1、慢性咳嗽,第二军医大学附属长征医院呼吸内科 臧远胜,慢性咳嗽,公车上，一个白衣男子不断地发出“咳、咳、咳”的声音，表情痛苦。不远处的一位妇人见状，会心一笑，对身旁的儿子说：“慢性咽炎!”白衣男子惊讶：“啊?”妇人的儿子询问道：“是不是感觉喉咙老有东西?”白衣男子：“嗯!”妇人儿子：“咳不出来又咽不下去，嗓子又干又痒，早上刷牙还恶心干呕?”白衣男子：“是啊。”妇人：“这是病!专业的药才管用。”此时，公车上的人都凑了过来，齐声问道：“啥药啊?”,慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的祸？ 上述广告中的男子前来就诊，如何诊治？,“慢性咳嗽诊疗中心”（本教室）,本教室医务人员 实验室检查 影像学检查 内镜检查 肺功
2、能检查 心功能检查 药房,慢性咳嗽的定义,急性咳嗽（3周）：感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性咽炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（哮喘）亚急性咳嗽（38周）：感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘慢性咳嗽（8周）,慢性咳嗽的病因分类,一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽,病例一病史,“公交车男子”的父亲，8周咳嗽 原发性高血压病史10年，平素用药为拜新同30mg po qd，2009年12月自测血压波动于140/85mmHg160/100mmHg，1月初至地段医院就诊，予加用洛汀新10
3、mg po qd 1月下旬开始咳嗽，地段医院摄胸片未见明显异常，予枇杷止咳露口服，无改善 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊,病例一诊治,停用洛汀新（贝那普利）一周，咳嗽消失诊断：ACEI相关性咳嗽治疗：禁用ACEI类，更换高血压治疗用药,病例二病史,“公交车男子” 本人，8周咳嗽 多年的慢性咳嗽，白天为主 感冒受凉后加重、偶有声音嘶哑 既往慢性鼻窦炎病史，常自觉咽喉部粘液附着，偶有粘液滴落感 地段医院摄胸片未见明显异常 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊 需要做哪些进一步检查？,病例二诊治,门诊查体见其咽部淡黄色粘稠分泌物附着 血常规、肺功能检查无异常 喉镜示鼻粘膜肿胀、充血、粘液分泌增多，咽后
4、壁呈“鹅卵石”样病变 诊断？,病例二诊治,诊断：上气道咳嗽综合征（Upper Airway Cough Syndrome, UACS） 原称：鼻后滴流综合征（Post-nasal drip syndrome, PNDS） 治疗：减充血剂（麻黄素）、抗组胺药（扑尔敏、息斯敏、开瑞坦）、 中药（霍胆丸、鼻窦炎口服液）、必要时抗感染 预防：避免受凉、过敏物吸入,UACS诊断标准,1.发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽 2.鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感 3.鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 4.检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 5.经针对性治疗后咳嗽缓解,病例三病史,“公
5、交车男子” 的妻子，8周咳嗽 多年的慢性咳嗽、夏秋季节症状明显 感冒后、冷空气、油烟刺激后加重，夜间明显 2010年1月下旬感冒后出现头痛、肌酸、咳嗽，自服泰诺感冒片后头痛、肌酸症状消失，但咳嗽持续至今，外院查X线胸片未见异常，予希刻劳口服一周后症状无缓解 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊 需要做哪些进一步检查？,病例三诊治,追问病史，患者无明显胸闷、气急症状 追问家族史，其母亲有“哮喘”、“过敏性皮炎”病史 行肺功能检查，在吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇）后，其FEV1改善18（290ml） 诊断？,病例三诊治,诊断：咳嗽变异型哮喘（Cough variant asthma, CVA） 治疗：（
