1、1,第九章,络病理论的临床运用脉络血管系统病,2,第九章 脉络血管系统病,中医学“脉”是古人基于解剖学知识并结合长期医疗实践提出的概念，既是以“行血气而营阴阳”为主要功能的经脉中输布血液的“心脉血液循环系统”的主要组成部分，同时也是与脑、髓、骨、胆、女子胞等并列的独立实体脏器，内经中称之为“奇恒之府”。“脉”作为运行血液为主要功能的脏器概念，在内经中已有明确论述，如素问脉要精微论所说：“夫脉者，血之府也”、素问痿论说：“心主身之血脉”。,3,中医学“脉”在解剖形态上与西医学血管具有同一性，运行血液的脉相当于人体的大血管，从脉主干依次出、逐层细分、遍布全身的脉络则相当于从大血管依次分出的中小血管
2、、微血管包括微循环，由此提出“脉络血管系统”同一性，但气血相关的中医理论特色使中医“脉”及“脉络”概念比血管及微循环具有更丰富的内涵。,4,遍布全身的“脉络血管系统”既然属同一个脏器必然具有共同的生理功能和发病机制，这种整体观念有利于探讨“脉络血管系统”共性发病机制，但中医同时认识到循行于脏腑组织的“脉络血管系统”已成为该脏器组织功能与结构的有机组成部分，在输布血液功能共性的同时，也因所处脏腑不同而表现出生理功能，发病时也因分布脏腑区域不同而表现出差异性，如心络病变所致“胸痹心痛”，脑络病变脑神失用所致“中风偏枯”，肢体络脉痹阻所致“脱疽”等。,5,内经时代中医学便是从整体和局部认识“脉”与“
3、脉络”，其整体性体现在“脉”与“脉络”成为遍布全身的经脉系统的有机组成部分，其局部病变的特殊性又使古代中医提出了脉络病变的各种不同病名，这对结合西医学认识血管病变具有重要启迪意义。由此提出“脉络血管系统病”新概念，有利于发挥中医学整体辩证与气血相关的理论特色，吸取现代医学关于血管病变研究的最新进展，充分认识血管病变发生发展的共性规律和共性病理环节以提高临床诊治水平。,6,需要指出，中医学“脉”包括西医学整个血管系统，即动脉系统和静脉系统，广义的“脉络血管系统病”涵盖了广泛发生在动静脉系统的各类血管病变，如以动脉粥样硬化为主要病理机制的冠心病、缺血性脑血管病、闭塞性动脉硬化症等，以血管炎症为主要
4、病理表现的血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、结节性动脉炎等，以及动静脉瘘、动脉瘤等其他血管疾病。鉴于动脉粥样硬化成为严重危害人类健康的重大疾病，本章所讨论的“脉络血管系统病”主要包括动脉粥样硬化引起的脏腑组织缺血改变的疾病。,7,第一节 “脉络血管系统病”概念,脉之概念迁移： 经络学说形成之前“脉”为“经”之概念 内经经络学说中“心脉血液循环系统”的重要组成部分 独立的实体脏器：脉“奇恒之府”,“脉络血管系统”解剖形态同一性,8,经络系统运行血液为主的通道。 属于奇恒之府的独立实体脏器。,脉的双重含义,9,奇恒之腑 脉“血之府也”,形态特点：与心肺相连、动静脉有别、分支而出、中空有腔与腑相似。
5、 生理特点：“藏精气而不泻”，保持血液量和 质的相对恒定。 运动状态：伴随着心脏搏动而发生舒缩运动。 功能特点：运行血液、渗灌濡养、营养代谢、津血互换 自身代谢：与营气相关，“和调于五脏，洒陈于六腑”,10,“脉络血管系统”解剖形态同一性,11,“脉络血管系统病”概念,古代中医对脉与脉络病变是从整体与局部相结合而认识的，基于整体观念“脉”既是 “心脉血液循环系统”的重要组成部分又是独立的实体器官，同时中医又认识到循行于脏腑组织的脉络已成为其功能与结构的有机组成部分，其生理与发病也有特殊性，因而提出“胸痹心痛”、“中风偏枯”、“脱疽”等不同病名，其所言胸痹心痛与冠心病、中风偏枯与脑血管病、脱疽与
