1、灾后应激障碍的主要表现及心理干预,高成阁 教授 西安交通大学医学院第一附属医院,灾难后人们的需求,生存 安全的避难所 基本的食物 疗伤（躯体） 亲人在身边 基本生活用具（衣服、卫生用具） 避免二次伤害（包括传染性疾病） 受灾者最关心的是日常生活保障，而不是心理保健,一 应激障碍的概念：经历或目睹异乎寻常的、对个体的生命、躯体的完整性及自我的完整性构成严重威胁的重大灾难性事件后出现的心理生理障碍。可分为急性应激障碍和慢性应激障碍几乎所有的人都会出现的同样反应。可分为：自然灾害人为的,（一）创伤受害者一级受害者：当事人，直接受害者二级受害者：与当事人关系亲密的人三级受害者：目睹灾难事件、现场者,二
2、 灾后急性应激障碍的表现：1 意识障碍：时间、地点、人物定向障碍、自我意识障碍2 认知障碍：注意、记忆、思维逻辑、语言表达能力、计划性、执行和行动力受损（高级皮层功能的抑制和受损）,3 情感症状：麻木、迟钝、木然、淡漠焦虑、惊恐、易怒、激惹性增高抑郁、悲伤、绝望感亢奋、激越、控制力严重下降,4 精神症状：幻觉、错觉、感知觉障碍（与应激事件有关）妄想、思维逻辑障碍、思维不连贯。5 生理症状失眠、噩梦、夜惊、食欲抑制、胃肠功能失调、疲乏无力、无欲状态、麻木感、疼痛、警觉性增高，对危险刺激的高反应性,6 行为症状行为抑制、僵住、不动、木僵行为脱抑制：兴奋、冲动、轻率、攻击退行：回到早年的行为反应、依
3、赖退缩：回避社会接触和交流回避：对与应激有关刺激的回避,（二）灾后慢性心理应激的表现,1 持久的睡眠障碍各种形式的失眠噩梦睡眠节律改变,2 情绪障碍焦虑综合征惊恐障碍抑郁综合征情感脆弱、易激惹暴躁、易怒、不稳定,3 躯体化涉及多系统、多器官的躯体症状脑衰弱症状慢性疲劳综合症慢性疼痛其它生理心理症状心身疾病,4 个性改变人际关系的瓦解为主内向、孤僻、退缩、胆小、回避冷漠、敌意、愤怒、攻击悲观主义的人生观悲观、消极、抑郁极端和偏执的思维固执、偏执自恋、自我中心、自我膨胀、过分控制,意志力减退、缺乏坚持行缺乏克服困难的能力拒绝帮助和使用社会资源社会功能损害,5 持久的认知功能损害难以集中于有效的学习
4、和工作不能专注求知欲、好奇心丧失学习和理解新东西的能力明显下降,丧亲：特殊的应激,丧亲（bereavement）是因所爱的人死亡而造成的丧失。 悲恸（grief）是因丧亲而不由自主产生的情绪或行为反应。 居丧（moruning）是指自愿的行为表达和仪式，是被社会认可的对丧亲的反应，其在不同的社会和不同的宗教团体中有不同的形式或持续时间。,丧失亲人后的心理反应,1.休克期：可能会出现情感麻木，甚至出现否认丧失亲人的事实； 2.埋怨：有些人会自责，后悔自己没有救出亲人，有些人会愤怒，对灾难造成的亲人丧失感到非常生气； 3.抑郁期：有些人会出现情绪低落，不愿意见人，特别是丧失了孩子的家长不愿意看到与
5、自己孩子同龄的儿童；有些人什么都不想干，对什么都没有兴趣，夜间有噩梦，失眠等。 4.恢复期：不再做噩梦, 开始适应新生活。,正常的悲恸反应,阶段I：数小时到数天 否认、怀疑 “麻木” 阶段II：数周到6个月 悲哀、哭泣、阵阵的悲恸 焦虑的躯体表现 不安 睡眠差 食欲减退 内疚、埋怨他人 死者仍存在的体验,错觉或鲜明的映像 听到死者讲话的幻觉 有关死者记忆的先占观念 社会性退缩 阶段III：数周到数月 症状缓解 社会活动恢复 怀念过去的好时光 （症状可能在周年忌日复发）,异常或病理性悲恸,异常强烈的悲恸 达到抑郁障碍的诊断标准:35% 自杀率增加 延长悲恸 20%丧亲者的悲恸可能超过6个月 可能
6、和抑郁有关,如何确定应激的程度： Willson 10 维度,1. 对生命构成威胁的程度.2. 亲人和其他重要方面丧失的程度.3. 创伤发生的速度.4. 创伤持续时间.5. 是否被迫离开家人或家乡.6. 灾害再次发生的可能性.7. 再次发生时的暴露程度.8. 在多大程度上目睹了死亡,濒死,毁灭.9. 个人在创伤中的角色. 10. 各类组织和机构对事件的反应.,需要特别关注的群体,既往有创伤事件 压力较大者 有躯体和精神疾病者 缺乏社会支持者 缺乏社交技巧者 儿童 老年人,鉴别诊断：谵妄,灾难后常见的病因有 1）脑部疾病：颅脑外伤、颅内感染 2）全身感染、休克、水电解质酸碱失衡、挤压综合征、急性
7、肾功能衰竭、震前震后合并内脏疾病如心血管病、COPD等3）应激：包括地震应激、手术麻醉应激等4）高龄,鉴别诊断：谵妄,临床特征1）意识障碍：以对环境认识的清晰度降低为特征，未达到昏迷程度。2）注意的集中、持久或变换目标能力常常受损，导致患者注意力分散。3）记忆、定向障碍，思维和行为紊乱。4）错觉和幻觉，并存在继发于幻觉的妄想或情绪反应。5）睡眠-觉醒障碍：失眠或嗜睡，部分患者出现典型的昼轻夜重节律。,鉴别诊断：谵妄,处理原则1）治疗原发疾病是消除谵妄的关键2）对症治疗：急性谵妄所导致的兴奋躁动可用小剂量抗精神病药如奥氮平1.255mg、奎硫平25100mg每晚口服或氟哌啶醇5-10 mg/次肌
