1、第二章 矽肺（Silicosis）结晶型: 硅氧四面体排列规则，如石英、鳞石英等 游离SiO2粉尘 无定型：硅氧四面体排不列规则，如玛瑙、火石、石英玻璃隐晶型：硅藻土、硅胶和蛋白石,结晶型游离SiO2粉尘,SiO2可产生自由基： 石英有多形变体的特性：,-,(二)接触SiO2粉尘的主要作业 (三)影响矽肺发病的主要因素1.粉尘中SiO2的含量和浓度2.粉尘的分散度3. SiO2类型和结构:鳞石英方石英石英柯石英超石英;结晶型隐晶型无定型4.接触粉尘时间:接1-2年发病称“速发型矽肺”，脱离粉尘作业后发病称“ 晚发型矽肺”5.粉尘的联合作用6.防护措施7.个体因素,四. 矽肺的发病机理1.机刺激
2、学说2.硅酸聚合学说：进入肺内的矽尘被巨噬细胞吞噬后，在尘细胞内溶解并聚合成聚合硅酸。聚合硅酸的羟基基团与次级溶酶体膜上的脂蛋白和粘蛋白中的受氢体（氧、氮、硫原子）形成氢键。,OH OH OH OH OHSi Si Si Si SiOH OH OH OH OH聚合硅酸,3. 表面活性学说OH OHSi O Si OHO OSi O Si OH认为二氧化硅粉尘表面附有活性基团硅烷醇基团（SiOH），其活性部分为羟基（OH），它可与溶酶体膜上的受氢体形成氢键。从而使膜的通透性升高以至使膜破裂并向胞浆中释放水解酶，线粒体受到损害并造成尘细胞的死亡和崩解,4.自由基学说：SiO2可引发自由基反应,启动
3、肺泡巨噬细胞膜的过氧化反应,产生过氧化脂质,从而使巨噬细胞膜结构破坏,表面电荷减少,膜通透性增强,细胞流动性降低,最终导致细胞破裂。 5.免疫反应学说:尘细胞崩解产物中的脂质部分，可能是脂蛋白和粘蛋白的变性物质，可成为自体抗原，刺激单核吞噬细胞的增生，产生抗体。抗原抗体的复合物沉积于胶原 纤维上发生透明性变. 6.细胞因子学说:,五. 矽肺的病理改变1.肉眼观察:肺体积增大,晚期可缩小,含气量减少,颜色呈灰白或黑白,晚期呈花岗岩状,肺重量增加,入水下沉,触摸肺表面有散在的,孤立的结节如沙砾状,可见胸膜粘连,增厚,肺门和支气管淋巴结肿大.2.病理形态: 分为四型(1)结节型矽肺:肺部矽结节，由成
4、束的相互交织的粉红色胶元蛋白组成，有一个很小的炎症反应。,(2)弥漫性间质纤维化型矽肺 镜下：表现有肺泡炎，胶元纤维的大量沉积。,镜下：肺间质纤维化的三色染色：兰颜、绿色色为 胶元结缔组织(3)矽性蛋白沉积(4)团块型矽肺,矽肺的临床表现 1.症状和体征： 早期无明显自觉症状 症状：气短、胸痛、咳嗽、心悸 体征：干啰音、哮鸣音、湿性啰音轻重程度与胸片上改变程度不一定平行,矽肺的临床表现 2. X线胸片表现： 小阴影:(small opacity)直径小于10mm 大阴影:(large opacity)长径超过10mm 胸膜、肺气肿、肺纹理、肺门变化小阴影和大阴影是诊断矽肺的重要依据,矽肺的临床
5、表现 类圆形小阴影：根据直径大小分为：(Round opacity) p：1.5mm q：1.5-3.0mm r：3.0-10mm 不规则形小阴影：根据宽度可分为：(irregular opacity) s：1.5mm t：1.5-3.0mm u：3.0-10mm,矽肺的临床表现Change of pleural：由于胸膜粘连、增厚，表现肋隔角变钝、膈面毛糙，呈“天幕状”(velarium)改变.Emphysema：弥漫性、局限性、泡性和灶周肺 气肿，严重时表现肺大泡。,Change of lung texture：扭曲变形和断裂。 Change of lung hilus:增大、增浓、肺门淋
6、巴结肿大，肺门表现“egg shell calcification”改变、由于肺纹理断裂，肺门表现“nub”改变、肺纤维化的牵引，使肺门上举外移，表现“weeping willow” 改变。,矽肺的临床表现3. 肺功能改变（Change of lung function）通气功能：ventilated function：VC（vital capacity）FVC (forced vital capacity)：深呼气后以最大用力、最快速度所能呼出的全部气量。FEV1.0(forced expiratory volume in 1)：最大吸气后，开始呼气，第一秒钟内呼出的气量。MVV(maxim
7、al voluntary ventilation)：是以最快呼吸频率和尽可能深的呼吸幅度最大自主努力重复呼吸一分钟所取得的通气量。RV（residual volume）增加弥散功能改变（dysfunction of diffusion function）,矽肺的临床表现,4.Examined of laboratory：increase of hydroxide proline of urine、copper orchid protein of serum。5. Syndrome of silicosis：pulmonary tuberculosisinfection of lung and
