1、儿童慢性咳嗽的诊治,西安市儿童医院 安建峰,咳嗽是最常见的呼吸道症状。以咳嗽为主要症状就诊占呼吸专科门诊患者的60%80%。咳嗽是一种重要的防御机制，能清除呼吸道的粘性分泌物、吸入的有害物和异物。另一方面，频繁、剧烈、长期的咳嗽又给身体带来危害。通常根据咳嗽持续时间的长短分为急性（2周），亚急性（24周）和慢性（4周）。,儿童慢性咳嗽：咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽。可分为两类：,特异性咳嗽(specific cough) 指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。 非特异性咳嗽(non-specificcough) 指咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见
2、异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。,表1：不同的年龄期咳嗽原因,儿童慢性咳嗽的常见原因：,感染后咳嗽； 上气道咳嗽综合征（UACS）； 咳嗽变异性哮喘（CVA）; 胃食道返流性疾病(GER) 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）上述原因占据了呼吸科门诊慢性咳嗽比例的70-80%,儿童慢性咳嗽的少见原因：,先天性呼吸道疾病 (congenital respiratory disorders) 心因性咳嗽(psychogenic cough) 其他病因：(1)异物吸入 (2)药物诱发性咳嗽 (3)耳源性咳嗽 。,儿童慢性咳嗽的诊断过程,病史、查体（咳嗽的性质
3、） 胸片、肺功能（支气管激发实验） 支气管激发试验(鉴别EB) 鼻窦CT 胃食管反流监测 支气管镜, 支气管发育畸形、异物。BALF 诱导痰病原的检测、嗜酸细胞分析 呼出气的NO的测定。 其他 PPD,过敏原的检测等,儿童慢性咳嗽的诊断过程,应从简单到复杂，从多见病到少见病。诊断性治疗原则为无明确的病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗。 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽的诊断。,中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期,咳嗽的诊断流程,1.呼吸道感染与感染后咳嗽,许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原
4、休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于5岁的学龄前儿童。,呼吸道感染与感染后咳嗽发病机制,发病机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。,呼吸道感染与感染后咳嗽临床线索,感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)近期有明确的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x线片检查无异常； (4)肺通气功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。,呼吸道感染与感染后咳嗽治疗,感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。通常不必治疗。
5、对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。 对部分症状严重者可考虑使用吸入或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。,2咳嗽变异性哮喘（CVA）,CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。,咳嗽变异性哮喘诊断线索,CVA的临床特征和诊断线索有：(1)持续咳嗽4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；(2)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。
6、过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,咳嗽变异型哮喘和哮喘的关系,咳嗽变异性型哮喘与哮喘不同处 咳嗽变异型哮喘：只有咳嗽，无喘息，肺内无哮鸣音。 哮喘：典型哮喘症状咳嗽、气喘、胸闷和呼吸困难。肺内可闻及哮鸣音,以呼气相为主 咳嗽变异性型哮喘与哮喘共同处 都有气道炎症的存在 咳嗽变异型哮喘可能发展为典型的哮喘,咳嗽变异型哮喘治疗,大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(2一受体激动剂或氨茶碱等)即可，或用两者的复方制剂如布地奈德福莫每罗、氟替卡松沙美特罗. 治疗时间不少于8周。一般吸入1周咳嗽症状改善,若吸入支气管舒张剂和ICS 2周症状仍不改善,要对病情重新评估
7、. 有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效。,3上气道咳嗽综合征(UACS),原因：各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽 。,UACS的临床特点和诊断线索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；(2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；(4)鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或
8、CT片可见相应改变。,UACS的治疗,变应性鼻炎患者针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效. 细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施，常用药物为阿莫西林克拉维酸钾、头孢类类。 有证据显示，长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用,4.嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),EB的临床特征和诊断线索有：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X线片正常；(3)肺通气功能正常，无气道高反应性；(4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3；(5)口服或吸入糖皮质激素治疗有效。 (6)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。,嗜酸粒细胞性支气管炎治疗,通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次2
9、50500ug)或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。 初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天1020 mg，持续35 d。 支气管扩张剂治疗无效可助于与CVA鉴别 抗组胺药对部分EB有效. ICS是治疗EB的有效药物.,5.胃食管反流性咳嗽(GERC),病因：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属与胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。所致咳嗽易被忽视，甚至咳嗽可为胃食管反流的唯一症状。,胃食管反流性咳嗽(GERC),GERC的临床特征和诊断线索有：(1)阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；(2)症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患
10、儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；(3)婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。,胃食管反流性咳嗽(GERC)治疗,一般治疗1.抗反流饮食，即高蛋白、低脂肪，忌食巧克力、咖啡等刺激性食物。2.餐后保持直立位3.抬高床头，避免睡前饱食或饮水4.喂养方法少食多餐，以减少胃内容量，减少反流机会5.避免服用促反流药物，如安定、茶碱类 药物：1.质子泵抑制剂：奥美拉唑2.部分患者辅助以促胃动力药物：吗丁啉用药至少8周判断疗效，疗程3月,儿童慢性咳嗽少见疾病判断,先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先
11、天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。,儿童慢性咳嗽少见疾病判断,心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)年长儿多见；(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；(3)常伴有焦虑症状；(4)不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。,儿童慢性咳嗽少见疾病判断,其他病因：(1)异物吸入：咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下部位，可以无咳嗽，
12、即所谓进入“沉默区”。,(2)药物诱发性咳嗽：儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)，有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药37 d可使咳嗽明显减轻乃至消失。肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。,(3)耳源性咳嗽：2-4的人群具有迷走神经耳支。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。,儿童慢性咳嗽的非药物治疗,1避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境 B； 2对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药； 3体位
13、变化，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效； 4对气道异物者则应及时取出异物； 5药物诱发性，咳嗽最好的治疗方法是停药； 6对心因性咳嗽则可给予心理疗法； 7及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。,儿童慢性咳嗽的治疗原则,针对病因进行治疗， 常见的病因为CVA、UACSPNDS、EB和GERC等。 患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVA治疗；咳嗽伴有明显反酸、暖气、烧心者则考虑按GERC治疗； 如感冒后继发咳嗽迁延不愈，可按感染后咳嗽进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACSPNDS进行治疗。 咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素,儿童慢性咳嗽的治疗原则,慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药 美国儿科学会警示：可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽 WHO警告：异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止做为镇咳药物,儿童慢性咳嗽中医辨证治疗,
