1、中国2型糖尿病患者的特点和 适合中国患者的起始胰岛素治疗方案,IDMPS 2006 T2DM 全球基线数据 2007年EASD壁报交流,IDMPS研究:目前临床上存在大量以口服药物治疗为主、 血糖不达标的患者,66.9%,66.9%的患者仍单纯以口服药物,32.7%,仅有32.7%的患者血糖达标（HbA1c7%）,国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁美洲的27个国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在横断面研究第二阶段（第2年）中，在8个国家收集到的2型糖尿病患者的数据。采用标准的描述性统计学方法分析数据。,中国糖尿病控制情况 平均 HbA1c 水平,%
2、 HbA1c 6.5% 92% 74% 89% 77%,% HbA1c 7% 83% 59% 74% 59%,8.8,7.7,7.5,7.6,6.5%,data on file, receipted by IDF-WPR meeting,中国糖尿病控制情况 平均FPG和PPG水平,data on file, receipted by IDF-WPR meeting,中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25%,中国糖尿病健康管理调查 2004 华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院 参与分析的患者 2248 例,中国糖尿病健康管理调查 2006 中国18个城市60家医院登记
3、治疗超过12个月的糖尿病患者 参与分析的患者 2779 例,达标率%,0,6.5%, 7.5%,7.5%,DiabCare Study 2006, Data on file,潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,2004,平均HbA1c：7.7%,传统的阶梯递序方案导致治疗时机延迟,常规干预顺序,CVD危险因子,年,0,4,7,10,16,20,饮食 运动,OAD联用,胰岛素,OAD,IGT和胰岛素抵抗,进展为DM,诊断为DM,微血管并发症,更多的微血管并发症进展及CVD,死亡,典型临床进程,传统阶梯式治疗方案 口服降糖和生活方式干预血糖不达标时开始胰岛素治疗,David M.N E
4、ngl J Med, Vol. 347, No. 17October 24, 2002,更多老年疾病,口服降糖药降糖疗效有限,Data from Garber, et al. Am J Med. 1997;103:491-497; Goldberg, et al. Diabetes Care. 1996;19:849-856; Precose (acarbose tablets). Bayer Corporation. 1996; Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176.,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0
5、.5,0.0,0.5,2500 mg,2000 mg,1500 mg,1000 mg,500 mg,Metformin,每天剂量,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0.0,0.5,8 mg,4 mg,1 mg,Glimepiride,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0.0,0.5,300 mg,150 mg,75 mg,Acarbose,-2.5,-2.0,-1.5,-1.0,-0.5,0.0,0.5,4 mg BID,8 mg,4 mg,Rosiglitazone,每天剂量,1.2,1.8,1.9,0.44,0.77,0.74,1.4,1.0,0.7,1.6
6、,2.0,1.7,1.2,0.9,HbA1c (%),HbA1c (%),HbA1c (%),HbA1c (%),随着病程的延长，仅使用口服药的患者血糖难以达标,1 OAD,2 OADs,3 OADs,Diet,2.9 years,4.7 years,2.5 years,2.7 years,末次随访平均HbA1c 水平 (%),8,9,10,8.8%,9.4%,9.1%,1. Novo Nordisk. Type 2 Diabetes Market Research. 2. Roper Starch US Study, 2000.,OAD, oral antidiabetic drug,10,
7、“We dont start insulin early enough, or use it aggressively enough”,积极治疗2型糖尿病,“我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，使用过程中也不够积极”,美国ADA/欧洲EASD 2型糖尿病高血糖管理的共识(2008),一经诊断： 生活方式 + 二甲双胍,一级推荐治疗方案：有良好证据的核心治疗,生活方式+二甲双胍 + 基础胰岛素,生活方式+二甲双胍 + 磺脲类药物,生活方式+二甲双胍 + 强化胰岛素治疗,生活方式+二甲双胍 + 吡格列酮 a,生活方式+二甲双胍 + GLP-1激动剂 b,二级推荐治疗方案：良好证据少的治疗