8、bronchus spontaneous pneumothoraxpulmonary -heart disease,矽肺诊断 Principle of diagnosis：详细可靠的二氧化硅粉尘职业史技术质量合格的后前位大胸片参考矽肺职业流行病学调查资料、动态观察资料和现场环境监测资料、结合病人实验室检查和临床表现，根据尘肺病诊断标准（GBZ70-2002）进行诊断。 Method of diagnosis：一个医生不能诊断一张胸片不能诊断没有职业病诊断资质的单位和个人不能诊断有遗嘱，根据矽肺病理诊断标准可以诊断,张海超，28岁，河南新密市某耐火厂破碎工3年，患尘肺。被多家医院诊断为尘肺，但企
9、业却拒绝为其提供相关资料，在向上级主管部门多次投诉后，他取得了去做正式鉴定的机会，但郑州职防所为其做出了“肺结核”的诊断。为寻求真相，他跑到郑大一附院，不顾医生劝阻，坚持“开胸验肺”，用一个人的无奈之举，揭穿了谎言。,肺区划分方法： 将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三段。 用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、 中、下三个肺区。,矽肺诊断 Criterion of standard 无尘肺(代号0) 0：X线胸片无尘肺表现 0+：胸片表现尚不够诊断为I者 一期尘肺(代号) ：有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区 +：有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度2级小阴影
10、， 分布范围达到4个肺区,矽肺诊断 二期尘肺(代号) ：有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区 +：有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚不够诊断为者 三期尘肺(代号) ：大阴影面积达2 12 +：单个大阴影的面积或多个大阴影面积总和超过右上肺区面积。,尘肺诊断新标准:观察对象：粉尘作业人员健康检查发现X射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察。X射线胸片表现分为三期一期尘肺：是指有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。二期尘肺：是指有总体密集度
11、2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。,三期尘肺：是指有下列情形之一者：有大阴影出现，其长径不小于20毫米，短径不小于10毫米；有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。 尘肺病诊断结论的表述是： 具体尘肺病名称+期别，如矽肺一期、煤工尘肺二期等。未能诊断为尘肺病者，应表述为“无尘肺”。 该标准从2009年11月1日起执行,矽肺诊断 小阴影密集度(profusion)的概念与判定密集度:一定范围内小阴影的数量. 0级：无小阴影或甚少，不足1级 1级：一定量的小阴影 2级
12、：有多量的小阴影 3级：有很多量的小阴影,矽肺诊断,小阴影分布范围(extent)的判定 要求小阴影分布至少占该肺区面积的三分之二. 密集度分布范围： 出现有1级密集度(含1级)以上小阴影的肺区数总体密集度判定： 指全肺密集度最高的肺区的密集度,密集度十二点分级：0/-、0/0、0/11/0、1/1、1/22/1、2/2、2/33/2、3/3、3/+ 胸片质量要求：,尘肺的病理诊断标准诊断原则 根据详细可靠的职业史及规范化的检查方法得出的病理检查结果方可做出尘肺的病理诊断。患者历次x线胸片、病例摘要或死亡志及现场劳动卫生学资料是诊断的必需参考条件。 诊断及分期标准 无尘肺 仅见有肺及肺引流区淋
13、巴结出现粉尘反应;或肺及肺引流区淋巴结出现尘肺病变，其范围及严重度不够诊断为I期尘肺。,I期尘肺 a)全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在20个以上;或10个以上，伴接近1级/1度弥漫性肺纤维化; b)尘性弥漫性肺纤维化1级/1度以上; c)全肺尘斑一气肿面积占50%以上。 II期尘肺 a)全肺各切面眼观及镜检尘肺结节总数在50个以上;或20个以上，伴1级/1度以上弥漫性肺纤维化; b)尘性弥漫性肺纤维化2级/2度以上; c)全肺尘斑一气肿面积占75%以上。,期尘肺 a)肺内出现尘性块状纤维化，并伴有I期以上尘肺病变基础; b)尘性弥漫性肺纤维化3级/3度以上。 病变符合上述各期中a或b或c者可
