1、,败血症伴多器官功能损害儿科护理病例讨论 董 琴2013-11-27,病史资料：,患儿袁小雯，女，11月，主因“发热5天”于8月7日11时30分入院。患儿5天前无明显诱因出现发热，体温39，于当地医院就诊，先后予以中药及布洛芬，小儿柴桂颗粒，利巴韦林及头孢类抗菌药治疗2天后，患儿体温反复，波动在37-39之间，刺激哭声小，反应差，进食差，每次20-30ml配方奶，于7日到我院就诊，门诊以“败血症”收入院。,入院时查体：T：39，P：190次/分，R：40次/分。Wt：5.0kg，BP：86/42mmHg。SPO2：95%。神志清楚，精神差，刺激无哭声，反应差，面色稍苍白，双眼眶凹陷，全身皮肤弹
2、性差，皮下脂肪薄，四肢指端稍凉，可见大理石花斑。咽部充血，咽峡部可见疱疹，部分已破溃，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，腹胀，腹软。,既往史：患儿2月时因“肺炎、贫血”在保健院住院治疗，有一次输血史。患儿40天前左右因发热在市一医院治疗10+天后体温降至正常，诊断不明确而出院，出院后间断用中药调理治疗。 个人史：患儿G1P1，足月顺产，产重2.8kg，无产伤及窒息史。母乳喂养至7月，6月添加辅食，现以配方奶喂养。患儿神经心理发育与同龄儿无明显差异。,入院诊断：,1、发热待诊：1.1疱疹性咽峡炎1.2败血症？2、营养不良（重度）,诊疗经过：,入院后予以禁食，入抢救室，心电监护，鼻导管吸氧3升/分，静脉予
3、以生理盐水扩容，头孢硫脒抗感染，氢化可的松退热，雾化吸入等对症处理并完善相关辅助检查。患儿急诊检验报告示：血液分析：WBC27.7109/L,CRP161mg/L，提示细菌感染可能性大；IgG3.67g/L,IgA0.05g/L,提示免疫力低下；AST：927U/L,ALT：699U/L,提示肝功能损害较重；心肌酶谱CK：230U/L,提示心肌损害。电解质：钠130mmol/L,氯88.3mmol/L，钾4.5mmol/L，提示电解质紊乱。,经上级医生查房诊断：1、败血症 2、低丙种球蛋白血症 3、营养不良（重度）4、电解质紊乱 5、鹅口疮。治疗上停用头孢硫脒改为舒普深抗感染，美能，能量合剂保
4、肝保心治疗，丙种球蛋白提高免疫力。患儿口腔内见豆腐渣样分泌物，取口腔分泌物涂片见真菌感染，加用碳酸氢钠洗口腔、制霉菌素涂口腔，并予以氨基酸、脂肪乳、电解质静脉支持治疗。,8日，患儿心率一直波动在160-190次/分，呼吸50-70次/分，可见吸气性三凹征，唇周略发绀，遵医嘱予以西地兰强心，速尿利尿对症处理，腹腔彩超提示肝大，患儿腹胀明显，未解大便，先后予以肛管排气3次，排出大量气体及棕色粪质。,9日，患儿精神差，重刺激下反应差，体温持续中度发热，腹胀仍明显，予以肛管排气，安置胃管，胃肠减压，引流出较多褐色胃内容物，予以胃液检查，胃液隐血阳性（+），遵医嘱予以西咪替丁保护胃黏膜，肛周见豆腐渣样分
5、泌物，予以氟康唑抗真菌感染。患儿双肺痰鸣音明显，予以吸痰一次。,9日下午，患儿在医生陪护下外出行胸腹部CT检查回病房后胃管内引流出较多咖啡色样物质，遵医嘱予以血凝酶静脉滴注及胃管内注入止血。CT结果回示：腹腔大量积液，腹腔见游离气体，提示空腔脏器穿孔。立即请普外科会诊，建议转上级医院治疗，家属拒绝。,10日，2:50时突然出现心率减慢至70-80次/分，呼吸减慢至5-6次/分，面色青灰，全身发绀，立即予以胸外心脏按压，球囊加压给氧，肾上腺素静脉推注，并请麻醉科插管，但家属拒绝，要求放弃抢救于3：30自动出院。,出院诊断：,1.败血症伴多器官功能损害 2.低丙种球蛋白血症3.营养不良（重度）4电
6、解质紊乱：低钠.低氯血症5.鹅口疮6.真菌败血症。,护理诊断：,体温异常 与感染有关 营养失调 低于机体需要量 与能量 蛋白质摄入不足消耗过大有关 低效型呼吸型态 与肺部感染有关 组织灌流量不足 与心脏损害有关 皮肤屏障功能受损 与鹅口疮等感染性病灶有关 潜在并发症 休克 与感染 消化道出血有关 意外拔管的危险 与患儿年龄小有关 焦虑 恐惧 与家属缺乏相关疾病知识，病情危重有关,护理重点难点：,感染的控制 营养的供给 呼吸道的管理 药物的护理 皮肤粘膜护理 潜在并发症 休克的护理 胃肠减压的护理,一、积极控制感染,1、保持室内空气清新，温湿度适宜，严格加强病室管理，减少人员流动，定时通风，避免
7、对流风，对患儿进行保护性隔离，防止交叉感染，在进行护理诊疗操作过程中，严格执行相关消毒隔离制度和无菌操作规程，操作前后注意洗手，做好有关器具的消毒。,2、遵医嘱早期足量静脉使用抗生素，合理安排使用抗生素。 3、及时处理感染病灶。 4、注意观察体温的变化。,营养不良相关知识：,1、概念 2、临床表现 3、分类、分度,二、保证患儿营养的供给,1、静脉高营养配置的环境要求。 2、静脉营养液配置顺序。 3、静脉营养液配置的注意事项。,三、呼吸道的管理,1、病室定时通风换气，应避免对流风，保持室内空气新鲜。 2、给予氧气吸入，改善缺氧症状。 3、保持呼吸道的通畅。,四、药物的护理,1、抗生素的应用。 2、洋地黄制剂的护理 。 3、注意保护血管。 4、警惕二重感染的发生。,五、皮肤的护理,1、保持床单元的清洁干燥，及时擦干汗液，更换汗湿衣服。 2、口腔黏膜的护理。 3、做好肛周皮肤护理。,六、并发症休克的观察及护理,1、密切观察病情变化，监测生命体征，及早发现休克征象，及时处理。 2、输液过程的护理。,七、胃肠减压的护理,1、胃肠减压的一般护理。 2、胃肠减压的注意事项。,谢谢,
