1、动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,吉林省人民医院循环二疗区 陈桂芬主任,内 容,动脉粥样硬化血栓形成事件的流行病学 动脉粥样硬化及病因 冠心病的临床表现及诊断 冠心病的防治措施,动脉粥样硬化血栓形成事件的流行病学,致残、致死率高,动脉粥样硬化累及全身血管床,冠状动脉疾病,脑血管疾病,外周动脉疾病,3.8%,11.9%,3.3%,24.7%,19.2%,7.4%,29.9%,3.8%,11.8%,3.3%,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339,Dr. Lee Jong Wook, 61, World Public Heal
2、th Leader, Dies,Dr. Lee suddenly fell ill on Saturday at a luncheon sponsored by the Chinese delegation, an official who was present said. He suffered a stroke and doctors performed emergency surgery to remove a blood clot in his brain, the organization said.,In May of 1922, Lenin had his first stro
3、ke. His right side was paralyzed. He had another in December of 1922, where he resigned from all political offices. In March of 1923, Lenin had his third stroke and was left bedridden and unable to speak. During his fourth stroke on January 21, 1924, Lenin died of complications.,中国日报 网站消息 全球快餐业巨头麦当劳
4、公司董事长兼首席执行官吉姆坎塔卢波在当地时间4月19日凌晨死于心脏病突发，享年60岁。,这些都是曾经熟悉的面孔,全世界每年大约有20万人死于猝死，其中大部分为四五十岁、人称“白（领）骨（干）精（英）”的中年男性 ，而急性心肌梗死是罪魁祸首。,动脉粥样硬化血栓形成是一个杀手,AT患者显著缩短期望寿命1,* 数据来自弗莱明翰心脏研究,健康人,有心血管病史者,有急性心梗史者,有卒中史者,1. Peeters et al. Eur Heart J ,2002;23:45866.,60岁时的平均剩余生存期 (男性) *,0,4,8,12,16,20,年,-9.2 年,-7.4 年,-12 年,*Sudd
5、en death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 2. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 3. Kanne
6、l WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍2,34倍3,23 倍,9倍1,4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,早期即有研究发现：AT患者再发缺血性血管事件风险升高,Anderson G and Chu E. N Engl J Med 2007;356:209211,心脑血管疾病是全世界及中低收入国家的沉重社会负担 根据疾病或障碍分类的健康生命损失(伤残调
7、整生命年)和死亡,心脑血管疾病,心脑血管疾病,心脑血管疾病的死亡率占低收入国家所有疾病死亡率的29,心脑血管疾病的死亡率占全世界所有疾病死亡率的30,动脉粥样硬化血栓形成在中国的负担,费用 (100Million RMB),1. 按2000年卫生部统计报表估算,0,30,60,90,120,150,180,210,心肌梗死,卒中,费用 (亿 RMB),200,196,北美,拉丁美洲,东欧,中东,亚洲,澳大利亚,27,746,1,931,17,886,846,5,903,2,872,* up to 15 patients/site (up to 20 in the US),西欧,REACH 研究
8、: 超过68,000名患者， 来自全球44个国家的5,473个中心*,5,048,5,656,Baseline paper： JAMA 2006;295(2):180-9,REACH 患者基线特征,82的患者有动脉粥样硬化的临床表现 *1,1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.,REACH入组患者基线特征： 动脉粥样硬化血栓形成疾病患者大多同时合并多个血管床病变,冠心病,PAD,4.7%,8.4%,1.6%,脑血管疾病,仅有高危因素患者18.3%,
9、44.6%,59.3% 的 REACH研究对象有冠心病(CAD),1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.,中国CAD： 57.1,16.6%,4.7%,REACH研究对象中27.8%有CVD,中国CVD： 58.1,12.2%的REACH 患者有 PAD,中国PAD： 3.4 ,中国仅有高危因素患者比率： 1.98,全球和中国入选患者随访1年内： 心血管死亡、非致死性MI和卒中持续升高,5.94% 心血管死亡/心梗/卒中,时间(月),4.03% 非
10、致死 性卒中,心血管死亡,非致死性心梗,n=708,累积事件发生率%,全球数据1,中国数据2,中国1年随访时心脑血管事件累积发生率高于全球 中国患者卒中的发生率相对较高 (4.03)，可能与基线时有脑血管事件史患者所占比例较高有关,Steg PG et al. JAMA 2007;297(11):11971206 高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期,*如短暂性脑缺血发作、不稳定型心绞痛、外周动脉疾病恶化；按年龄和性别调整,5.3,2.2,0.8,0.8,0.8,仅有多重危险因素组 (n=11,766),14.4,12.8,心血管死亡/心梗
11、/卒中，因动脉粥样硬化血栓形成事件住院*,4.7,4.2,心血管死亡/心梗/卒中,1.9,1.7,非致命性卒中,1.2,1.1,非致命性心梗,1.8,确诊 AT患者(n=53,390),1.7,合计 (n=64,977),心血管死亡,1.5,2.8,2.6,全因死亡,Steg PG et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2007;297(11):11971206,1年内每7名确诊AT的患者中就有1名 会发生主要血管事件,总体 总体 总体 CAD CVD PAD (n=38602) (n=18013) (n=8581