6、周围血管病基本类似。,12,西医学重视对独立病种的研究，但近年国际医学界也发现对独立病种开展研究的局限性，随着研究的深入提出了“大循环病”和“泛动脉”概念，说明西医学在对独立病种进行研究的同时开始关注不同血管疾病中存在的共性规律及共性发病机制。,“脉络血管系统病”概念,13,“脉络血管系统”作为络脉系统的有机组成部分，其发病也体现了络病发生发展演变规律。作为统一的组织器官，遍布全身的“脉络血管系统病”有着共同的发病机制和病机演变规律，因其所处部位不同而分别表现为心、脑、周围血管等不同疾病，西医看作独立疾病，但中医均称之为络病，这与近年国外医学界提出的“大循环病”和“泛动脉”（Pan arter
7、y）概念相吻合。,“脉络血管系统病”概念,14,1.“脉络血管系统病”体现了络病发生发展的演变规律，有利于把古今络病治法方药应用于血管病变，极大开拓血管病变治疗思路与组方遣药的选择范围，成为从中西两种医学体系认识及研究血管病变的结合点。,概念的学术价值,15,2.气作为络病理论的重要组成部分，可能涵盖了西医学神经内分泌免疫调节功能，气血相关的络病理论特色有助于从更广阔视角考虑“脉络血管系统病”发生发展及病理演变规律。,概念的学术价值,16,3.通络方药具有多成份、多途径、多环节的治疗优势，能有效切断“脉络血管系统病”级联反应的病理链，与西医学提出的Polypill（联合疗法）最新治疗概念相吻合
8、。,概念的学术价值,17,第二节 “脉络血管系统病”的 发病与共性病理环节,年龄,高危因素 （高血压、高血脂、高血糖）,情志失调,环境,吸烟,过劳,“脉络血管系统病”,发病：,18,“脉络血管系统病”共性病理环节,络气郁滞或络气虚滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞是“脉络血管系统病”发生发展的基本病理环节，络气郁滞或络气虚滞为其早期病理表现，反映了生物心理社会医学模式下社会生理因素或各种高危因素导致“脉络血管系统病”的不同证候状态。,19,络气郁滞或络气虚滞引起气机升降出入失常，津血互换障碍，继发痰瘀等病理产物，痰瘀阻滞络脉可致络脉瘀阻，同时气滞或气虚也会引起络脉拘急收引而致络脉绌急，络脉瘀阻或
9、绌急日久则会引起络脉完全性堵塞或闭塞而致络脉瘀塞。络气郁滞郁而化火，火热伤阴又可在此基础上出现郁热伤津等不同证候表现，气虚进一步发展也可出现阳虚。,“脉络血管系统病” 共性病理环节,20,可见络气郁滞或络气虚滞为“脉络血管系统病”始动因素并贯穿病变全过程，并在此基础上形成络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞等共性病理环节，由于其发病有络气郁滞、虚滞之别，在病理演变过程中又会形成化火、伤阴、阳虚等变化。,“脉络血管系统病” 共性病理环节,21,由于络气与神经内分泌免疫调节功能的高度相关性，络气郁滞或络气虚滞反映了神经内分泌免疫调节功能失常包括血管内皮功能障碍对动脉粥样硬化发生发展病理过程的影响，在此基础
10、上而形成络脉瘀阻与动脉粥样硬化、络脉绌急与血管痉挛、络脉瘀塞与急性心梗、脑梗再灌注微血管损伤或糖尿病微血管闭塞，成为“脉络血管系统病”共性病理环节，这种整体认识与局部病变相结合对从中西两个医学角度提高心脑血管病等严重疾病的诊治水平具有重要意义。,“脉络血管系统病” 共性病理环节,22,“脉络血管系统病”共性规律及 病理环节,23,第三节 “脉络血管系统病” 临床诊断,临床表现：,疼痛：疼痛是络病最主要的临床表现，故有“久痛入络”之说，“脉络血管系统病”也常有疼痛症状出现。根据病变的部位不同可有胸闷胸痛、头晕头痛以及肢体疼痛等不同表现，疼痛的性质也因证候不同而表现各异，兼络气郁滞者常为胀闷疼痛，
11、走窜不定，随情绪变化而变化，兼络气虚滞者，常为绵绵作痛，痛势不剧，兼痰浊者常为窒闷疼痛，兼血瘀者常为刺痛，固定不移，如针刺或刀割。,24,麻木：“脉络血管系统病”中麻木表现常为半身麻木或肢体麻木，半身麻木常见于脑络病变，常伴肢体震颤、头晕、头痛等表现，兼气滞者又常伴情志抑郁，烦躁易怒等表现，兼气虚者常伴气短乏力，面白无华等表现；肢体麻木常见于肢体络脉病变或消渴病引起，偏气滞者麻木时轻时重，但少有疼痛，兼气虚者麻木常伴气短乏力、少气懒言，兼血瘀者麻木常伴疼痛，无有轻时，皮色发黯，兼痰者麻木多有痒感，并有头晕背沉等表现。,临床表现,25,偏瘫：脑之脉络瘀塞常见一侧肢体偏废不用即半身不遂，由于脑之脉