14、做出分期诊断。,矽肺的鉴别诊断 肺结核（tuberculosis）1.急性血性播散性肺结核：X线表现：双肺表现大小相似, 密度一致、分布均匀的类圆型小阴影，呈弥散分布，肺内带浓密，外带稀薄，常累积肺尖，晚期可融合，及时治疗，很快消失，而尘肺是慢性进行性的。主要与 矽肺鉴别,X线表现：肺内阴影大小不一、分布不均、密度不一，新旧兼有，上陈下新的点状或小片状阴影，主要与 矽肺鉴别。 3.结核球： X线表现：圆形和卵圆形，通常在1.5厘米以上，周围有纤维包膜，边缘清楚。矽肺的团块不如结核球园，且有灶周肺气肿。与矽肺鉴别。 4.侵润型肺结核： 片状阴影，结节阴影， 有空洞，边缘模糊， 尘肺空洞极少见。,
15、2.亚急性和慢性血型播散性肺结核,2.支气管肺癌（bronchogenic carcinoma）周围型肺癌：起源于三级支气管以下，呼吸性支气管以上。X线表现：局限性的小片状影，但比尘肺阴影大，边缘清楚，密度较淡，常易误诊为炎症和结核，阴影有几个特点：,中央型肺癌：起源于主支气 管，如果肿瘤发生在肺门，阻 塞了气管，引流不畅，常导致 远端肺部继发感染，造成上叶 肺不张，肿瘤压迫了癌瘤下部 组织，这样在癌瘤的下部就形 成了S状改变。,矽肺治疗：矽肺为进行性肺疾病 即使停止接触矽尘病变仍可进展 多年来国内外为防治矽肺作了大量研究工作 迄今 对矽肺尚缺乏可靠而有效的疗法。 立即脱离矽作业环境 根据病情
16、 分期 代偿功能进行劳动力鉴定 然后安排适当的无尘而且较轻的工作或休息 采取综合措施 防治并发症 减少痛苦 延长生命 加强营养 预防感染 坚持锻炼 以增强体质 改善肺功能 药物治疗,克矽平(聚-2-乙烯吡啶氮氧化物 简称P204)： 作用机理：该药为高分子聚合物 通过其氧原子与石英表面的羟基形成氢键而产生治疗作用 使巨噬细胞不受石英粉尘的损伤 从而防止巨噬细胞死亡和矽结节的形成。 给药途径及用量：肌内注射局部反应较多，现在多以雾化吸入为主要途径。320mg/d吸入 每周6次 3个月为1个疗程，间隔1个月，可用10多个疗程或按30-40mg/kg以生理盐水200ml稀释后静脉滴注。 药效评价：经
17、临床试用近期及远期疗效观察 部分病例可延缓病情进展 但矽肺的发生发展是长期缓慢的过程 由于接触粉尘量 粉尘性质 个体间的差异等因素 对其真实疗效判断需有可靠的对照和客观的评价标准长期观察才能确定其疗效 少数病人用药后肝大,磷酸哌喹(抗矽14)：为抗肿瘤药物，同时具有抗纤维化作用。国内通过动物实验研究证明其具有防治效果，并经10年临床验证表明该药不仅可阻止某些矽肺发展，而且还可使某些病变好转。 目前认为对呈现融合灶及新形成的结节性病变或病变发展较快的急性矽肺有一定疗效。用于矽肺预防每次400mg，10-15天口服1次 用于治疗每次500-700mg，每周1次，半年为1个疗程， 间歇1-2个月，连
18、用3-4个疗程，总疗程2-5年。 羟基磷酸哌喹(抗矽1号)：首次口服0.5g， 以后每次用0.2g， 每周2次， 6个月为1个疗程， 间歇3-6个月，共用3-4个疗程。,磷酸哌喹的毒副作用： 少数病人出现口干、面唇麻木、头昏、嗜睡等反应， 多在数小时内消失， 部分病人出现谷丙转氨酶一过性轻度升高，不影响用药， 大剂量磷酸羟基哌喹的慢性毒性的主要靶器官为肝和眼球， 给药期间应对肝功能和视觉定期监测，必要时及时停药,粉防己碱(汉防己甲素)： 作用机理：抑制肺巨噬细胞分泌超氧离子、过氧化氢及致纤维化因子等，从而抑制成纤维细胞合成前胶原，对已形成的矽结节灶中的胶原 可促进其降解 用量：每天口服200-
19、300mg，每周服6天， 6个月为1个疗程，以后每隔3个月服半年，共服4个疗程。 效果评价：临床应用对急性矽肺疗效较好 团块周围雾状阴影消散，团块缩小，部分团块中心的密度减低， 阴影显得稀疏、浅淡。 粉防己碱(汉防己甲素)可能是现今所发现治疗急性矽肺较为满意的药物。 副作用：食欲不振，腹胀，腹泻，还可有皮肤瘙痒、 皮肤色素沉着， 肝功能异常等。,职业性伤残程度的鉴定： 二级：尘肺期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级 三级：期尘肺； 尘肺伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级； 、期合并活动性肺结核。具备其中之一即可。 四级：尘肺期；尘肺期伴中度肺功能损伤或呼吸困难3级，具备其中之一即可。 六级：尘肺期伴肺功能轻度损伤 七级：尘肺期，肺功能正常。,尘肺患者的安置 1. 一经诊断尘肺，及时调离粉尘作业 2. 六、七级的伤残患者。可安排在非尘作业岗位， 从事劳动强度较轻的作业。 3. 四级的伤残患者,可安排在非尘作业岗位,做力所能及的工作,或进行一些康复活动。 4. 二、三级伤残患者，完全调离工作岗位，进行康复活动。,