8、,生活方式+二甲双胍 + 吡格列酮 + 磺脲类药物,生活方式+二甲双胍 + 基础胰岛素,第一步,第三步,第二步,a: 无低血糖水肿/CHF骨量减少,b: 无低血糖降低体重恶心/呕吐,2007年中国2型糖尿病防治指南: 根据患者体重选择治疗方案，胰岛素治疗大大提前,超重、肥胖患者（BMI24kg/m2）,非超重患者（BMI24kg/m2）,超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m2,2007年中国2型糖尿病防治指南： 胰岛素起始治疗,1型糖尿病终身使用,2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标（7%），应启动胰岛素治疗,新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病
9、患者，应将胰岛素作为1线治疗药物,在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,2008年降糖领域最大的困惑： 降糖干预不能获得预期的临床收益？,入选多为病程长，血糖控制差，已经出现心血管合并症的患者,UKPDS 10年随访,N Engl J Med 2008;359.,VADT: 糖尿病病程与心血管并发症显著相关,糖尿病病程与心血管事件发生风险的关系,近期大型循证医学研究的启示,强化达标必须尽早，对高龄、长病程、已有心血管并发症的患者强化治疗风险大 早期开始胰岛素达标治疗，不会增加死亡风险，反而有长期益处。,2007年中国2型糖尿病防治指南
10、： 一定时间内口服药治疗不达标即可启动胰岛素治疗,超重、肥胖患者（BMI24kg/m2）,非超重患者（BMI24kg/m2）,超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m2,中国2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时HbA1c水平已很高,IMPROVE研究 中国T2DM患者开始诺和锐30治疗时基线资料,IMPROVE Study, Wenying et al Diabetes 2007; 56(Suppl. 1):2478-PO PRESENT Study, Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,PRESENT研究 中国T2DM患者
11、开始诺和锐 30治疗时基线资料,我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右， 而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2 与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差， 更易出现B细胞功能衰竭,中国糖尿病防治指南，2007,华裔及日裔美国人细胞功能低于白种人 （校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）,Torrens JI,et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61,p=0.0011,华裔美国人 Vs.,非西班牙裔白种人,日裔美国人 Vs.,非西班牙裔白种人,p=0.0025,华夏胰岛素分泌特性调查,目的 研究新诊断的2型糖
12、尿病人群胰岛素抵抗和胰岛细胞功能状态 探讨新诊断的2型糖尿病人群预示胰岛细胞功能的临床参数 入组标准 1）新诊断的2型糖尿病患者（WHO标准） 2）既往未经过治疗 3）18-65岁 4）空腹血糖100mg/dLFPG200mg/dL 5）BMI在19-30kg/m2,华夏胰岛素分泌特性调查: 不同血糖水平糖尿病组胰岛素敏感性及细胞功能的变化,根据空腹血糖分组： DM1: 100 mg/dLFPG125 mg/dL DM2: 125 mg/dLFPG150 mg/dL DM3: 150 mg/dLFPG175 mg/dL DM4: 175 mg/dLFPG200 mg/dL,细胞功能随空腹血糖升
13、高而降低 当空腹血糖达5.05.4mmol/L， 1相 胰岛素分泌受损,I. F. Godsland, et al. Diabetologia 2004; 47: 11571166.,空腹血糖(mmol/l),IVGTT第一阶段胰岛素分泌(pmol.10-3),20,25,15,10,5,0,4.75,-5.00,-5.25,-5.50,-5.75,-6.00,-6.25,-7.00,NG,IFG,空腹血糖达正常上限时1相分泌已经严重受损,餐后2h血糖达正常值上限早相分泌受损,*p0.0001,M. E. Pich. et al. Diabetologia 2005; 48: 732740.,
14、30min胰岛素/30min血糖,100.0,80.0,60.0,40.0,20.0,*,*,*,5.6,5.6-7.8,7.8-11.1,餐后2小时血糖(mmol/L),正常餐后血糖低限 正常餐后血糖上限 IGT,亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点,DECODE Study Group, (Reprinted) Arch Intern Med/Vol 161, Feb 12, DECODA Study Group, Diabetologia(2000)43:1470-1475,亚洲T2DM患者，餐后血糖升高较西方人更为突出！,DECODE 研究,DECODA 研究,中国糖代谢异常以餐后高血糖
15、为主,单纯空腹高血糖,餐后高血糖合并空腹高血糖,单纯餐后高血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,2002年2004年间随访2666例年龄在2094岁的上海市居民,88%,东西方人三大营养素饮食供能比 中国人碳水化合物摄入高于西方人,BF Zhou et al. Journal of Human Hypertension (2003) 17, 623630,东西方饮食习惯的差别,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,碳水化合物,脂肪,血糖値,饮食习惯的差异： 东方人（碳水化合物为主）、欧美人（脂肪为主）东方人（补充餐时胰
