一、病因治疗,二、补铁治疗 首选口服 餐后服 无机铁 硫酸亚铁 0.3 tid PO 有机铁 琥珀酸亚铁0.1 tid PO右旋糖酐铁 50mgBidtid PO 1W 网织红 2W Hb 2M恢复正常6M 铁剂维持至铁蛋白正常若不能耐受或吸收差 则 右旋糖酐铁im 须先试敏 0.5ml1h后 首日50mg im qd 之后100mg im qdqod ivgtt 30
5、(0.9%NS 5%GS) 直至总需量,第三章 再生障碍性贫血再障 (AA) 获得性骨髓造血 功能衰竭全血细胞减少 贫血 出血感染 免疫抑制治疗有效 重型 SAA 非重型 NSAA 急性型 AAA 慢性型 CAA 重型再障-型SAA-即AAA 重型再障-型SAA-即CAA恶化急性变 【病因 发病机制】 一.造血干祖细胞缺陷 种子 二.造血微环境异常 土壤 三.免疫异常 虫子,Tc功能亢进 淋巴因子凋亡乃主要机制 【临床表现】 一.重型再障 SAA 急 快 重 少数NSAA SAA 1.贫血 进行性加重 2.感染 39 呼吸道 消化道 泌尿道 皮肤 粘膜 3.出血 皮 粘膜内脏颅内 二.非重型再
6、障 NSAA贫血 感染 出血 慢 轻 【实验室检查】,一.血象 SAA重度全血细重度贫血 网织红0.5绝对值15109/L WBC 2109/L 中性粒c0.5109/L淋巴 血小板20109/L NSAA达不到SAA的程度 二.骨髓象 SAA多部位增生重度减低 三系明显减少但形态正常 骨髓小粒空虚NSAA可见较多脂肪滴 骨髓活检 造血组织均匀减少 三. CD4+/CD8+Th1/Th2骨髓铁 溶血检查阴性,【诊断与鉴别诊断】 （一）AA诊断标准全血c网织红1 绝对值淋巴c 一般无肝脾大骨髓多部位增生减低（正常50%） 或重度减低（正常25%）骨髓小粒空虚 除外引起全血细胞减少的其他疾病一般抗
7、贫血治疗无效 （二）AA分型诊断标准SAA-:又称AAA 发病急贫血进行性加重 常伴严重感染和/或出血,血象具备下述中二项： 网织红绝对值15109/L 中性粒c0.5109/L 血小板20109/L 骨髓增生广泛重度减低 若中性粒c0.2109/L 则 为极重型再障（VSAA） NSAA: 又称CAA,未达到SAA-的AA 如NSAA恶化达SAA-时 称SAA- 二、鉴别诊断 （一）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） ham试验阳性 PNH造血克隆 （二）骨髓增生异常综合征（MDS）病态造血,（三）fanconi贫血 基因 染色体 （四）急性白血病 原始c （五）恶性组织细胞病骨髓异常组织细胞
8、 【治疗】 一、支持治疗 （一）保护措施 预防感染 隔离避免出血 杜绝危险因素 （二）对症治疗 1.纠正贫血 浓缩红c 2.控制出血 输血小板 凝血因子 止血药 3.控制感染 4.护肝,二、针对发病机制的治疗 （一）免疫抑制治疗 1.抗淋巴/胸腺细胞球蛋白ALG/ATG 用于SAA 试敏ATGivgttt 慢 +环孢素 2.环孢素 适用于全部AA6mg/(kg.d) 疗程1Y 3. 单克隆抗体 MMF 甲强龙 （二）促造血治疗 1.雄激素 全部AA 尤其CAA 2.造血生长因子适用于全部AA 特别是SAA 常用GM-CSF G-CSF EPO 3M(三)造血干细胞移植,第四章 白 血 病造血干
9、细胞恶性克隆 增殖失控 分化障碍 凋亡受阻浸润 正常造血受抑制分类：急性AL 慢性CL1. AL 分 急淋ALL 急粒AML (急性髓c)分化停滞较早原始 早幼 迅速 数月2. CL 分 慢粒CML 慢淋CLL分化停滞较晚 较成熟幼稚c 成熟c 缓慢 数年 AL多于CLAML最多(成人)其次ALL(儿童) CML,【病因和发病机制】未明 病毒 辐射 化学 遗传 第一节 急性白血病 AL 造血干细胞恶性克隆 原始 幼稚c 浸润肝脾淋巴结 抑制正常造血 主要表现：贫血 出血 感染 浸润 【分类】 ALL及AML 原始c30% AML又分8个亚型：M0M7 ALL又分3个亚型： L1L3 MICM分
