1、基层医院 心衰诊治中的常见问题与对策 心衰病例分享,北京四季青医院 张兆国 2013-03-27,内容,典型病例分享 基层医院心衰患者特点 心衰诊断中常见问题 心衰治疗中常见问题 基层医生处理对策 分享几点体会,病例一,患者男，52岁，先天性心脏病，部分性心内膜垫缺损，诊治过程如下： 1994年在阜外医院住院手术，部分性心内膜垫缺损修补术 2010年8月20日在四季青医院住院，急性左心衰 2010年9月28日在阜外医院住院二次手术，二尖瓣修补术 2011年1月17日在四季青医院住院，肺部感染，左侧胸腔积液，急性心功能不全 到2012年6月，一直在四季青医院门诊治疗,第一次手术,1994年患者曾
2、在阜外医院确诊为先天性心脏病，心内膜垫缺损（部分型），做心内膜垫修补术，术后心功能2-3级，EF值55% 此后15年患者很快恢复日常生活，能胜任中等体力劳动，不服用任何药物,15年后出现急性左心衰,2010年8月20日，主因阵发性呼吸困难2天1小时住四季青医院，入院诊断 先天性心脏病， 室间隔缺损修补术后， 心脏扩大， 心功能4级， 急性左心衰竭 2型糖尿 高血压3级（极高危）,2010年8月治疗前胸片,查体：血压140/90mmHg，脉搏118次/分，呼吸24次/分，神志清楚，端坐呼吸，喘息状态，两肺呼吸音减低，中下肺满布细湿罗音，心界向左扩大，心率118次/分，节律不整齐，心音强弱不等，心
3、尖部可闻及3/6粗糙的收缩中晚期吹风样杂音，向胸骨传导，肝脾肋下未触及，双下肢轻度浮肿 胸片提示两肺毛玻璃样片状影，心胸比例0.68， 化验检查:pro-BNP6758ng/L 超声心动图提示左房左室增大，EF45%，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，室间隔和房间隔连续，无穿隔血流。 治疗： 抢救生命治疗：经吸氧，镇静对症治疗，和利尿，扩血管等减轻心脏负荷等综合治疗，患者呼吸困难明显缓解，24小时尿量6L， 改善预后治疗：心功能逐渐好转后加用美托洛尔12.5mg，bid，卡托普利12.5mg，tid，地高辛0.125mg，qd，住院10天后出院， 病因治疗:建议二次手术治疗,急性心力衰竭的治疗,
4、治疗目标： 纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血 治疗原则：扩血管、利尿、强心、防治心律失常,ZJ,2010年8月急性心衰治疗前后胸片,治疗前,治疗后,第二次手术,2010年9月28日因二次心脏手术在阜外医院住院，入院诊断 房室间隔缺损矫治术，部分型术后心脏瓣膜病， 二尖瓣重度关闭不全， 三尖瓣中度关闭不全， 左心室扩大， 心房颤动， 心功能2-3级（NYHA分级） 2型糖尿病 高血压3级（极高危）,手术过程及结果,10月12日二次手术 二尖瓣瓣环及瓣叶修补术 三尖瓣瓣环及瓣叶修补术 术中食道超声监测，左房左室扩大，室间隔及左室收缩幅度正常，二尖瓣成形
5、术后回声，瓣叶启闭运动未见明显异常，多普勒检查瓣口血流流速正常，收缩期微少量返流,手术后出院时UCG,10月18日心脏超声 测量值:LA50mm，LVD63mm，EF50%，MV1.5m/s，少量返流，TV0.9m/s,少量返流， 超声印象： 二、三尖瓣成形术后， 二三尖瓣功能未见明显异常， 左室收缩功能正常低限,社区医院随访,从2010年至今1.5年时间，患者一直在四季青医院门诊随诊，未住院，目前的情况： 心功能，6分钟步行试验：480m 心脏超声：左房左室增大，EF45%，MV,TV少量返流 胸片:心胸比0.58,经过2年的心衰管理治疗，患者心脏缩小 2012年8月,2010年8月,病例二
6、,女性，79岁，主因急性坏死性胰腺炎做ERCP切开引流及支架术后30天，长期不能进食。 突发咳嗽伴气喘2天，发热1天来我院治疗。门诊当时查心电图示室上性心动过速，给予静推胺碘酮300mg静推治疗后，恢复窦性心率，气喘缓解，收住院治疗。既往有高血压病史。,查体,T39.1oC， BP9060mmHg P100次/分， 神志清楚，精神欠佳，言语流利，半卧位，查体合作，口唇略紫绀，颈软无抵抗， 双肺可闻及湿啰音，心界不大，心率100次分，律齐，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音。 腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。 四肢肌力正常，双下肢轻度水肿，病理征未引出。,实验室检查,血常规：WBC9
7、.56109/L,N76.6%,RBC2.501012/L，HGB70g/L，PLT113109/L， 生化：尿素6.1mmol/L，肌酐81.3umol/l，肝功能正常；总蛋白56.5g/L，白蛋白20g/L， 血钾2.67mmol/l，钠130mmol/L， 血糖4.11mmol/L， 血气分析：PH7.411，PCO2 32.8mmHg，PO2 151mmHg（吸氧）BE-4mmol/L，SO299%,胸片,肺CT,双肺胸腔积液，左下肺局部肺不张，肺纹理增粗,入院诊断:,1. 急性支气管炎 2. 高血压2级（高危） 3. 心律失常阵发性室上性心动过速 4. 心功能不全心功能VI级 5.
