1、9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,伤寒与副伤寒,typhoid fever paratyphoid fever,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,(Typhoid Fever）,一、伤 寒,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,伤寒是由伤寒沙门氏杆菌引起的急性肠道传染病（乙类）。临床特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹（颜色鲜红的斑丘疹）、肝脾肿大与白细胞减少（主要系病原经血播散至全身器官，而并非肠道局部病变所引起）主要并发症：肠出血、肠穿孔。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,一、病 原 学,1、病原体：伤寒沙门菌属于
2、沙门菌属中的 D 群。 不形成芽孢，无荚膜，革兰染色阴性。 呈短杆状，长1-3.5um，宽0.5-0.8um，有鞭毛，能运动。 不产生外毒素，菌体裂解释放出内毒素，在发病过程起重要作用。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,2、主要抗原有： （1）菌体“O”抗原 诱生相应 “O”抗体 （2）鞭毛“H”抗原 诱生相应 “H”抗体 （3）表面“Vi”抗原 诱生相应 “Vi”抗体,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,测定病人血清中的“O”及“H”抗体，即肥达反应，有助于临床诊断。“
3、Vi”抗体的效价较低，临床诊断价值不大，但90%带菌者“Vi”抗体阳性，因此，有助于发现伤寒的慢性带菌者。,慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传染源，因此,测定“Vi”抗体有重要的流行病学意义。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,3.抵抗力：,自然环境中抵抗力很强，在水中可存活2-3周，粪便中可存活1-2个月耐低温，胆汁培养易生长在牛奶等食物中可生长繁殖对一般消毒剂敏感对阳光（数小时死亡）、热（60水中10余分钟或煮沸可灭菌）、酸与干燥的抵抗力较弱,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,二、流行病学,呈散发，偶有流行。1、传染源：病人、带菌者。病人：从潜伏期即由粪
4、便排菌，起病后24周排菌量多，传染性最大。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,带菌者：恢复期或病愈后排菌减少暂时性带菌者：持续排菌3个月以内慢性带菌者（2-5%）：持续排菌3个月以上者终生排菌者：偶尔 慢性带菌者是伤寒传播和流行的主要传染源,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,2、传播途径：粪-口途径。日常生活接触传播散发苍蝇、蟑螂的传播散发水污染传播暴发、流行食物污染传播暴发、流行,水源污染是传播本病的重要途径。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,3、人群易感性：普遍易感，以儿童、青壮年多见病后可获得持久免疫力，少有第二次发病者(仅约2)免疫力与血清中
5、“O”、“H”、“Vi”抗体效价无关与副伤寒无交叉免疫,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,4.流行特征：,地区性：二十世纪30年代以前全世界广泛流行；我国50、60年代较多。随着社会经济发展与卫生状况改善，发病率呈下降趋势，以散发病例为主。现在虽然世界各地均有发生，但发病程度差别悬殊。以热带、亚热带地区 多见。 在有安全供水的地区，多为散发病例；,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,2) 季节性：四季均可发病，夏秋季最多，8-10月为高峰季节。南方较北方季节高峰早1-2月，北方流行高峰出现较晚，且较集中。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,3) 人群分布
6、：不同年龄、性别、职业人群均可发病。流行地区，发病为青壮年、学龄儿童及学龄前儿童 为多。非流行地区的人群去伤寒流行地区旅游或经商而感染病例，是发达国家、城市或低发地区伤寒病例的重要来源。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,三、发病机制、病理解剖与临床表现,1、发病机制：如图。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院,伤寒沙门菌 小肠繁殖入侵肠粘膜肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 已致敏 加重肠道病变胸导管进入血流，引起第一次菌血症 引起肠穿孔、肠出血入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖 入血流引起第二次菌血症，释放内毒素，产生临床症状第23周经胆囊进入肠道-大量细菌从粪便排出,9/16/2
7、018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,2、致病因素,伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,3、病理：全身单核吞噬细胞系统的增生反应。其中以肠 道淋巴组织，特别回肠下段的集合淋巴结及孤立淋巴滤泡病变最显著。根据这一病理特点，按肠道淋巴组织病变的进程各阶段与产生相应临床表现来讨论。伤寒整个病程为五周四期：,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,4、临床表现：典型临床经过可分四期,潜伏期：7-23日，一般为10-14日（1）初期（1周）：起病大多缓慢发热：最早出现的症状，呈阶梯状上升发热前可有畏寒，少有寒战，出
