1、2014 Evidence-based Guideling for the Management Of High blood perssure in Adult,Report from the Panel Members Appinted to the Einhth Joint Natianal Committee (JNC8),2014年成人高血压治疗循证指南(JNC8),中文译者王泽生（主任医生，硕士生导师） 山西医科大学第一医院/第一临床医学院 心血管内科,一、Abstract（摘要）,1. 高血压是在初次就诊时见到的最普遍的情况，如不能早期发现和适当治疗,可导致心梗、脑卒中、肾衰竭和死
2、亡。病人希望降压治疗能保证他们减少疾病的负担，而临床 医生希望运用最好的科学依据指导高血压的治疗。 2. 这个报告使用严格的循证医学与推荐治疗的门坎 （开始点）、目标值；和成人高血压治疗的药物，证据取自于随机对照的大规模临床试验（RCT），这些实验代表了决定疗效和效力的金标准（gold standard）,证据质量和推荐依据他们在重要的结果上所起的作用而分级。,3.（1）强有力的证据支持治疗60岁病人的目标值是：150/90mmHg（2）专门小组仍推荐60岁病人的目标值是：140/90mmHg 证据支持：30-59岁病人DBP的目标值是90mmHg，然而没有充分证据显示60岁病人SBP的目标值
3、和30岁病人的DBP目标值，所以专门小组仍根据专家观点推荐这组病人为140/90mmHg（3）对于60岁的有糖尿病和非糖尿病的慢性肾脏疾病的仍推荐相同的治疗门坎和目标值（140/90mmHg）（4）有中等强度的证据支持在非黑人的高血压人群中，包括有糖尿病的病人，初始治疗药物应是：ACEIs、ARBs、CCBs、或噻嗪类利尿剂有中等度的证据支持，有慢性肾脏疾病（CKD）的病人初始或加用ACEIs 或 ARBs 以改善肾脏结局。,4.（1）该指南提供的循证治疗高血压推荐应能满足大多数病人的临床需要，但这些推荐不是临床判断的替代物（substitute）,治疗的决定必须仔细考虑，并且结合每个病人的临
4、床特点和环境。（2）临床指南是研究证据和改善病人结局之间的交叉点。临床指南勾划出指南发展的道路，并且专门小组追求这个报告的创造性。（3）该指南以严格的循证方式，以文献的系统复习为依据推荐高血压治疗以满足使用者的需要，尤其是对做最初治疗的临床人员。这个报告是一个实施总结并且设计对所有临床人员提供清晰的推荐。与以前JNC报告的主要区别总结列于Table 1（表1）,Table 1 新推荐与JNC指南的比较,Table 2 证据质量等级,Table 3 推荐的强度,二、推荐详述,推荐1在60岁的一般人群中:当SDP150mmHg或DBP90mmHg时,开始治疗并达到目标值SDP150mmHg和DBP
5、90mmHg （强力推荐等级A）推荐的推论在60岁的一般人群中，如药物治疗高血压已达到较低目标值（如140mmHg）治疗更好耐受并且无副作用不影响健康和生活质量，治疗不需调整。 （专家观点等级E）,（1）推荐1是以RCTs中的高质量的证据为基础的。这些证据显示：在60岁的一般人群中，治疗高血压达到150/90减少了脑卒中、心衰和冠心病，也有尽管低质量的证据显示：在60岁的一般人群中，目标值达到SBP140mmHg的病人与较高的目标值即SBP140-160mmHg或140-149mmHg时的病人比较，并没有提供更多的益处。 （2）为了有关血压目标值的问题，专门小组回顾了全部的RCTs，这些RCT