16、岛素为主）、欧美人（补充基础胰岛素为主）,时间,针对中国人的特点 采用中国的治疗模式,主要改善B细胞分泌功能缺陷胰岛素、胰岛素促泌剂,HbA1c,改善胰岛素 分泌缺陷,B细胞,PPG,重视降低餐后血糖速效或预混胰岛素类似物、 非SU类胰岛素促泌剂,中国T2DM胰岛素治疗策略,基于中国2型糖尿病患者的特点 尽早使用胰岛素，保护 细胞，补充体内胰岛素需求 同时控制空腹及餐后血糖，以现实血糖的全面达标 应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需求，模拟早时相分泌,预混胰岛素是更加适合中国人的胰岛素治疗策略,中国糖尿病治疗现状 胰岛素使用比例增加,口服降糖药物+胰岛素,口服降糖药物,胰岛素,不包
17、括未治疗的患者或未填写的患者,60.6%,18.8%,16.5%,2003,2006,n=2729,n=2657,50.3%,26.9%,22.8%,data on file, receipted by IDF-WPR meeting,中国糖尿病治疗现状 预混胰岛素使用比例最大 (2006),预混胰岛素,中效胰岛素,短效或速效效胰岛素,2.3,12.5,2.4,2.2,17.3,3.3,58.2,11.8,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,长效胰岛素,n(%)= 61(4.5%) 1207(88.0%) 240(17.5%),data on file, receipted by IDF-WP
18、R meeting,诺和锐 30可同时满足基础及餐时胰岛素需求,诺和锐30每日2次注射可满足早、晚餐时及基础胰岛素需求,注射 诺和锐 30 或 甘精胰岛素,注射 诺和锐 30,0,50,100,150,200,250,300,350,400,-1,4,9,14,19,24,时间 (h),血浆胰岛素 (pM),诺和锐 30,甘精胰岛素,Luzio et al. Diabetologia 2006 Jun;49(6):1163-8.,n = 12 2型糖尿病患者,注射剂量 0.5 U/kg,OAD不达标开始诺和锐 30每日两次胰岛素起始治疗 显著降低HbA1c水平,* 为推算值，原本未提及该数值,
19、1,2,3,4,5,*,Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 2. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 3. Yang wenying et al. Diabetes care 2008 4. Liebl A et al. Diabetes 2006:55(suppl.1):A123 5. Raskin et al. Diabetes 2006;55(suppl.1):A131,D=2.8%,D=1.6%,D=1.2%,D=2.5%,D=1.9%,荟萃分析显示与其他治疗方案比较，诺和锐30治疗能
20、够更好地降低HbA1c水平,Rehan Qayyum, et al. Ann Intern Med. 2008; 149: 1-12,Steno糖尿病中心20042006年2型糖尿病患者不同胰岛素起始治疗方案的结果E. ELDRUP and A.D. TOFT.,试验设计 回顾性队列数据分析,T2DM N=621,基础胰岛素 N=429,预混胰岛素 N=192,4月,4月,8月,12月,8月,12月,两组病人基线情况相似： 平均年龄59.4（13.2）；病程8.7（6.4）；体重89.1（21）；58% 男性；HbA1c 9.0%（1.9）,E. Eldrup, et al. EASD 200
21、8.poster number 998,对于绝大多数的2型糖尿病患者，预混胰岛素可作为起始并维持胰岛素治疗的有效方案,*P值均 0.05,E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998,研究结论,预混胰岛素作为2型糖尿病患者的起始胰岛素治疗，会有比使用基础胰岛素作为胰岛素起始治疗超过30% 的患者维持这一治疗方案 对于绝大多数2型糖尿病人（90%），预混胰岛素可以作为起始胰岛素并可以维持治疗，在一年后达到相对满意的血糖控制,E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998,IMPROVE TM：全球观察性研究
22、,30 中国省份 21,729 例中国患者,P. Valensi et al. Int J Clin Pract. 2008 Sep 22. Epub ahead of print,IMPROVE研究设计,上市后的安全性和有效性研究 26 周开放, 非随机,自身对照,观察性研究 纳入饮食、口服药和或胰岛素治疗控制不佳的2型糖尿病患者 主要观察指标：HbA1c ，FBG，PPG，低血糖发生率和严重程度，生活质量调查问卷,P. Valensi et al. Int J Clin Pract. 2008 Sep 22. Epub ahead of print,IMPROVE 研究中国患者基线情况,Y
23、ang et al. The 5th HUA XIA Endocrinology Conference, 2008. P 235,基线时患者并发症患病率高,* 一例患者可能存在多种并发症,Yang et al. The 5th HUA XIA Endocrinology Conference, 2008. P 235,诺和锐 30 全面控制血糖,空腹 (n=16,696),早餐后 (n=12,662),晚餐后 (n=3,903),午餐后 (n=4,805）,血糖变化值 （mmol/L),0.0 -2.0 -4.0 -6.0 -8.0 -10.0,-4.9 *,-7.7 *,-6.0 *,-5.