8、汗不多消化道症状：食欲减退、腹胀 全身不适、乏力咽痛、咳嗽等。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,（2）极期（2-3周）：最严重，并发症出现高热：多呈稽留热 型，发热持续10-14d（近年来，由于早期不规律使用抗生素或激素，使得弛张热及不规则热型增多） 消化系统症状：食欲减退、腹胀加重、伤寒舌 （舌红而苔厚、舌尖与舌边缘无舌苔）,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,稽 留 热,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,循环系统症状：2073%患者相对缓脉 ，如并发心肌炎，则相对缓脉不明显，部分患者有重脉（一般患者，体温每升高一度，脉搏每分钟加快1520次，而伤寒
9、患者，其脉搏的加快与体温升高的程度不呈比例，体温每增高1，每分钟脉搏增加少于15-20次）。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,神经系统症状：与病情严重程度成正比（由内毒素引起）， 中毒性脑病 (无欲貌)，表情淡漠、反应迟钝、听力下降等。 肝脾肿大 ：半数以上病人于第一周末即可出现肝脾肿大（质地较软，有触痛），可并发中毒性肝炎。皮疹：病程613d出现，玫瑰疹 ，为淡红色充血性小丘疹, 多见于胸腹部，分批出现，数量不多，10个左右。并发症较多在本期出现,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,无 欲 貌,9/16/2018,浙
10、江海洋学院医学院 龚戬芳,肝脾肿大,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,玫瑰疹,直径达24mm， 多在24日内消退,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,并 发 症,肠出血：常见的严重并发症。病程第2-4周。肠穿孔：最严重的并发症，发生率约3-4，病程第24 周，好发于末段回肠（右下腹压痛）。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,溶血性尿毒综合征：病程第1-3周，内毒素所致。中毒性心肌炎：病程第2-3周，严重毒血症。中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程1-3周。
11、其他：支气管炎或支气管肺炎、中毒性脑病、DIC等。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,（3）缓解期（3-4周）：,高热：多呈弛张热（体温在24小时内相差超过2，但最低点未达到正常），体温波动，逐步下降消化系统等症状减轻或消失（食欲渐好，腹胀逐渐消失）肿大肝脾回缩肠出血、肠穿孔等并发症在本期仍可出现（肠道溃疡未完全愈合）。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,（4）恢复期（5周）：,体温：恢复正常食欲好转、症状消失通常在1个月左右完全康复,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,5、临床类型,1）轻型：发热38左右，全身毒血症状轻。病程短，13周可恢复。多系起病
12、早期 已接受有效抗菌药物治疗者。病情可较轻，年幼儿童多呈轻型。2）普通型：具有上述典型临床过程者。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,3）迁延型：起病初的表现与普通型相同，由于机体免疫力低下 ，发热持续长，可达5周以上，甚至数月之久。驰张或间歇热型，肝脾肿大较显著。常见于合并慢性血吸虫病者。4）逍遥型：毒血症状轻。病人照常生活、工作而未察觉。部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状 。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,5）顿挫型： 起病较急，开始症状典型，但病程极短，于1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。 6）暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病
13、、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC 等。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,6、复发,少数患者退热后1-3周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。多见于抗菌治疗不彻底的患者。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,再 燃,病者在病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再次上升，持续5-7d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。可能与菌血症仍未被完全控制有关。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,四、实验室检查,1.血象：WBC数减少，一般在3109/L