10、型 形态学 免疫学,细胞遗传学 分子生物学 【临床表现】出血 贫血 感染 急缓不一突然高热 严重出血 一、骨髓功能受抑 （一）贫血（二）发热 可高热 败血症（三）出血 眼底 颅内 亡 二、浸润（一）淋巴结肝脾大（二）骨骼关节胸骨压痛（三）眼部 绿色瘤（四）口腔和皮肤,（五）中枢神经系统白血病CNSL 缓解期 ALL 儿童 （六）睾丸 ALL 幼 青年 肺心消化道泌尿生殖系统等 【实验室检查】 一、血象 大多数 WBC10109/L 称为 白细胞增多性白血病 也有WBC 1.0109/L 称为白细胞减少性白血病 血涂片 原始 幼稚c 二、骨髓象 主要 必做 原始c 占骨髓有核c （ANC）30%
11、 为AL的诊断标准,三 细胞生化 四 免疫学检查五.染色体和基因改变六.血液生化改变 尿酸 【诊断与鉴别诊断】MICM检查 排除下述疾病一、骨髓增生异常综合征(MDS) 原始c 30% 二、感染引起白细胞异常原始幼稚c不增多三巨幼细胞贫血 原始c不 四.急性粒细胞缺乏症恢复期原幼粒c 无Auer小体无染色体异常,【治疗】 一、一般治疗 1.紧急处理高白细胞血症 WBC100109/L时 血细胞分离机 清除白细胞 2.防治感染 层流 隔离 3.成分输血 浓缩RBC血小板悬液 4.防治尿酸性肾病 5.维持营养 二、抗白血病治疗 （一）治疗策略 1.诱导缓解 化疗 症状体征消失 骨髓 原早幼粒5%,
12、2.缓解后治疗 长期无病或痊愈 化疗+干细胞移植(HSCT) (二)ALL的治疗 多药联合 大剂量 HSCT 1.诱导缓解 联合 高剂量CNSL 鞘内注射头颅照射 2.缓解后治疗 强化巩固维持3Y HSCT 治愈 至关重要 (三)AML的治疗 化疗 HSCTM3(早幼粒) ：维甲酸 砷剂化疗联合 70%治愈1.诱导缓解 2.缓解后治疗,第二节 慢性粒细胞白细胞CML 缓慢 外周血粒细胞显著增多且不成熟 巨脾中位生存期 35Y 【临床表现和病程演变】中年最多见 中位年龄53Y 男多于女 慢 WBC 脾大 一.慢性期CP 乏力 低热 多汗体重巨脾 胀痛 14Y 二. 加速期AP 发热 虚弱 体重骨
13、骼疼痛 贫血出血 脾进行性增大 数月数年 三急性变BP/BC 终末期 与AL类似 多数为急粒变,数月内死亡 【实验室检查】一.慢性期 （一）血象 WBC20109/L早期 50109/L晚期100109/L 贫血 原始粒c 10% 一般1%3% （二）中性粒c碱性磷酸酶（NAP） 或 阴性 （三）骨髓 增生明显活跃粒系为主 原始 c 10% （四）遗传学生物学 90%有Ph染色体,（五）血液生化 尿酸 二.加速期 血或骨髓原粒c10% 三.急性変骨髓原始(原+幼)20% 【诊断与鉴别诊断】WBC 典型血象 骨髓象 脾大 Ph染色体 鉴别： 一.脾大 血象骨髓 象 二.类白血病反应 严重感染WB
14、C达50109/L 骨髓象 三.骨髓纤维化 NAP+,Ph染色体阴性 骨髓活检网状纤维+ 【治疗】 急性变难治 应着重于慢性期 一.白细胞淤滞症紧急处理1.WBC单采 分离机2.羟基脲 水化和碱化尿液 二. 化疗 应尿量2500ml/d并碱化尿液 别嘌呤醇100mg qid （一）羟基脲 1.0 tid PO首选快 23d WBC 短效待 WBC 20109/L时减半量,WBC降至10109/L时 小剂量（0.51g/d）维持常查血象以调节药量 副 少 （二）白消安（马利兰）慢 23w 起效 46mg/d PO WBC降至20109/L时应停药 待稳定后小剂量（每13d 2mg）使WBC保持在