8、注。睡眠不好可用小剂量苯二氮卓类药物如氯硝西泮1mg-2mg/晚，阿普唑仑0.4mg-0.8mg/晚。,鉴别诊断,既往精神疾病脑外伤后失语灾难诱发精神障碍,鉴别诊断：幸存者的心理改变,死亡的回忆和对死亡的焦虑内疚感心理“麻木”伪装的友善与无端的愤怒,鉴别诊断：幸存者的心理改变,过分要求社会退缩维持灾后获益状态,急性应激后的躯体疾病,高血压应激性溃疡血糖波动急性心脑血管事件,三 灾后应激障碍心理干预的机制,（一）大脑处理创伤信息的三个基本系统原发性思维程序（原始的认知处理）自动思维程序 （情绪化认知处理）继发性思维程序（理性认知处理）压抑将阻碍这三个层面的处理,（二）人类的认知系统特点,有序的多
9、维结构的认知系统稳定的自我认知对环境和世界的认知基本信念和态度个体解释环境中各种刺激的意义和方式的应对策略，处理生活中预期和不可预期的事件的习惯性方式,（三）创伤性记忆的处理,人类记忆信息的数据库存储的三个盘暂时性记忆储存库中间记忆储存库长期记忆储存库,记忆的信息依次从暂时性记忆库 中间性记忆库 长期记忆库,原发性思维程序 （自动思维程序 继发性思维程序,意识、前意识、潜意识,：原发性思维：图像、梦、想象、比喻、象征符号。在低或中等生理觉醒水平（如梦中）消化中间记忆库的大量情绪信息自动思维：自发联想呈现的二极化思维在觉醒状态、中到高的生理唤醒水平继发性思维：理智、逻辑的推理和语言觉醒状态，较高
10、的生理唤醒水平，处理慢,心智活动,三合一的脑结构,Reptilian brain,Paleomammalian brain,Neomammalian brain,爬虫类的大脑,古哺乳动物的大脑,新哺乳动物的大脑,Sensory signals from cranial nerves 来自颅神经的感官信号,四 急性应急障碍的干预,（一）心理干预前的评估1干预前的评估（1）评估内容躯体状况： 是否构成再次应激心理创伤的特征：受伤的人群类别 创伤刺激的强度个体的特征：人口学特征社会支持状况,个体对创伤的反应：认知、情感、行为、生理创伤前后的社会功能谨慎：不要提供幸存者没有要求的（如描述创伤）。不要“
11、过分涉入”。,（2）评估方法1 访谈法：良好的关系很重要访谈技巧访谈环境访谈方式和记录,问卷法；一般个人资料PTSD17项筛查问卷（PCL-C）心理健康自评问卷 一般心理健康调查问卷,（二）心理干预方案的初步制定1 干预目标的设定一般性干预特殊干预：团体心理干预各别心理干预药物干预住院干预,2 心理干预的主要阶段支持、情感联结、抚慰伤痛（伤口处理）创伤性信息的再处理（治疗过程寻找资源，探讨自我的成长之路重建自我内部与环境之间的平衡,3 一般性干预尽可能安全感的恢复基本支持和需要的满足居住环境生活秩序生活习惯睡眠、营养的膳食、游戏或娱乐活动,4 情绪稳定技术生理放松训练精神放松训练重建安全信任的
12、关系释放紧张的其它干预睡眠、营养的膳食、游戏或娱乐活动,5 需要药物治疗的情况 6 需要住院治疗的情况 7 团体心理干预（1) 一般原则：同质性团体团体的组建 （人数、组成、规则、目标） 团体的目标,团体心理干预的几个阶段关系的建立导入引导情感疏导、表达，支持、共情、提供安全呈现内部的认知、情感团体内的分享，治疗师的引导每个成员的介入言语及非言语表达资源指向，转变认知行为,（2）团体干预的设置每周1-2次，特殊情况可隔日一次每次90分钟每次的结构：介绍或商讨本次的主题参与性为主（干预前的准备，活动计划、材料准备）影响性为主：启发改变认知、突破习惯性行为和态度,（3）技巧与幸存者建立联系，倾听他
13、们，帮助他们“正常化”他们的经历（不是最小化）。 提供相关信息，使幸存者了解他们的反应是正常的（烦恼的情绪、焦虑的躯体症状）。 信息必须是可靠的，基于心理健康专业人员的经验、知识和训练。,6 创伤后自我成长,创伤后的成长性意义 创伤后自我成长的定义是； “在面对灾难时，人生观发生积极的改变，和/或保持平和和乐观的心态。”幸存者比创伤前具有更强的受挫能力,五 自我关爱,不要忘记“自我关爱”。对于灾难应对专业人员，在帮助他人时自己很容易受到打击。与其他专业人员分享感受、适当休息、维持平衡和健康的生活方式、记住不是一切都会如你所愿。 通过阅读文献和参加研讨会来不断学习。就像我们建议幸存者不能变得孤立，我们也必须让自己以健康的方式与我们的家人和同事保持联系。 一个超负荷的心理健康工作者不可能帮助到他人。,谢谢,