14、 参考值：成人 4-10109/L(4000-10000/mm3) ，中性粒细胞减少，可能由于： 骨髓中粒细胞系受细菌毒素的抑制。 粒细胞分布异常。 粒细胞破坏增加。嗜酸性粒细胞减少或消失。在退热和病情好转后逐渐回升至正常范围。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 1.WBC、 1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 血培（-） 肥达 E、N。 E、N 并发症时则 2.骨髓培（+） 反应 2.肥达反应 2.肥达反应 2.肥达反应 3.肥达反应 （+） （-） （+） （+） （+） 3.血培养 3.血培养 3.血培养 4.粪、尿培 80-90
15、% (+） 80-90%（+） 50%（+） （+） 4.骨髓（+） 4.骨髓（+） 4.骨髓培（+） 5.粪、尿培（ + ）,嗜酸性粒细胞,中性粒细胞,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,2.伤寒沙门菌培养： 血培养 骨髓培养 粪便培养 尿培养 十二指肠引流胆汁培养 玫瑰疹吸取物培养。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,3.肥达反应（Widal reaction，WR）： （1）评价肥达反应结果时应注意以下6点： 抗原抗体的直接凝集反应 滴度：“O”抗体凝集效价在1/80或以上 “H”抗体凝集效价在1/160或以上 “AH”抗体凝集效价在1/80或以上 “BH”抗体
16、凝集效价在1/80或以上 “CH”抗体凝集效价在1/80或以上,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳, “O”、“H”抗体的区别,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳, 近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗体普遍增高（6月内）：“O ”“H ” “AH ”“BH ”。 免疫学上的回忆反应：既往患过伤寒、副伤寒、或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热时，可使已消失的“H ”抗体再度出现。 动态观察：间隔5-7天重复采血试验，如凝集效价随病程延长而逐周增高，特别是超过4倍的升高，对诊断更有帮助。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,（2）肥达反应假阴性：, 早期第
17、一周，抗体尚未产生。 全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者，而影响抗体产生。 早期应用有效抗菌药物，病原菌清除早、抗体效价可能不高。 有1030%的病人肥达反应始终呈阴性。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,（3）肥达反应假阳性：,某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等。免疫学上的回忆反应。, 确诊伤寒以检出致病菌为依据,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,五、治 疗,（一）一般治疗： 1. 隔离与休息：患者应按肠道传染病隔离处理；严格卧床休息；排泄物应彻底消毒。,9/16/2018,浙江海
18、洋学院医学院 龚戬芳,2.护理与饮食：, 注意观察T、P、BP、腹部情况及大便性状变化。 注意保持口腔及皮肤清洁，注意经常改变体位，以防褥疮和肺部感染。 应给予营养丰富、易于消化的流质或半流质饮食，多进水、必要时静脉输液维持足够热量与水电解质平衡。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,恢复期患者食欲好转明显，可开始进食稀饭或软饭，然后逐渐恢复正常饮食。切忌过急、饮食不当，有可能诱发肠出血、肠穿孔。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳, 高热的处理：高热时酌用冰敷、酒精擦身等物理降温方法、 不宜用大量退热剂，以免虚脱。 烦躁不安者：用安定等镇静剂。 便秘的处理：以生理盐水
19、低压灌肠，或开塞露入肛，禁用泻药。 腹胀的处理：可用松节油涂敷腹部及肛管排气，禁用新斯的明。,3、对症处理：,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,毒血症状严重患者：在足量、有效抗菌治疗同时，可加用肾上腺皮质激素以减轻毒血症状。地塞米松静滴：2-4mg,每日一次，疗程1-3d，腹胀显著者慎用，以免诱发肠穿孔或肠出血。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,（二）病原治疗,耐药谱的变化：40年代：氯霉素成为治疗伤寒的首选药物70年代：世界地区开始出现耐氯霉素菌株引起的暴发与流行。当前：我国伤寒杆菌的普遍耐药，尤其是M1型伤寒杆菌的多元耐药已在治疗中成为严重问题。目前治疗伤寒首
20、选喹诺酮 类药物（主要作用于革兰阴性菌的抗菌药物，对革兰阳性菌的作用较弱，有诺氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、加替沙星、莫昔沙星）。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,1.喹诺酮类：合成的抗菌药物，抗菌谱广，杀菌作用强。作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制，因此对 伤寒杆菌（包括耐氯霉素株）均有强大的抗菌作用，药敏率高。 临床列为首选药物。 （1）氧氟沙星（ofloxacin）：200mg，每日3次口服。 （2）左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g，每日2次口服 （3）环丙沙星（Ciprofloxacin）:0.25g，每日3-4次口服。,