12、)2.89 3.14 3.761.93 2.05 2.511.44 0.44 1.291.38 3.70 1.924.52 6.47 5.3515.2 14.53 21.14,1年中每6名CAD患者中有1人发生事件,1年中每7名CVD患者中有1人发生事件,1年中每5名PAD患者中有1人发生事件,全球 北美 拉丁美洲 西欧 东欧 中东 亚洲 澳洲,1-年,2-年,* Event curves first occurrence of event,2.5%,5%,不同地区的2年心血管死亡发生率*,亚洲的心血管死亡比率与全球平均比率相似,启 示,动脉粥样硬化血栓形成(AT)是“全身性疾病”，而不是单个
13、血管床的独立性疾病。稳定AT门诊患者血管事件发生率很高： 1年中每6名CAD患者中有1人发生事件 1年中每7名CVD患者中有1人发生事件 1年中每5名PAD患者中有1人发生事件随访2年时AT患者心血管事件发生率比1年时增加1倍，提示AT风险长期持续存在，对于这一疾病防治同样需要长期持续。,需要尽一切努力，以降低AT事件高发率,防患于未然更重要！,动脉粥样硬化及病因,定义：动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,动脉粥样硬化（atherosclerosis）,病 因,多因素共同作用：遗传为基础 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟
14、 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified fr
15、om Pepine, CJ, Am J Card, 1998,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,冠心病的临床表现及诊断,病 例 分 享 3 例,病例特点1,女性，52岁，闭经1年，无高血压及糖尿病。 有冠心病家族史（其父亲患有心肌梗塞史）。 发作性胸骨后憋闷1周，诱因多为快走或情绪激动时，持续35
16、分钟，1日发作数次。 入院查体：心肺未见异常。 200939入院 平静ECG:未见异常。UCG:左室舒张功能减退 实验室检查:血尿常规，肝功，肾功正常，血糖均正常。,病例特点1,血脂：TG:1.03mmol/l （0.5-1.7）TC:6.05mmol/l （3.1-5.7）HDL-C:1.23mmol/l （0.9-1.68）LDL-C:4.43mmol/l（0-3.36）APO-A:1.44G/L （1-1.6）APO-B:0.99G/L（0.6-1.1） HS- CRP:2.19mg/l（0-3）,病例特点1,心肌坏死标志物： AST:15.1U/L（15-17） LDH:110U/L（
17、100-190） CK;40U/L（21-232） MMB:0.7ug/l（0-3.6） MYO:32ng/l（10-92） LTNI:0.08ng/ml（0-0.25）,病例特点1,临床诊断;冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛（UP)心功能1级高脂血症 治疗：硝酸异山梨脂（消心痛）10mg 3/日 口服美托洛尔（倍他乐克）23.75mg 1/日 口服拜阿司匹林 100mg 1/日 口服氯吡格雷 75mg 1/日 口服低分子肝素 5000单位 q12h 皮下注射阿托伐他汀 20mg 1/日 口服,病例特点1,入院第四天行冠脉造影及PCI术 前降支近中段管状狭窄，最窄处95。 危险分层：极高
18、危,病例特点2,男性，73岁，有大量吸烟史十年，无高血压病及糖尿病。 发作性胸骨后烧灼感1周，加重伴出汗恶心1天。 入院查体：心肺未见异常。 平静ECG:呈下壁心肌梗塞的演变过程。 实验室检查:血尿常规，肝功，肾功正常。血糖7.6mmol/l,病例特点2,血脂：TG:1.36mmol/l （0.5-1.7） TC:3.89mmol/l （3.1-5.7）HDL-C:0.80mmol/l （0.9-1.68）LDL-C:2.56mmol/l （0-3.36）APO-A:0.84G/L （1-1.6）APO-B:0.66G/L （0.6-1.1） HS- CRP:0.73mg/l （0-3）,病例
19、特点2,心肌坏死标志物： AST:180U/L （15-17） LDH:304U/L （100-190） CK;1097U/L （21-232） MMB:107.9ug/l （0-3.6） MYO:221ng/l （10-92） LTNI:41.14 ng/ml （0-0.25）,病例特点2,临床诊断;冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗塞心律失常频发室性期前收缩心功能2级 治疗：硝酸异山梨脂（消心痛）10mg 3/日 口服美托洛尔（倍他乐克）23.75mg 1/日 口服拜阿司匹林 300mg 1/日 口服氯吡格雷 75mg 1/日 口服蒙诺 5mg 1/日 口服低分子肝素 5000单位 q
20、12h 皮下注射阿托伐他汀 40mg 1/日 口服0.9生理盐水250ml硝酸甘油10mg 10ug/min 泵滴,病例特点2,入院第11天行冠脉照影及PCI术 LMT:弥漫性狭窄，最窄处50 LAD:近端对角支分出处9095%弥漫性狭窄（不宜对非梗死性的动脉施行PCI） LCX:未见明显狭窄 RCA:中段近第二转折处偏心狭窄，最窄处70，远端近后降支发出前95偏心狭窄（PCI术） 2周后又行LAD PCI术 4周后复查肝功，肾功，血糖，肌酶均正常 危险分层：极高危,病例特点3,女性，73岁，既往糖尿病病史22年，应用诺和灵30R治疗8年，高血压病史4年，血压最高达220/100mmHg,曾用
21、钙离子拮抗剂降压治疗，血压控制不理想，发现尿蛋白3年。 发作性胸骨后憋闷半年，头晕，黑曚，四肢无力3天而入院。半年前开始出现发作性胸骨后憋闷，与活动相关，停止诱发症状的活动可于35分钟自行缓解，偶有夜间憋醒。入院前3天开始出现头晕，黑曚，四肢无力，活动时更加明显。 入院查体：BP:180/90mmHg,睑结膜皮肤苍白，HR:36npm,心律规整，心音无低钝。 平静ECG:示度房室传导阻滞。 实验室检查:血尿常规，肝功，肾功。,病例特点3,UCG: AD:26mm LVPW:10mmLA:41MM LVEF:60 o/vRV:17MM FS: 30IVS:9.4mm Ve:0.8LV:48mm