12、络瘀阻或痉挛引起脑之气络失于濡养，脑之运动、语言、思维功能障碍，引起偏侧肢体瘫痪，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，甚至有情感思维障碍。如脑之脉络绌急而发作者，常见一过性偏瘫或语言障碍，常在24小时内恢复。,临床表现,26,肤色异常：“脉络血管系统病”也可出现皮肤颜色异常，特别是发生于肢体的“脉络血管系统”，可见苍白色、潮红色、青紫色或充血发红等异常肤色，常为络脉瘀阻所致，络脉瘀塞者肢端失于血液供应坏死可出现肤死发黑，如果皮肤呈苍白、青紫、潮红三色变化则为络脉绌急所致。以上仅是例举了“脉络血管系统病”中几种主要的临床表现，尚有其他临床表现或伴随症状需结合具体疾病加以归纳分析，以便对疾病做出正确判断。,
13、临床表现,27,实验室和其他检查,“脉络血管系统病”高危因素检查,血糖 血脂 血液流变学 凝血功能,28,实验室和其他检查,血管内皮功能障碍检查：借助影像学技术可以明确“脉络血管系统”舒缩功能的改变，血管内皮功能障碍可导致其分泌的各种血管活性因子如NO、ET、AngII、PGI2、TXA2、t-PA、PAI、vWF等含量发生异常变化，直接测定血液中上述指标的变化可以作为评价血管内皮功能的最直接方法。,29,神经内分泌免疫调节功能失常检查：“脉络血管系统”受广泛的植物神经支配，神经功能失调可引起心脏收缩泵血及血管舒缩功能障碍，对神经调节功能失常的检查有助于理解络气郁滞（或虚滞）在“脉络血管系统病
14、”中的重要作用。此外围绕近年发现的血管病变的共性机制如氧化应激、免疫与炎性反应等开展的相关检查也有助于“脉络血管系统病”的诊断。,实验室和其他检查,30,络脉瘀阻与动脉粥样硬化是由功能性病变发展到器质性损伤的阶段，形态学上发生了变化，影像学技术如血管造影、超声等可以直观地反映动脉粥样硬化的病变。如选择性数字减影法动脉造影可显示冠状动脉、脑动脉、肾动脉和四肢动脉粥样硬化所造成的管腔狭窄病变，并能进一步确定狭窄的部位、范围和程度。超声心动图、血管内超声显像和血管镜检查可以直接从动脉内观察粥样硬化病变。此外血液学指标如血糖、血脂、凝血功能等高危因素检查也有助于络脉瘀阻与动脉粥样硬化的诊断。,实验室和
15、其他检查,络脉瘀阻与动脉粥样硬化检查,31,影像学检查对确定络脉绌急与血管痉挛是否存在及程度具有重要意义。冠状动脉造影对诊断冠脉痉挛具有决定价值，TCD运用定向微调脉冲式多普勒探头记录颅内一定深度的脉波，经处理后显示出相应血管血波形及收缩期血流速度、舒张期血流速度、平均血流速度及搏动指数，可用于脑血管痉挛的诊断。,实验室和其他检查,络脉绌急与血管痉挛检查,32,急性心肌梗死发生时可根据典型临床症状，结合心电图表现和心肌酶学检查（血清肌酸磷酸激酶、天门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶等）及血肌钙蛋白、肌红蛋白、白细胞计数、红细胞计数等做出诊断。冠状动脉造影也可直观地诊断心肌梗死，可见血管腔完全闭塞，远端
16、无任何前向血流，或可见微弱而缓慢的前向血流通过血管闭塞处，但不能充盈全部血管床。,实验室和其他检查,络脉瘀塞与血管堵塞或闭塞检查,33,随着介入和溶栓治疗的开展，虽可迅速开通大的闭塞血管，但由于心梗后或再灌注损伤微血管完整性受到破坏，出现无复流或慢灌注现象，使心肌不能得到有效再灌注。心肌声学造影从灌注角度观察心肌，是目前惟一评价冠脉微循环完整性的方法，有助于对心络瘀塞程度的判断。,实验室和其他检查,络脉瘀塞与血管堵塞或闭塞检查,34,脑CT是临床诊断脑梗死的常用方法，对准确做出定位诊断具有重要意义。MR则较CT更为灵敏，可以诊断管径减小的颅内血管狭窄程度。SPECT对脑梗死的诊断也较CT有许多
