1、甲状腺乳头状癌 (五),左中 Jimmy 高原 强子,重温一下概念：恶性上皮性肿瘤显示滤泡细胞分化的形态和特征性的核。 1、恶性上皮性肿瘤； 2、滤泡细胞分化； 3、特征性的核。,乳头状癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，却是常常容易出现诊断问题的甲状腺恶性肿瘤；其特殊之处在哪里：形态复杂，类型多样。有明确概念，但缺少明确的诊断依据；,一般情况下典型的乳头状癌很少出现诊断困难。乳头状癌的一些亚型缺乏乳头状结构，可能较难诊断，需要与其它具有类似的非乳头状生长结构的疾病相鉴别。问题：什么样的乳头状癌是典型的乳头状癌？ 从典型病例中寻找特征性形态； 用特征性形态诊断非典型病例。,特 征？,除了特征性核还有什
2、么共同特征？ 1、浸润性生长，这是诊断恶性的依据，当然转移也是；2、如何判断浸润？特征性核绝对不是乳头状癌所特有的，只不过是在乳头状癌更典型更常见罢了。当然不是说他不重要，只是他并非乳头状癌的唯一！,甲状腺乳头状癌鉴别诊断,主要构型/细胞类型 主要鉴别诊断乳头状结构 滤泡性腺瘤和增生性结节伴乳头状增生Graves病治疗后乳头状增生转移性癌（乳头状肾癌、肺癌、乳腺癌）滤泡型结构 滤泡性腺瘤和增生性结节 甲状腺炎转移性肾细胞癌 滤泡性癌 实体结构 低分化癌 髓样癌乳头状癌伴广泛纤维化 未分化癌 木样甲状腺炎透明细胞型 髓样癌 甲状旁腺组织或肿瘤 转移性肾细胞癌乳头状癌伴鳞化 鳞癌 未分化癌柱状细胞
3、型 转移性腺癌,一.具有乳头状结构的肿瘤,(一)滤泡性腺瘤和增生性结节伴乳头状增生(二) Graves病治疗后乳头状增生(三) 转移性癌,一.具有乳头状结构的肿瘤,(一)滤泡性腺瘤和增生性结节伴乳头状增生 (二) Graves病治疗后乳头状增生 (三) 转移性癌,甲状腺,一.具有乳头状结构的肿瘤,(一)滤泡性腺瘤和增生性结节伴乳头状增生 (二) Graves病治疗后乳头状增生 (三) 转移性癌,1.组织形态.,乳头状结构亦见于具有乳头状结构的转移癌，但很罕见，最常见的原发部位是肾、肺和乳腺，当肿瘤为双侧、多灶性、无胶质、无砂粒体，尤其见到由内皮细胞包绕的癌巢散布于近于正常的甲状腺组织内时，应考
4、虑转移癌的可能。,2.免疫组化鉴别诊断,转移癌 常用抗体乳头状肾细胞癌 TGB- TTF-1- CD10+肺乳头状腺癌 TGB- TTF-2 - PAX8-乳腺乳头状癌 TGB- TTF-1-,二.具有滤泡结构的肿瘤,(一)滤泡性腺瘤和增生性结节、甲状腺炎(二)滤泡性癌(三)转移性肾细胞癌,滤泡亚型乳头状癌和巨滤泡亚型乳头状癌以滤泡结构为主，缺乏明显的乳头状结构，特别是巨滤泡亚型乳头状癌很容易与甲状腺增生结节混淆。,1. 组织病理：现在流行的观点认为滤泡亚型乳头状癌与滤泡性腺瘤和增生性结节的组织学鉴别（主要）依赖于典型乳头状癌核特征。如果核特征不明显，诊断可能有困难。则需要其他诊断线索。特别是
5、包膜完整的病变，诊断存在相当大的争论。,几个倾向于滤泡亚型乳头状癌而不支持滤泡性腺瘤或增生性结节的诊断线索：A：伸长的不规则形滤泡；B：小的顿挫型乳头； C：间距不等的核伴细胞内排列极性丧失；D：散在纤维化区域；E：致密红染的胶质伴周围吸收空泡；F：多核巨细胞。 G：界限清楚的纤维玻璃样变条索。,淋巴细胞性甲状腺炎时在纤维中常出现异常腺体，需要与乳头状癌鉴别。1、炎症背景； 2、没有肿物形成； 3、与正常滤泡混杂，无法区分哪些是肿瘤； 4、缺乏典型的特征性核和浸润性生长。,2. 免疫组化：此外，免疫组化可提供帮助，单 一抗体的特异性相对较低，抗体联 合使用，如galectin-3 / HBME
6、-1 / CK19这一组抗体用于检测乳头状癌 具有较高的特异性和敏感性，三者 阳性，尤其是弥漫性强阳性时，强 烈支持乳头状癌诊断。,二.具有滤泡结构的肿瘤,(一)滤泡性腺瘤和增生性结节(二)滤泡性癌(三)转移性肾细胞癌,二.具有滤泡结构的肿瘤,(一)滤泡性腺瘤和增生性结节(二)滤泡性癌(三)转移性肾细胞癌,三.具有实体结构的肿瘤,(一)甲状腺低分化癌(二) 甲状腺髓样癌,实体亚型乳头状癌与低分化甲状腺癌同样具有实体、梁状和岛状生长方式，两者之间的鉴别主要依据实体亚型存在乳头状癌核特征，缺乏坏死，核分裂2/10个高倍视野；反之，如果除核扭曲以外，失去了乳头状癌核的大多数特征，并伴有小灶性坏死和较
7、高的核分裂活性则仍应考虑低分化癌的诊断。,三.具有实体结构的肿瘤,(一)甲状腺低分化癌(二) 甲状腺髓样癌,髓样癌也应加以考虑，尤其是当髓样癌的生长方式以实体为主时，TGB和降钙素（CT）免疫组化染色通常足以鉴别。但特别要注意的是，被瘤组织包裹而陷入的甲状腺滤泡的TGB阳性不应被误判为肿瘤滤泡起源的证据。,降钙素,TGB,CEA,CgA,TTF-1,CK7,四.伴广泛纤维化的病变,(一)未分化癌(二) 木样甲状腺炎,四.伴广泛纤维化的病变,(一)未分化癌(二) 木样甲状腺炎,五.透明细胞型肿瘤,(一)甲状腺髓样癌(二) 甲状旁腺组织或肿瘤(三)转移性肾细胞癌,五.透明细胞型肿瘤,(一)甲状腺髓样癌(二) 甲状旁腺组织或肿瘤(三)转移性肾细胞癌,六.乳头状癌伴鳞化,（一）鳞癌（二）未分化癌,七.柱状细胞型肿瘤,柱状细胞亚型及高细胞亚型乳头状癌的组织学特征是以显著核复层的柱状细胞为主，需要与原发于其他部位的转移性腺癌相鉴别。,Thank you,参考资料见背景图,