15、（710 ）109/L 停药后WBC持续24W 过量：严重骨髓抑制 恢复慢,三.-干扰素 500万U im H37次/ w 36M 副: 发热 肌痛 骨痛 恶心 疲劳 四.伊马替尼（imatinib）顿服 CP 400mg/d 副 轻 AP BP/BC：600mg/d五. 异基因造血干细胞移植(Allo-SCT）六.CML晚期的治疗耐受性差 缓解率低且短,第五章 弥散性血管内凝血DIC 凝血微血栓凝血因子纤溶出血 微循环衰竭 【病因】 1、感染性疾病 占31%43%1）细菌 G- 脑膜炎球菌 大肠 铜绿 G+ 金葡2）病毒 出血热 重肝3）立克次体 斑疹伤寒4）其他感染 脑疟 钩体 2、恶性肿
16、瘤占24%34%早幼粒 淋巴瘤,前列腺癌 胰腺癌 等 3、病理产科占4%12% 羊水栓塞感染流产 死胎滞留重症妊高征 子宫破裂胎盘早剥 前置胎盘 4、手术 创伤 占4%12% 重烧伤挤压伤 骨折 蛇咬 5、医源性占4%8% 药物 手术放疗 化疗 医疗操作 6、全身各系统疾病肺心病 胰腺炎 DKA SLE,【发病机制】 1、组织损伤TF激活外源性凝血 2、血管内皮损伤 激活 F 释放TF 启动内源性or外源性凝血系统 3、血小板损伤聚集 释放反应凝血 4、纤溶系统激活 【病理及病理生理】 1、微血栓形成,2、凝血功能异常1）高凝期 早期2）消耗性低凝期 主要特点3）继发性纤溶亢进期 后期 3、微
17、循环障碍 【临床表现】 差异较大 (一)出血倾向 最典型84%95%自发多发皮内脏 (二)休克or微循环衰竭30%80% 顽固性休克 危 (三)微血管栓塞40%70% 浅 深器官衰竭 更常见,(四)微血管病性溶血25% 进行性贫血 巩膜黄染 (五)原发病临床表现 【诊断与鉴别诊断】 (一)诊断标准 1、临床表现1）基础病2）下例两项以上：出血 多发性休克 or微循环衰竭栓塞 微血管 多发性 皮肤黏膜 内脏衰竭抗凝 治疗 有效,2、实验室检查指标1）同时有下例三项以上Plt100*109/L或 进行性下降 肝病白血病50*109/LFIB 1.5g/L 或 进行性下降 或4.0g/L白血病 他恶
18、瘤1.8g/L肝病1.0g/L 3P(+) 或FDP 20mg/L肝病 FDP 60mg/L或 D-二聚体（+）or,PT缩短或延长3”以上肝病延长5”以上 或APTT缩短或延长10”以上2)疑难 特殊病例 (二)鉴别诊断 1.重症肝炎（表） 2.血栓性血小板减少些紫癜（TTP） （表） 【治疗】 (一)基础病 诱因感染 产科 缺血缺O2 酸中毒 (二)抗凝治疗 重要,先治基础病 补凝血因子同时 1、肝素1）肝素钠 急性 15000U/d ivgtt(1000030000U/d)不5000U/6h 35d2)低分子肝素75150IU/(kg.d) H一次or分两次 35d肝素使用指征：1）DI
19、C早期2）Plt 凝血因子呈进行性下降 微栓塞(脏衰)明显,3）低凝期 病因未除先补凝血因子 后肝素 下列慎用肝素：1)术后or 创面未良好止血2）近期TB大咯血 或活动性溃疡大出血3）蛇毒所致DIC4）DIC晚期 凝血因子 纤溶 监测 APTT(405”) 使延长60%100%最佳 肝素过量:鱼精蛋白1mg:肝素100U,2、其他抗凝及抗Plt药物1）复方丹参注射液可单用or合用 有效安全2040ml+GS100200mlivgttbidtid 35d2)低分子右旋糖酐5001000ml/d 35d辅助治疗 副：过敏3)抗Plt药4)双嘧达莫5)重组人活化蛋白C（APC） (三)Plt 及凝
20、血因子补充适于 +已治因及抗凝,1.新鲜全血 8001500ml/次每ml加入510 IU肝素 2.新鲜冷冻血浆每次1015ml/kg 肝素化 3.血小板悬液20*109/L 疑颅内出血or其他危及生命出血者 4.纤维蛋白原首次2.04.0g ivgtt8.012.0g/24h使FIB升至1.0g/L每三天用药一次 5. F及凝血酶原复合物,适于 严重肝病并DIC (四)纤溶抑制药物 EACA 适于 晚期 纤溶 (五)溶栓疗法 尿激酶 rt-PA适于 后期 臓衰明显上述无效 (六)其他治疗 1、糖皮质激素 常规不用下述用 1）原病需 2）感中毒休克 3）皮质功能 2、 654-2 早 中期10