17、优点，能明显脑梗死的预报率。 肢体络脉瘀塞可借助X线平片、血管造影和超声检查等做出诊断，另外患者血脂、血糖等也常有异常。,实验室和其他检查,络脉瘀塞与血管堵塞或闭塞检查,35,络病证候辨证,中医脉属于奇恒之府的统一的脏器，“脉络血管系统病”必然具有共性的发病规律与病理机制，这种整体观念有利于把握心血管、脑血管、周围血管等独立疾病发生发展过程中的共性规律，但临床辨证时应注意整体与局部相结合，整体把握病变规律及全身性证候表现的同时也要注意区分不同疾病局部病理表现的特异性。,36,络气郁滞或络气虚滞为“脉络血管系统病”发生的始动因素并贯穿病变全过程，反映了“脉络血管系统病”早期不同的全身性证候表现，
18、如络气郁滞常见的情志抑郁、善太息、胀闷窜痛等，络气虚滞常见的气短乏力、神疲懒言、自汗等表现，此外气郁又可化火，火热伤阴而见阴虚，气虚及阳又可出现阳虚。,络病证候辨证,37,络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞是在络气郁滞或络气虚滞的基础上产生的证候表现，除具备各自证候本身的局部特异性临床表现外，还兼具络气郁滞或络气虚滞的全身性证候表现，在“脉络血管系统病”发展过程中，不同病理环节局部特异性病理表现与全身性的证候表现往往相互兼杂，增加了证候的复杂性。,络病证候辨证,38,因此络病证候辨证除把握病变局部的特异性病理改变外，还应认真分析其全身性证候特点，把中医宏观辨证与西医理化检查有机结合，有助于更深刻地认
19、识“脉络血管系统病”共性发病规律，也有利于制定更有针对性的通络治法与方药。,络病证候辨证,39,第四节 “脉络血管系统病”治疗,支横别出、逐级细分、络体细窄、网状分布的络脉结构特点，及其气血流缓、面性弥散的运行特点，导致各种因素伤及络脉而致络病时，其病理实质则为“不通”。络病治疗的根本目的在于保持络脉通畅，故“络以通为用”的治疗原则是针对络病病理实质而提出的，也适合“脉络血管系统病”治疗。,治则治法,40,具体而言，络气郁滞不通者治以流气畅络，常用辛味药疏畅络气，此即叶天士所说：“络以辛为泄。”气郁化火者配伍清解郁热药，化火伤阴者兼以养阴清热药；络气虚滞者治以益气通络络虚通补药，此即叶天士所言
20、：“大凡络虚，通补最宜。”,第四节 “脉络血管系统病”治疗,治则治法,41,络脉瘀阻因络气郁滞而引起者化瘀通络中配伍流气畅络药，兼痰湿者配伍祛痰通络药，因络气虚滞引起者配伍益气通络药；络脉痉挛因络气郁滞气机不畅引起者搜风解痉配以疏畅络气药，因络气虚滞或阳虚不能温煦者配以益气通络或温阳煦络；络脉瘀塞属心脑脉络瘀塞重症，宜中西医结合抢救，通络治疗以搜剔开塞为主并视气滞、气虚、痰浊、阳脱等不同见证灵活配伍。,第四节 “脉络血管系统病”治疗,治则治法,42,辨证治疗,证 候：胸胁等处胀闷或疼痛，疼痛性质为胀痛、窜痛、攻痛，部位不固定，情志抑郁或烦躁易怒，善太息，舌淡苔薄白，脉弦。 证候分析：络气郁滞，
21、气机升降出入运动失常，络中气血运行不畅，则见胸胁等处胀闷或胀痛、窜痛、攻痛，病位不固定，气机郁滞日久则见情志抑郁，善太息，甚则气郁化火而见烦躁易怒，舌淡苔薄白，脉弦也为络气郁滞，络脉功能失调的表现。 治 法：辛香流气，疏畅络脉 基础方：旋覆花、降香、制乳香、郁金。 加 减：若胸胁胀痛者加柴胡、香附、川楝子舒肝行气；胸中窒闷者加桂枝、薤白；若气 郁化火口干舌红、烦躁易怒者加桅子、黄芩，气郁痰阻者热痰常见痰粘而黄，苔黄腻脉滑数加天竺黄、 胆南星，湿痰常见痰稀色白，苔白滑加半夏、茯苓。,络气郁滞证,43,证 候：麻木、疼痛、感觉减退，少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动时诸症加剧，舌淡苔白， 脉