21、9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,（4）诺氟沙星（Norfloxacin）:200 mg ，每日3-4次口服。体温正常后继续服用10-14d 。用药后一般在3-5d 左右内退热。副作用可有胃肠不适，失眠等。孕妇与儿童不宜应用。,影响骨骼发育 ，孕妇、未成年儿童应慎用,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,2.氯霉素（Chloromycetin）:对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒沙门菌株所致的伤寒散发病例，氯霉素仍为有效药物。 用法：成人每天1.5-2g，分3-4次口服，退热后减半，再用10-14d，总疗程为2-3周，必要时可用静脉滴注给药。,9/16/2018,浙江海洋学院
22、医学院 龚戬芳,氯霉素治疗期间，应严密观察血象的变化，尤其粒细胞 减少的发生。偶可引起血小板减少，再生障碍性贫血及中毒 性精神病。耐氯霉素的病例，感染的伤寒沙门菌属于多重耐 药伤寒沙门菌。这种多重耐药性系由耐药性R质粒介导。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,3.头孢菌素类：第三代头孢菌素在体外具有强大的抗沙门菌作用，临床应用也有良好的效果，孕妇与儿童亦可选用 。,（1）头孢哌酮（Cefoperazone,Cefobid）:每日剂量2-4g，分2次静脉注射、疗程10-14d. (2) 头孢他啶（Ceftazidime）:每日剂量2-4g，分2次静脉注射，疗程10-14d。,9/1
23、6/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,（3）头孢曲松（Ceftriaxone）:每日剂量2-4g，分2次静脉注射，疗程10-14d。由于需要静脉给药，而且价格昂贵，一般成年人不作为首选药。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,（三）并发症治疗：,1.肠出血： （1）严格卧床休息，暂禁饮食或只进少量流质。 （2）严密观察BP、P神志变化及便血情况。适当输液并注意水电解质平衡。 （3）病人烦躁不安时，可适当使用安定药。 （4）使用一般止血剂，视出血量多少，适量输入新鲜全血。 （5）大量出血经积极的内科治疗无效时，可考虑手术治疗。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,2、
24、肠穿孔,（1）禁食，经鼻插胃管减压，静脉输液维持水电解质平衡与热量供应。 （2）加强抗菌药物治疗，以控制腹膜炎。 （3）内科治疗无效时应及时手术治疗。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,3、中毒性心肌炎,在足量有效抗菌药物治疗下，应用肾上腺皮质激素； 应用改善心肌营养状态的药物。若出现心功能不全时，可 在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,（四）慢性带菌者的治疗,1. 氨苄西林与丙磺舒联合治疗： 氨苄西林 每日36g,分次口服； 丙磺舒 每日11.5g,连用46周。 .复方磺胺甲噁唑，每日2次，每次2片疗程13个月。 3. 氧氟沙星：
25、300mg,Bid,疗程6周。 4. 内科治疗效果不佳，合并胆道炎症，胆石症者，可考虑手术切除胆囊。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,七、预 防,策略：以切断传播途径(关键环节)为主的综合性措施。（一）传染源的管理：五早隔离：至体温正常后15日或粪检（每周一次）连续2次阴性 后解除隔离； 密切接触者：医学观察23日(副伤寒为15d)，有发热的可疑 患者，应及早隔离治疗观察；,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,带菌者：调离饮食服务业工作；慢性带菌者要进行治疗、监督和管理；排泄物应彻底消毒。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,（二） 切断传播途径：关键加
26、强三管一灭：重点是加强饮食、饮水卫生、粪便管理，消灭苍蝇。 做好卫生宣教，搞好个人卫生：养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,（三）保护易感人群：易感人群可进行预防接种。伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗 ，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。 近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如，口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保护效果可达50-96，副作用也较低。注射用的多醣菌苗 (外膜抗原-Vi)在现场试验中初步证明有效。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,（Paratyphoid fever）,二、副 伤 寒,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,伤寒与副伤寒鉴别要点,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,有关副伤寒的流行病学、发病机制、病理解剖、临床 表现、诊断、治疗与预防，基本上与伤寒相同。,9/16/2018,浙江海洋学院医学院 龚戬芳,The end！,