22、va:1.2 E/A 1 血常规：RBC:3.20(3.5-5.0)HGB:93g/l(110-160)平均红细胞压积 30.3%(36-50)平均血红蛋白浓度307g/l（310370）,病例特点3,肾功能:尿素氮：15.24mmol/L (3.2-7.0)肌酐 ：182.70umol/L (44-115.0)尿酸 ：520.40umol/L (150-430.0)二氧化碳：20.50mmol/L (22-30) 空腹血糖;12.60mmol/L(3.9-6.4) 血离子:正常 心肌损伤标志物：AST LDH CK MMB MRO LTNI均正常,病例特点3,血脂：TG:1.41mmol/l
23、 （0.5-1.7） TC:4.42mmol/l （3.1-5.7）HDL-C:0.90mmol/l （0.9-1.68）LDL-C:2.59mmol/l （0-3.36）APO-A:0.87G/L （1-1.6）APO-B:0.78G/L （0.6-1.1） HS- CRP:21.93mg/l （0-3）,病例特点3,临床诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型劳力性心绞痛心律失常度房室传导阻滞心功能2级高血压病3级（极高危险组）2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能不全氮质血症期贫血,病例特点3,治疗：硝酸异山梨酯（消心痛）10mg 3/日 口服蒙诺 10mg 1/日 口服氢氯噻嗪（双氢克尿赛）25m
24、g 1/日 口服螺内酯（安体疏通）40mg 1/日 口服诺和灵 30R 早22u,晚12u ,餐前30min 皮下注射0.9生理盐水250ml硝酸甘油10mg 10ug/min 泵滴,病例特点3,应行安装永久性心脏起搏器治疗。 第五天患者开始出现心功能不全的症状（胸闷，气短，夜间阵发性呼吸困难，双下肢浮肿）。症状由轻逐渐加重，强化改善心脏前符合的药物治疗（硝酸甘油增加，速尿静注） 入院第七天行起搏器安置术。当天患者症状明显减轻。,冠心病（coronary heart disease）,定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠
25、状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,冠心病分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死上述五种类型可合并存在,急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment
26、 elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,心绞痛（angina
27、pectoris）,主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）,稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征 机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛
28、(AP),心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力） 心肌从血中提取75%的氧氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,心肌供氧,冠脉口径冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时 可增加67倍缺氧时亦可增加45倍但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定） 冠脉流量 灌注压=主A平均压 动力性狭窄（痉挛）,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,临床表现 （clinical manifestation）,发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、
29、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,辅助检查,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.05mV,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3
30、个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,辅助检查,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描 胸片：一般正常，无特异性 UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考 冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级： 级：极强体力活动时发生心绞痛 级：较强体力活动时发生心绞痛 级：一般体力活动时发生心绞痛 级：静息状态下可发生心绞痛,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死：程度更严重 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全
31、，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛,冠心病的防治措施,控制危险因素,行为风险因素,血管风险因素,改变不良生活习惯,戒烟、限酒,保持健康的心态,调节血脂：如他汀类,控制血糖,控制血压：如ACEI、受体阻滞剂,抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉心肌供血扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗
32、缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高DL-稳定粥样硬化7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG),左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命,CABG,谢谢,15843076691,