8、低蛋白血症 6. 电解质紊乱（低钾血症，低钠血症） 5. 胸腔积液（双侧） 6. 重症胰腺炎术后 7. 中度贫血,基层医院心衰患者特点,以老年心衰患者居多，高龄患者病情危重 合并基础疾病较多 导致心衰的诱因多种并存 大多数临床症状不典型 以慢性心衰急性失代偿为主要临床特征 反复住院，心衰治疗不规范 病情近展较快 大多数伴有焦虑障碍,老年心衰发病率高,基层医院老年人心衰占60%以上，心衰常常是高龄患者住院的主要原因 常迅速出现低血压、 心源性休克、甚至可能较快出现多脏器功能障碍。,引起老年患者心衰常见诱因,心肌缺血 高血压控制不力 服药依从性差或药物使用不当 肺部感染 贫血 快速房颤 容量负荷超
9、载 血糖与电解质紊乱,不典型的心衰临床症状,症状轻微或不明显，如 憋气，胸闷，心前区不适 咳嗽，平卧时咳嗽加重 消化道症状较多，如纳差和腹胀，不思饮食 原因不明的疲乏，懒言少动 活动耐力明显降低 心率增加1520次/min 焦虑症状 入睡困难，早醒，多梦，幻觉 担心，恐惧，多虑,老年心衰患者基础病变复杂,某医院1998-2004年住院80岁以上老年人心衰患者145例，资料完整的有127例，其中男90 例，女37 例，年龄8093岁，平均年龄 83.2岁。 结果老年心力衰竭患者往往因为有多种病因存在，增加了临床上诊断和处理的难度,影响老年患者心衰预后因素,治疗中出现上述情况，提示患者预后不良，常
10、常是难治性心力衰竭的主要原因 低蛋白血症 中到重度贫血 退行性心脏瓣膜病 慢性肾功能不全 皮肤黏膜出血 肺部感染,心衰诊断流程,诊断流程：临床、辅助检查一个不能少 原发性心脏病诊断 诱因判断 心功能程度评估 心功能分级NYHA，Killp，forrester 液体储留评估，体重 运动耐量评估6分钟步行试验重度500m 生化指标定量评估BNP1200pg/ml 心室收缩同步性评估QRS150ms，PR延长,心衰处理流程,血压是关键,处理对策,详细询问病史，寻找病因 辅助检查至关重要 针对不同分级进行危险分层和预后评估 （1）血尿素（BUN） 15.35 mmol/L； （2）收缩压（SBP） 115 mmHg； （3）肌酐（Cr） 243.1 mol/L。 据此将患者分为4 组： 高危，3 项阳性，住院病死率达20%； 中高危，2 项阳性，住院病死率13.2%； 中危，1项阳性, 住院病死率5.7%； 低危，三项均阴性，住院病死率2.3%。 病因决定治疗策略异同,慢性心力衰竭治疗中的常见误区,ACEI应用不充分 -受体阻滞剂应用时机不当及使用率低 在心衰治疗中有强调静脉点滴给药的倾向 要积极治疗原发病 仔细查找心衰加重的诱发因素 对病人一般状况关注不够，生活要全方位关注 饮食，运动，睡眠，大便，环境温度,谢谢!,邮箱 张兆国 13910162549,