21、20mg bidtid ivgtt,第六章 血小板减少性紫癜特发性 （ITP）: 免疫Plt破坏 广泛出血 Plt骨髓巨核C发育成熟 Plt生存时间 Plt自身抗体急性型 儿童慢性型 成人 育龄女性 【病因与发病机制】 1.感染 细菌 病毒 密切关系急性 病前2W上感史慢性 感染使加重 2.免疫因素 Ab 主要病机,3.脾 重要 产Ab 破Plt4.其他 雌激素(女40Y) 【临床表现】 1.急性型 儿童1）起病方式 急骤 病前12W 感染史(上感 病毒)部分 畏寒 寒战 发热2）出血(1)皮肤黏膜 血肿 渗血(2)内脏 颅内出血 死因(3)其他 贫血 Bp休克,2.慢性型 成人1)起病方式
22、隐匿2)出血倾向 轻 局限 反复月经过多(可唯一)感染使骤然加重 广泛严重出血 皮肤黏膜 内脏3)其他 贫血 脾大 【实验室及辅查】 1. Plt 计数平均体积BT延长 血块收缩不良Plt生存时间 2.骨髓象1) 巨核C 成熟障碍 幼稚急性尤著 小 颗粒,2) 有血小板形成的巨核C显著减少(30%)3)巨核C计数慢性 急性 轻4）红 粒 单核 正常 3.其他 贫血 溶血 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断要点1)广泛出血 皮肤 黏膜 内脏2) Plt 多次 3)脾不大4)骨髓 巨核C 增多or正常成熟障碍 5)强的松or脾切 有效6)排他继发,2.鉴别诊断 排他继发再障 脾亢 白血病MDS SLE
23、药物性 【治疗】 1.一般治疗 休息 避免外伤 (Plt20*109/L ) 止血 2.糖皮质激素首选 有效率 80%1)作用机制2)剂量 用法强的松 1mg/(kg.d) 顿服甲强龙 ivgtt（重者）Plt 正常后 渐减 5mg/W510mg/d 维持 36M,国外 Plt30*109/L 无明显出血者 不治 3.脾切除 有效率 7090%1)适应证 (1) 内科无效 36M(2)维持量30mg/d(3)激素禁忌(4)脾亢2)禁忌证 2Y 妊娠 他病不能耐受 4.免疫抑制剂 不首选长春新碱 环磷酰胺 环孢素MMF 利妥昔单克隆抗体,5.其他1）达那唑 雄激素2）氨肽素 6.急症的处理适用于
24、 Plt20*109/L 出血严重广泛 疑or已 颅内出血 拟手术 分娩者（1）Plt 输注成人1020U/次 可重复,2)免疫球蛋白0.4g/kg ivgtt45d 1M后重复 3)甲强龙 冲击1g/d ivgtt35d 4)血浆置换1次/d 35d 3000ml/次,第七章 白细胞减少 和粒细胞缺乏症 白细胞减少： 外周血 绝对计数持续4.0*109 /L 中性粒细胞减少：成人 2.0*109 /L 粒细胞缺乏症：0.5*109 /L 【病因与发病机制】骨髓中： 干细胞池 分裂池 储存池血液中：边缘池 循环池,1.病因：药物 化学因素 辐射 感染 免疫 其他疾病 2.病机：1）生成缺陷2）
25、破坏 消耗过多3）分布异常 【临床表现】轻度 1.0*109 /L中度 (0.51.0)*109 /L重度 即 粒缺中 重度 易 感染疲乏 无力 头晕 食欲,感染：呼吸道 消化道 泌尿道高热 黏膜坏死性溃疡严重的败血症 脓毒血症感染性休克严重粒缺时：不能形成有效的炎症反应 X线无浸润影穿刺无脓液 【实验室检查】1.血象 白C 粒C 淋巴C 2.骨髓象 各异,【特殊检查】1.肾上腺素试验：使 边缘池 粒C循环池鉴别假性粒减2.中性粒C 特异性抗体 【诊断与鉴别诊断】依血象 必要时反复检查再障 白血病 脾亢 感染 家族性 药物 毒物 辐射 【治疗】 1.病因治疗药物 毒物 辐射 脾亢 感染 2.防治感染,粒缺：即住院 隔离 广谱抗生素抗真菌 抗病毒 丙球ivgtt 3. 升粒药物1) rhG-CSF rhGM-CSF疗效明确210g/(kg.d)副：发热 肌痛 皮疹2) 碳酸锂0.60.9/d副：胃灼热感 恶心乏力慎用：肾疾病,4. 免疫抑制剂免疫介导者：糖皮质激素其他病因者 不宜用 【预防】 【预后】及时 控制感染 升粒粒缺者： 病死率较高,