22、虚或细涩。 证候分析：络脉气虚，推动无力，虚而留滞，脏腑组织失于气血濡养而见疼痛、麻木、感觉减退等证，少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗等为气虚证主要表现，劳则气耗故活动后诸证加重。 治 法：益气通络。 基础方：人参、黄芪、白术、炙甘草。 加 减： 若心悸明显者加龙眼肉、柏子仁、炒枣仁；若兼阳虚畏寒肢冷者加桂枝，甚者加炮附子；若阳虚气化不利短气尿少者加茯苓、白术；若气虚不能荣于脑神疲健忘明显者重用黄芪，加葛根、荷叶、川芎；若兼阴血不足面色光白、爪甲无华者加当归、熟地；若兼肾虚腰膝酸软、头晕耳鸣者加枸杞子、首乌、菟丝子、仙灵脾。,辨证治疗,络气虚滞证,44,证 候：胸胁、头部、肢体疼痛，由瘀血引
23、起者痛如针刺，固定不 移，拒按，昼轻夜重，或皮下紫斑，肌肤甲错，舌紫暗或 有瘀点瘀斑，舌下络脉怒张，脉细涩或结代；由痰浊阻滞以闷痛多见，或体胖痰多、身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑。 证候分析：因络气郁滞或络气虚滞导致津血输布运行障碍，痰瘀阻滞络脉，则见胸胁、头部、肢体疼痛，瘀血阻滞则有痛如针刺、痛处不移、拒按、昼轻夜重、舌紫暗或有瘀点瘀斑、脉细涩或结代等典型指征，也可见瘀血阻络，血液不循常道，溢于肌肤而见皮下紫斑，或瘀血阻滞日久，阻碍化机，肌腠失于津血濡养而见肌肤甲错；由痰浊引起者则常见痰浊阻滞气机而见闷痛，也可有体胖痰多、身重困倦、舌苔白腻、脉沉滑等痰浊阻络表现。 治 法：化瘀通络 基 础 方：
24、水蛭、土鳖虫、当归尾、桃仁、降香。 加 减：气滞络瘀者加菖蒲、郁金、川芎；伴身倦乏力，少气懒言等络气亏虚明显者加人 参、黄芪；痰湿偏重者加瓜蒌、薤白、半夏；兼热痰者加天竺黄、胆南星。,辨证治疗,络脉瘀阻证,45,证候：胸闷疼痛突然发作，疼痛剧烈，牵引肩背，伴汗出肢冷，手足青至节；或见卒然仆倒，半身不遂，语言謇涩；或四肢麻木剧痛、青紫肿胀。 证候分析：络脉因瘀阻或绌急日久而完全性闭塞，气血阻滞不通，脏腑组织失于濡养，因心络瘀塞则发为真心痛，可见胸闷疼痛突然发作，疼痛剧烈，牵引肩背，伴汗出肢冷，手足青至节，脑络瘀塞则发为中风，可见突然仆倒，半身不遂，语言謇涩；肢体络脉瘀塞，则四肢麻木剧痛，局部青紫
25、肿胀。 治法：搜剔疏拔，化瘀通络 基础方：人参、水蛭、蜈蚣、降香 加减：络脉瘀塞多见于真心痛、中风等急危重症，急性期应中西医结合抢救，配合内服中药，缓解期中药可发挥重要作用。对于血管完全堵塞或闭塞的疾病，目前可有介入或溶栓治疗迅速开通闭塞大血管，但缺血恢复血流后，缺血区微血管完整性受到破坏，处于闭塞不通的状态，仍属络脉瘀塞的范畴，为通络药物应用于后再灌注时代微血管保护提供了理论依据。若兼痰湿偏盛，形体肥胖加半夏、胆南星、菖蒲；若伴心悸怔忡、短气神疲、脉律不齐者加西洋参、麦冬、五味子；若大汗淋漓、四肢不温者加用独参汤或参附汤。若见少气懒言，头晕自汗属气虚血瘀者，加党参、黄芪、川芎、地龙；若肢体发
26、凉、冰冷者加桂枝、当归、炮附子。,辨证治疗,络脉瘀塞,46,冠心病辨证论治,第五节 临床常见“脉络血管系统病”辨证论治,病位在心络：冠心病心绞痛（胸痹心痛）属于心脏与营养心脏之脉络疾病，包括心之“正经及支别脉络”。素问缪刺论云：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛”，指出邪客络脉可致心痛。隋代诸病源候论说：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。”真心痛类似冠心病心肌梗死，“伤心之支别脉络而痛者，则乍间乍盛，休作有时也”则与冠心病心绞痛的临床表现极为相似。又曰：“久心痛者，是心之别络，为风之冷热所乘痛也”，明确指出心绞痛属心络病变和久病入络的观点。这说明胸痹心痛之病位
27、在于局部心之脉络阻滞，心失所养而致。,47,冠心病辨证论治,心络郁滞或心络虚滞是发病之本，是引起心络瘀阻、绌急而致心痛卒然发作的重要因素。气滞或气虚津血运行障碍，可致心络瘀阻。络气虚乏，不能温煦血脉，一遇过劳、寒冷刺激易致心络绌急、拘急而引起心痛卒然发作。心络瘀阻和绌急日久又可发生心脉瘀塞，导致真心痛即急性心肌梗塞的发生。尽管近年溶栓治疗可使血运重建，但梗死区微血管再灌注损伤则属心络瘀塞范畴，不能实现真正细胞水平上的心肌再灌注，成为世界医学界研究的焦点和难点问题，也是导致心肌破坏和心肌间质纤维的增生，造成心室重构和心脏扩大亦即络息成积病理变化的主要原因，并进一步导致心力衰竭、心律失常、猝死。,