6、s均符合标准。并且比较了达到专门目标值的治疗，不治疗与安慰剂；比较了一种目标值与另一种目标值的区别，这些RCTs包括了HYVET,SYS-Eur，SHEP,JSTOS,VALISH和CARDIO-SIS。这些证据清楚地支持治疗目标值SDP150mmHg的益处 （3）推论推荐中，关于许多60岁的病人按照过去的指南达到SDP目标值140mmHg，专门小组的观点是：这些病人只要没有影响健康和生活质量的副作用，就不必要调整治疗以允许血压再增高,推荐2在 60岁的一般人群中：当DBP 90mmHg时开始药物治疗并达到目标值DBP 90mmHg（ 对30-59岁病人， 强力推荐等级A）（ 对18-29岁病
7、人 ，专家观点等级E）,（1）推荐2是以5个“DBP”的RCTs（HDFP ; Hypertesion-stroke cooperative ; MRC ; ANBP 和 VA cooperative）中的高质量证据为基础的。这些证据显示：对于30-69的成人当DBP 90mmHg开始治疗并达到DBP 90mmHg目标值可减少脑血管事件、心衰和综合死亡率。（2）专门小组发现HOT实验中，DBP目标值达到 90或 85mmHg时与DBP目标值 90mmHg比较，并没有更多益处（HOT实验中，病人随机分到上述3个目标值的亚组，最后显示在原发和继发的结局上并没有统计学的显著差异）（3）对30岁的成人
8、，还没有好的或较好的 RCTs 可以评估较高的DBP门坎值开始治疗的益处。在缺乏证据的情况下，专家观点：在 30岁的成人中，DBP治疗的门坎和目标值应与 3059 岁成人相同,推荐3在 60岁的一般人群中：当 SBP 140mmHg 时开始药物治疗并达到目标值 SBP 140mmHg （专家观点等级E）,推荐3是以专家观点为基础的。 专门小组发现没有充足的好的或较好的RCTs的证据支持 60岁人群的专门的SBP治疗门坎和目标值，（有高质量的证据支持 60岁人群专门的SBP治疗的门坎和目标值，“见推荐1”）在缺乏证据情况下，专门小组推荐 60岁人群的SBP治疗门坎是 140mmHg，目标值是 1
9、40mmHg（依据一些因素） （1）在缺少RCTs的证据可以比较 60岁年龄组，目前的SBP140mmHg标准与其较高或较低标准的情况下，没有紧迫理由改变目前的推荐（仍维持140mmHg的标准） （2）在DBP的RCTs中，大多数参与者在降低DBP的同时降低了SBP，所以证据显示的降低DBP的益处不可能确定是由于DBP下降，或SBP下降或两者均下降。 （3）对于 60岁的糖尿病或慢性肾脏疾病的成人，推荐SBP 140mmHg的目标值与 60岁一般人群的推荐SBP目标值一样。可以易于指南的贯彻,推荐4在 18岁的有慢性肾脏疾病（CKD）的病人： 当SBP 140mmHg或DBP 90mmHg时开
10、始药物治疗，并达到目标值SBP 140mmHg和DBP 90mmHg （专家观点等级E）,（1）专门小组回顾了RCTs所使用的标准，并依此基础推荐 30mg(不管GFR是什么水平)（2）对于70对伴CKD的病人在内的结束的实验可被专门小组回顾，所以专门小组不能做出对于 70 岁伴 GFR 60ml/min/1.73 的病人的推荐（5）当对于70岁的病人，估计GFR60ml/min/1.73，要权衡较低目标值的益处和害处，推荐血压治疗应该个体化，考虑到各种因素，如衰弱（frailty），综合发病率和蛋白尿,推荐5在18岁的有糖尿病的病人：当SBP 140mmHg 或 DBP 90mmHg时开始治