6、与哮喘相似）吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂，口服复方茶碱类亦有效，疗程68周,CVA诊断标准,1.慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 2.支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率20 3.支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽,病例四病史,“公交车男子”的母亲，8周咳嗽 以干咳为主，偶咳白色粘痰 咳嗽以白天为主，夜间或平躺时较少出现 体重超重，常有嗳气、返酸、烧心症状 外院查X线胸片未见明显异常 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊 需要做哪些进一步检查？,病例四诊治,咽喉部、肺部查体无异常 行血常规、支气管镜、肺功能检查无异常 行胃镜检查见食道下段充血，行
7、食管24小时pH值监测Demeester积分13分 诊断？,病例四诊治,诊断：胃食管返流病（Gastro-esophageal reflux disease, GERD） 治疗：给予达喜、奥美拉唑口服1周后，患者咳嗽症状消失 预防：减肥，低脂肪饮食,GERD诊断标准,1.慢性咳嗽，以白天咳嗽为主 2.24 h食管pH值监测Demeester积分l2.70，和(或)SAP75 3.排除其他疾病 4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失,病例五病史,“公交车男子”的外甥，16岁，8周咳嗽 伴午后低热、乏力，偶有盗汗 无嗳气、返酸，无咽部滴流感 咽部及肺部查体无异常 外院血常规、X线胸片、肺功能检查无异常
8、 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊 需要做哪些进一步检查？,病例五诊治,我院行支气管镜检查，见其气管下段、左主支气管粘膜充血明显，气管下段软骨软化 行PPD试验检查(+)，血沉76mm/h 痰查抗酸杆菌() 诊断？,病例五诊治,诊断：支气管内膜结核（Endo-bronchial tuberculosis, EBTB） 治疗：异烟肼0.3g po qd、利福平0.45g po qd、吡嗪酰胺0.5g po tid、乙胺丁醇0.75g po qd；必要时腔内介入治疗,EBTB诊断依据,慢性咳嗽，可伴低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状 在同时有肺部累及时X线胸片可有相应表现 支气管镜可见管腔充血、增生、
9、狭窄、软化等表现，痰查抗酸杆菌偶可阳性,病例六病史,“公交车男子”的朋友，女，24岁，8周咳嗽 慢性咳嗽，偶咳白色粘痰 对油烟、粉尘、油漆等异味敏感 否认鼻后滴流感，无嗳气、返酸 今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊 需要做哪些进一步检查？,病例六诊治,查血常规、X线胸片、肺功能无异常 查支气管镜无异常,病例六诊治,于我院行诱导痰检查，嗜酸性粒细胞比例5%,病例六诊治,诊断：嗜酸性粒细胞性支气管炎 (Eosinophilic bronchitis, EB) 治疗：口服或吸入糖皮质激素,EB诊断标准,1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰 2.x线胸片正常 3.肺通气功能正常，气道高反应性检测阴
10、性，PEF日间变异率正常 4.痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03 5.排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 6.口服或吸入糖皮质激素有效,慢性咳嗽的病因小结,鼻后滴流综合征（UACS） 咳嗽变异型哮喘（CVA） 胃-食管反流症（GERD） 支气管内膜结核（EBTB） 嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB） 其它病因（ACEI药物相关性咳嗽）,慢性咳嗽的诊治要点病史,在问病史时，可以依次依据ACEI相关、UACS、CVA、GERD、EBTB、EB等疾病的特点依次询问排除（有高血压吗？服用什么药物控制血压？有鼻炎吗？有鼻后粘液附着感吗？有鼻后滴流感吗？有过敏性疾病吗？有返酸、嗳气、烧心吗？有发热、乏力、盗汗吗？有气急吗？） 白天咳嗽为主：UACS、GERD 夜间咳嗽为主：CVA、EB（排除心源性） 无时间性规律：ACEI相关、EBTB,慢性咳嗽的诊治要点检查,依据无创有创的顺序选择检查 体格检查（鼻部、咽部、肺部） 血常规、X线胸片、肺功能 喉镜、支气管镜、胃镜 其它,谢 谢,