28、心络郁滞或心络虚滞为发病之本，基本病理环节为心络瘀阻、心络绌急、心络瘀塞,48,冠心病辨证论治,49,冠心病辨证论治,证候：胸中憋闷，其人常欲蹈其胸上，按揉、叩击、捶打、足蹈胸膺可使胸闷暂缓，或未发作时欲饮热汤水，善太息，遇情志刺激胸闷加重，舌淡红，苔薄白，脉弦。 治法：流气畅络。 方药：旋覆花汤（金匮要略）加减，旋覆花12 g（包煎），薤白12 g，菖蒲12 g，郁金12 g，降香9 g，川芎9 g，葱管3根。 加减：本方常用于冠心病早期，若肝气郁结明显，症见胸胁胀痛或攻痛，每因情志刺激而诱发或加重，脘腹胀满、食少纳呆、大便失调、脉象沉弦者，上方合用柴胡疏肝散（景岳全书）、枳壳煮散（本事方）
29、加减；兼血瘀者，症见胸闷胸痛明显，唇青舌紫或舌有瘀斑，脉沉涩者，加鸡血藤、丹参、三七粉；症见舌红少苔，焦虑眠差者加百合、生地；食后腹胀、胸闷加重者加苍术、厚朴、陈皮。,心络郁滞,50,冠心病辨证论治,证候：心痛隐隐，反复发作，心悸怔忡，少气乏力，气短懒言，自汗，活动后加重，舌淡脉虚。 治法：补气荣络 方药：参芪生脉饮（自拟）加味，人参9 g（另煎），黄芪30 g，麦冬12 g，五味子9 g，当归12g 加减：若气虚及阳，症见气短息促、神疲肢冷、舌淡苔白、脉细弱或虚大无力者合保元汤（兰室秘藏）；若短气明显者合升陷汤（医学衷中参西录）。,心络虚滞,51,冠心病辨证论治,证候：心胸憋闷疼痛，痛引肩背
30、内臂，时发时止，由瘀血引起者，疼痛以针刺为特点，伴见舌紫暗见瘀斑瘀点，脉细涩或结代等症；瘀浊阻滞心络者以胸中闷痛为特点，多见体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑。 治法：辛香理气，化瘀通络。 方药：利心通络汤（自拟），人参6g（另煎），水蛭9 g，鸡血藤30 g，瓜蒌15 g，薤白12 g，川芎12 g，降香9 g，郁金12 g，赤芍12 g。 加减：本方常用于冠心病心绞痛治疗，伴有心慌气短等气虚症状者加黄芪；痰湿偏重舌苔厚腻者加瓜蒌、半夏、茯苓；痰湿化热舌苔黄腻者加黄连、半夏；遇寒胸痛胸闷加重者加桂枝；脉结代者合生脉散加甘松、桑寄生。,心络瘀阻,52,冠心病辨证论治,证候：突然性的胸闷或胸痛
31、发作，常因受寒或情志刺激而诱发，因受寒诱发者可见畏寒肢冷，得温痛减，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；因情志过极而发者，发作前常有精神刺激史。 治法：搜风通络。 方药：护心解痉汤（自拟），柴胡12 g，佛手12 g，全蝎6 g，蜈蚣3条，桂枝12 g，赤芍12 g，薤白12 g，甘草3 g。 加减：本方常用于冠心病心绞痛（特别是变异型心绞痛）治疗，若寒邪偏盛，症见疼痛剧烈，唇甲晦暗或青紫，脉弦紧者，重用桂枝，或加附子温阳散寒；若平素畏寒肢冷、体乏无力，胸痛常在夜间或感受寒邪时发作，并见腰膝酸软、小便清长，属心肾阳虚者，加人参、淫羊藿、细辛、补骨脂温补心肾；若以胸闷为主，感寒诱发者，多为心阳不宣，气血凝滞
32、，加瓜蒌、薤白以宣痹通阳。若疼痛多在情绪波动时发作，发作时症状不典型，但却较频繁，常伴胸闷、善太息、两胁不舒等症，属肝气郁滞者，加郁金、香附、金铃子。,心络绌急,53,缺血性脑血管病辨证论治, 中医学对中风病络脉病变认识向上可追溯至史记扁鹊传，扁鹊谓虢太子尸厥证曰：“上有绝阳之络，下有破阴之纽”，张锡纯认为此“络”乃脑血管。东汉张仲景金匮要略中详细划分了中风病由外至内、由轻渐著不断发展的四个阶段，谓“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，首倡“邪在于络”，此络乃内经所谓“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”，即体表之阳络。,病位在脑络,54,金元以降