11、疗，并达到目标值SDP 140mmHg 和 DBP 90mmHg。 （专家观点等级E）（推荐1-5是关于高血压治疗的门坎和目标值）,（1）从3个RCTs（SHEP , SYS-Eur , UKPDS）中得到的中等质量的证据显示：在伴有糖尿病的高血压成人中，SDP达到目标值 150mmHg即已改善了心血管、脑血管的健康结局和降低了死亡率（2）没有RCTs指出，伴有糖尿病的高血压成人SBP 目标值140mmHg 比SBP 目标值150mmHg更能改善健康结局（3）在缺乏此种证据的情况下，专门小组仍推荐SDP目标值140 mmHg 和 DBP90mmHg 适用于伴糖尿病成人，这是以专家观点为基础的（
12、4）以上目标值与“推荐3”中的 60岁的一般高血压人群的目标值一致。（均为BP140/90mmHg） ，这易于指南的贯彻（5）推荐伴有糖尿病的高血压成人SBP 目标值140mmHg得到“ACCORO-Bptrial”的支持，在此实验中对照组使用SDP140mmHg的目标值与较低的SDP目标值（130mmHg）比较，其结局是相似的。,推荐6在一般非黑人的人群中(包括有糖尿病)：初始高血压药物应包括 噻嗪类利尿剂 CCBs ACEIs ARBs(中等推荐等级B),（1）为了做出这个推荐，回顾了有关RCTs，这些RCTs中用一类高血压药物与另一类进行比较，并评估了在健康结局上的作用，回顾不包括安慰剂
13、对照实验。 （2）推荐的4类药物中每一种在综合死亡率、心血管、脑血管和肾脏结局上都有较好的作用，但有一个例外：心衰。 （3）在初始治疗中，噻嗪类利尿剂比 CCB , ACEI 更有效 （4）ACEI 在改善心衰结局上比CCB更有效，专门小组认识到改善心衰的结局是一个重要的问题，在初始治疗选择药物时应予以考虑 （5）没有推荐B-blocks(BB)作为初始治疗的药物，因为在一个使用B-blocks的研究中，使用BB比使用ARB导致了心血管死亡、心梗、脑卒中的较高发生率。在其它试验中，比较BB与其它4类推荐的药物，发现在降压方面，BB与其他类药物类似或者有的实验证据不足以做出判断。BB不推荐为一线
14、药物，也因为在一个研究中显示：初始治疗用BB比用利尿剂导致了脑血管、心衰 和 心血管的较坏的结局。,（6）下列中要点应注意：许多病人需要一种以上的药物才能达标，此推荐只是用于初始抗血压的药物选择，专门小组定义上述4类药物中任何一种都是加用药物的好的选择此推荐特别推荐噻嗪类利尿剂，（包括噻嗪类利尿剂、氯噻酮(chlorthalidone)吲达帕胺(indapamide)），但不包括袢利尿剂(如呋塞米,速尿) 和 保钾利尿剂(螺内酯,氨苯蝶啶)药物要达足够剂量才能达标，这很重要一些非高血压有冠心病、心衰病人的实验，不在此回顾的范围，因此此推荐（推荐6）应警惕这些人群。,推荐7在一般黑人人群中(包括
15、有糖尿病者)：初始高血压药物应包括噻嗪类利尿剂或CCB (对一般黑人人群，中等推荐等级B) (对有糖尿病的黑人人群，弱的推荐等级C),推荐8 在 18岁的有CKD的人群中:初始或加用的抗高血压药物治疗应包括一种ACEI或ARB，以改善肾脏功能，这适用于所有CKD并有高血压的病人，不管他们的种族或有无糖尿病 （中等推荐等级B）（推荐6-8是关于抗血压药物的选择）,（1）这个推荐适用于CKD的高血压成人（18岁）不论其有无蛋白尿，因为应用ACEIs或ARBs的研究显示：不论有无蛋白尿的组别，均改善了肾脏结局 （2）这个推荐基本以肾脏结局为基础，因为缺少在CKD病人中使用ACEI 或 ARB 改善高