24、9 *,* 与基线相比p0.001,Data on file.,HbA1C达标率高达 71% (7.0%),Yang et al. The 5th HUA XIA Endocrinology Conference, 2008. P234,41%,71%,患者比例,100% 80% 60% 40% 20% 0%,(n=16,385), = - 0.060,p0.001,N = 20,239,诺和锐 30显著降低重度低血糖发生率,Data on file.,0.063,0.003,事件/患者年,0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0.00,基线,研究末,夜间低血糖
25、事件无明显增加,NS=没有统计学意义,Data on file.,+0.16NS,p=NS,0.47,0.64,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,N = 20,267,事件/患者年,基线,研究末,轻度低血糖事件发生率低,Data on file.,1.42,2.08,2.30,0.47,0.64,0.0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,2.8,3.2,3.6,4.0,日间,夜间,事件/患者年,N = 20,267,基线,研究末,显著改善患者治疗满意度,Data on file.,* p0.001,18.4*,13.3*,12
26、.0*,29.7*,55.1,62.0,61.6,41.8,73.5,75.3,73.7,71.5,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,总分,(N=12,760),负担,(N=12,273),症状,(N=12,492),有效性,(N=12,483),治疗满意度,基线,研究末,8.1%6.5%,8.4% 7.2%,9.2% 7.5%,9.7%6.9%,IMPROVETM与 RCTs均显示 诺和锐 30 良好的血糖控制疗效,INITIATE1 EuroMix2 ACTION3 PREFER4 1-2-35,0.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5
27、,10.0,HbA1c (%),IMPROVETM6,1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 2. Kann PH, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114(9):527-532 3. Raskin et al. Diabetes 2006;55(suppl.1):A131 4. Liebl A et al. Diabetes 2006:55(suppl.1):A123 5. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 6. Yang et al.
28、The 5th HUA XIA Endocrinology Conference, 2008. P234,0.003,IMPROVE中国5,INITIATE1,Yang2,ACTION3,EuroMix4,0.00,2.5,2.8,1.5,1.6,2.8,重度低血糖症发生率 (事件/患者年),D HbA1c (%),IMPROVE研究 重度低血糖发生率与RCTs一致,1.Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 2.Yang wenying et al. Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO 3.Raskin et al. D
29、iabetes 2006;55(suppl.1):A131 4.kann PH, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114(9):527-532 5.Yang et al. The 5th HUA XIA Endocrinology Conference, 2008. P234,0.06,0.02,0.01,总 结,中国糖尿病流行趋势日益严重，血糖控制不满意 中国T2DM患者细胞功能衰竭较西方人更为明显，早时相分泌受损严重，血糖异常分布以餐后血糖升高最为突出 胰岛素类似物更接近生理性胰岛素分泌，诺和锐 30 每日二次治疗，全面控制空腹和餐后血糖，提高HbA1C达标率，显著降低重度低血糖事件风险，改善患者生活质量,诺和锐 30 一天两次治疗， 适合中国2型糖尿病患者的胰岛素起始方案,