33、，朱丹溪提出中风多因痰瘀阻于经络，明代楼英论舌强不语时说：“今风涎入其经络，故舌不转而不能言也。”吴昆医方考说：“中风，手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也”，可谓道出真谛。清代程文囿医述摘余傅山所论曰：“中风偏枯之疾，一边不知痛痒而不死者，以其孙络、大络为邪气壅塞，血气不能周流故也。”叶天士谓中风偏枯为“有肝风内震入络”。,缺血性脑血管病辨证论治,病位在脑络,55,至此虽内经有“血之与气，并走于上，则为大厥”、“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”等论，言病位上在脑，动未言及脑络为病，后世医家大多认为中经络病在肢体，直至清末名医张伯龙提及中风病是“肝阳内动，血乘其而上升，冲击脑筋
34、”，并认为“若误治迁延，上升之血凝滞不行，脑筋朽坏，而成偏枯之症。”张锡纯治中风病常用当归、没药“化脑中瘀血，以流通血脉”，又有中风病之“脑充血”、“脑贫血”之谓，至此中风病之病位在脑之络脉始得照彰。,缺血性脑血管病辨证论治,病位在脑络,56,缺血性脑血管病同样存在着脑络郁滞或脑络虚滞，并进而引起脑络瘀阻与脑动脉硬化、脑络绌急与脑血管痉挛的病理变化，在此基础上发生的脑络瘀塞（急性脑梗死）即意味着脑之脉络供血供气（天之清气即氧气）的阻断，从而发生各种继发性病理变化。,缺血性脑血管病辨证论治,脑络郁滞或脑络虚滞为发病之本，基本病理环节为脑络瘀阻、脑络绌急、脑络瘀塞,57,局部脑组织失去血濡养，气络
35、（高级神经中枢组织及其功能）失去血的物质基础而丧失其功能，表现出语言、思维及运动障碍；津血互换障碍，过多组织液（津液）不能回流于脉络形成水湿之邪，停滞于局部造成水肿及颅内压升高；营养代谢活动障碍，局部组织代谢的废物如兴奋性神经毒、毒性氧自由基等瘀积成毒，损害脉络及气络之形体，形成不可逆性的病理损害。可见脉络瘀塞后供血供气、津血互换、营养代谢障碍等继发性致病作用，形成脑神经元损伤链的恶性病理过程，颇似脉络病变导致气络病变的病机过程。,脑络郁滞或脑络虚滞为发病之本，基本病理环节为脑络瘀阻、脑络绌急、脑络瘀塞,58,缺血性脑血管病辨证论治,59,证候：头晕耳鸣，神疲困顿，气短懒言，肢体倦怠，舌淡，苔
36、白，脉弱。 治法：益气健脑 方药：益气聪明汤（证治准绳）加减，人参9 g（另煎），黄芪30g，升麻6 g，葛根30 g，黄柏6 g，白术9 g，桔梗8 g，蔓荆子9 g，白芍9 g，甘草6 g。 加减：兼肾气不足者加熟地、山药、菟丝子、杜仲等；兼心气不足者加五味子、远志、酸枣仁、柏子仁等。,缺血性脑血管病辨证论治,脑络络气虚滞,60,证候：头痛，眩晕，记忆力减退，思维贫乏，语言减少，反应迟钝，情感淡漠，行动迟缓，四肢麻木，或伴不同程度痴呆。 治法：肾虚络阻者补肾通络，气虚络阻者益气通络，痰浊阻络者祛痰通络 方药： 肾虚络阻者补肾健脑通络汤（自拟），桑寄生30 g，杜仲12 g，菟丝子15g、肉
37、苁蓉12g、怀牛膝12 g，赤芍12 g，制首乌12 g，葛根30 g，天麻12 g，全蝎6 g，水蛭9g，地龙15 g。 气虚络阻者益气健脑通络汤（自拟），人参12 g（另煎），黄芪30 g，当归12 g，升麻6 g，柴胡3 g，川芎12 g，鸡血藤30 g，葛根30 g，山楂30 g，陈皮12 g，水蛭9 g。 痰浊阻络者涤痰汤，半夏9g，胆南星6g，橘红6g，枳实12g，茯苓15g，人参9g（另煎），菖蒲15g，竹茹12g，甘草6g。 加减：主要用于脑动脉硬化。高血压脑动脉硬化证属肾虚络瘀者用补肾健脑通络汤，头胀痛明显者加石决明、钩藤、黄芩；头重如裹，昏沉如蒙，舌苔白腻，痰湿偏盛者合用半