16、血压结局的证据。ACEI 或 ARB 与 BB 或 CCB比较均没有改善CKD病人的心血管结局。一个实验（IDNT）显示了使用ARB比使用CCB改善了心衰的结局，但该实验仅限于糖尿病伴或不伴蛋白尿的人群。 （3）ACEI或ARB的使用常常引起血肌酐的增加并可能产生其他代谢作用（如高血钾），尤其是在肾功能减退的病人中。虽然血肌酐增加或血钾增高并不一定总是需要调整药物，但在CKD的人群中,使用肾素血管紧张素的抑制剂（包括ACEI或ARB）需要检测电解质血肌酐水平,在一些病人中可能需要减少剂量或终止该药物治疗以策安全。,推荐9 1.治疗高血压的主要目的是达到和保持血压的目标值（达标）2.如果一个月内
17、治疗仍不能达标，应增加初始药物剂量，或第二个药物（从推荐6中的4类药物中选用，噻嗪类Diu，CCB,ACEI或ARB）临床人员应继续评估血压状况并且调整治疗方案，直至血压达标3.如2种药物仍不能达标，增加并观察第三种药物（从上述4类药物中选用）4.不要在同一病人中同时使用ACEI或ARB5.如使用推荐6中的4类药物，因禁忌症或仍不能达标，或需要3种以上的药物，可以选用其他种类的抗血压药物（如BB、阻滞剂）6.对于使用上述药物仍不能达标的病人或需要额外会诊的复杂病人应请高血压专家会诊 （专家观点等级E） （推荐9是用药策略或方案）,（1）为了“推荐1-8”的贯彻需要进一步的指南，因此制定了“推荐
18、9” （2）此推荐以RCTs中使用的方案为基础，这些方案均显示改善了病人的结局。 （3）此推荐结合了专门小组成员的专门知识和临床经验,Table 4 抗高血压药物的循证剂量 (EvidenceBased Dosing for Antihypertension Drugs),Table 5 用药策略（方案）（1） （Stralegier To Dose Antihypertertension Drugs）,Table 5 用药策略（方案）（2） （Stralegier To Dose Antihypertertension Drugs）,Table 5 用药策略（方案）（3） （Stralegi
19、er To Dose Antihypertertension Drugs）,Table 6 多个指南目标值和起始药物治疗的比较 （Guideling comparision of Goal BP and Initial Drugs Therapy for Aduils with hypertension）,三、局限性,（1）这个循证指南不是一个综合指南，他只局限于一定范围。 （2）临床人员治疗病人要顾及许多合并症或与高血压有关的基本情况。 （3）治疗的顺应性，药物价格应在考虑之中，但该指南未包括。 （4）编入高血压前期和无高血压的个体的RCTs被排除在外，所以我们的推荐不适用于没有高血压的病人
20、。 （5）在许多集中于DBP的研究中，参加者也有升高的SBP，所以不能确定在RCTs观察到的益处是由于降低了DBP，还是SBP，或者两者都有。 （6）RCT是做出这些评估的金标准，因而也是我们这个临床指南的基础。,四、结论,（1）这个指南没有重新定义高血压的界限,专门小组认为140/90 mmgh(JNC7已定义)是合理的。 （2）自然发生的血压和危险的关系是：随血压下降，危险性呈线性下降，但在抗高血压药物治疗达到这样低的水平是否有益的结论尚未建立。 （3）对于所有高血压病人，健康饮食，体重控制，规律锻炼的潜在益处不能被过度强调。虽然生活方式的改变有改善血压控制甚至减少药物需要的潜在作用。 （4）这个指南的作者们没有进行服药和不服药的病人生活方式的证据回顾，我们支持2013生活方式工作小组的推荐。 （5）该推荐不是一个临床判断的代用品，治疗的决定必须认真考虑并且与临床特点和个体的环境相结合。 （6）我们希望这个指南易入临床贯彻，这对于繁忙的临床人员是有用的，这个指南强大的证据基础应有利于对高血压病人治疗进行高质量的监测。,谢谢！,