38、夏白术天麻汤；肢体麻木者加鸡血藤、桑枝。脑动脉硬化证属气虚络瘀者用益气健脑通络汤，证属痰浊阻络者用涤痰汤加减，兼瘀血者加水蛭、赤芍；兼痰热者加黄连、山栀。,缺血性脑血管病辨证论治,脑络瘀阻,61,证候：发作性的眩晕、偏身麻木、视物昏花、一过性半身不遂、语言謇涩。 治法：搜风通络。 方药：搜风通脑汤（自拟），当归12g，川芎12g，赤、白芍各30 g，生甘草3 g，全蝎6 g，蜈蚣2条，葛根30 g，天麻12 g，钩藤15 g（后下）。 加减：本方主要用于脑血管痉挛引起的短暂性脑缺血发作，伴有气短乏力，舌淡脉弱者加黄芪、人参；痰热偏盛，舌红苔黄腻，脉滑数者加胆南星、天竺黄；血压偏高，头胀痛明显者
39、加羚羊角粉（冲服）。,缺血性脑血管病辨证论治,脑络绌急,62,证候：缺血性中风见半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，肢软无力，面色萎黄或暗淡无华，舌淡紫，脉细涩无力。 治法：益气通络，搜风解痉。 方药：补阳还五汤（医林改错）加味，黄芪30g、赤芍12g、川芎12g、当归12g、桃仁9g、红花9g、地龙12g、水蛭6g、全蝎6g。 加减：上方常用于缺血性中风病后遗症期，若痰湿偏重者合用导痰汤，热痰为主者改用温胆汤加减，急性期应中西医结合抢救治疗。,缺血性脑血管病辨证论治,脑络瘀塞,63,第六节 “脉络血管系统病”治疗 代表药物通心络胶囊,通心络胶囊是在国内首先运用络病理论探讨血管病变病理机制及治疗研制
40、的复方中药，在“络以通为用”的络病治疗原则指导下，把络虚通补、化瘀通络、搜风通络和辛味通络等不同络病治法与药物有机组合，对“脉络血管系统病”的共性病理环节发挥干预作用，广泛应用于冠心病、缺血性脑血管病、周围血管病等血管疾病，成为“脉络血管系统病”防治的代表药物。,64,络病理论代表方通心络组方分析,65,血液保护 降脂、抗凝 增强纤溶活性 抑制血小板黏附聚集 抑制血栓形成 改善血液流变学,血管保护 改善内皮功能障碍 抑制内膜增殖 稳定粥样斑块 解除血管痉挛 保护微血管的完整性,通心络胶囊治疗心脑血管病变作用环节,重要参与因素,血管病变环节,通 心 络,心脑组织保护,缩小心梗、脑梗面积 减轻缺血
41、再灌注心肌组织损伤 保护脑神经元超微结构,66,“络以通为用”络病治疗原则在通心络作用中的体现,络以通为用 （通心络）,血液保护,血管保护,心脑保护,降脂抗凝,改善血液流变学,改善内皮功能,抗动脉硬化,解除血管痉挛,保护缺血区微血管功能与结构完整性,抑制心室重构,减少脑梗面积,保护脑神经元超微结构,抑制血栓形成,祛除络病之因（络病外延）,直接通络 （络病内涵）,修复络病继发病理改变 （络病外延）,缩小心梗面积,减小缺血区无复流面积,提高室壁运动异常节段恢复率,促进缺血区微血管新生,促进侧枝循环建立,67,通络治疗中风（缺血性脑血管病）特 色,通络治疗 脑梗死,血液（溶栓抗凝）,脉络血管（？）,
42、脑组织（神经保护剂）,68,高血脂高血压糖尿病,血液,易损斑块,内皮损伤,动脉痉挛,动脉粥样硬化， 斑块形成管腔狭窄,终点事件,心脑血管事件,脂质沉积、炎细胞浸润,缺血再灌注微血管损伤,多项研究从不同角度显示了络病理论指导血管病变防治的科学价值,69,冠心病防治新观念,预防为主，源头治理 /全面控制危险因素/ 全身性治疗,复方中药,Polypill （降脂、抗凝、降压、降半胱胺酸）,多成分、多环节、多途径,易损斑块,高血脂、高血压 糖尿病、吸烟,动脉硬化、痉挛,冠心病,心肌梗死,心力衰竭,左室功能异常,左室重构,内皮功能障碍,70,通心络胶囊不仅针对血液发挥着降脂抗凝、抑制血栓形成、改善血液浓、粘、凝、聚状态，更能作用于“脉络血管系统病”共性病理环节，显著改善血管内皮功能、抗动脉粥样硬化、稳定斑块、抑制内膜增殖、缓解血管痉挛。本药对血管与血液的双重作用使其能阻断心脑血管病发生发展的恶性病理链，带来治疗与预防心脑血管病的双重功效。特别是对微血管病变的防治表现出独特作用，显示了络病理论在微血管病变防治方面独特的学术价值，也佐证了其指导血管病变的重要科学价值。,
