1、,艾滋病病毒职业暴露后预防Post-Exposure Prophylaxis (PEP),1,北京佑安医院2011年底共接诊60例艾滋病病毒职业暴露的人员，后服用双汰芝（AZT3TC）或加EFV/克力芝治疗 28天个，监测随访 6个月均未发生血清阳转。暴露后的正确处理可有效地降低暴露后HIV/AIDS的发生率；美国CDC一项回顾性研究发现：引起伤害的器械有可见的血液污染时；器械引起深部损伤时；有大量的HIV血液暴露时；暴露源为AIDS晚期病人或高病毒载量者等，职业暴露的危险性明显增加；根据WHO统计，全球艾滋病病毒经职业暴露途径感染的发生率为0.01%。,(一)目的和意义,培养正确的态度 正确
2、了解HIV/AIDS相关知识 正确对待HIV/AIDS 正确暴露前预防 正确暴露后处理科学工作，避免暴露及暴露后感染,2018/9/15,3,概 念,工作人员在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中，暴露于含有HIV的血液、体液过程。有潜在的感染风险的液体:包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质.,2018/9/15,4,HIV职业暴露的危险性,一项研究资料显示：共有6135例健康工作者被HIV污染的针头刺伤后，其中被感染者20例，HIV感染率为0.33%（1）；其中粘膜表面暴露为1143例，1例被感染，感染率为0.09%；皮肤暴露为27
3、12例：无一例感染发生；据统计：经各种形式暴露于含有艾滋病病毒的血液 而引起HIV感染的危险性平均为0.3%（美国）；含乙型肝炎病毒刺伤的感染概率19% 。,体液中HIV病毒浓度,研究证明，艾滋病病毒在各种体液中的浓度存在很大差别； 按病毒浓度从高至低的顺序依次为：血液精液脑脊液阴道-宫颈分泌物尿液粪便唾液。,HIV生物学特征,温度() 活性下降10倍的作用时间37 11.6h45 3.3h50 24min56 121s60 24s65 3.5s70 0.5s,2018/9/15,9,（二）职业暴露后感染的相关因素,病人中病毒流行状况 病毒数量 暴露途径 经粘膜/皮肤 损伤程度 表浅/深入 器
4、具类型 空心/实心针 暴露源血浆病毒量 医务人员免疫状况 处理方法,2018/9/15,10,1.暴露的途径,皮肤损伤 针刺损伤是主要途径 皮肤的切割伤也较为常见 不完整的皮肤接触HIV（风险较小）粘膜暴露 消化道以外的粘膜 接触或含有HIV的血液、羊水等溅入,2018/9/15,11,2.职业工作者感染HIV的危险,3.国外前瞻性研究结果,HIV职业暴露后的感染率约0.2%-0.5% 被污染针具刺伤后感染的机率约0.33% 粘膜表面暴露的感染机率约0.09% 完整皮肤暴露后的感染机率则接近于0,2018/9/15,13,4. 暴露途径的风险评估,因 素 对HIV传播效率的影响 损伤程度 小而
5、浅伤口 风险较小 大而深伤口 风险较大 伤害器具 空腔器具带有较多感染性材料，风险大 接触感染性材料 （血液，精液等）量越大风险越高 与HIV感染者共用针具 极度危险接触血液的量，经皮肤针刺或注入，200l新鲜血液；5ml库存血可致感染，接种血液离开体内的时间，时间越长，感染风险愈低,5.暴露源及暴露类型评估,暴露源少量：数滴 暴露源大量：较多的血液和体液溅至皮肤粘膜 暴露源低传染性：HIV阳性，病毒量小于1500 暴露源高传染性：HIV阳性、有临床症状、高病毒量、如担心耐药HIV要咨询评估 暴露类型轻度：实心针或表浅的损伤 暴露类型重度：大型空心针、深度损伤或割伤物（针头/器械）有可视的血液
6、,6.知情告知,是否PEP 充分分析讨论暴露与暴露源的级别、感染的危险度、用药利弊后作出决定,7.已证实的54例职业暴露感染者中,主要是护士（22）、实验室技术人员（19）和医生（6） 绝大多数污染源为血液或血性体液，仅3名实验室人员是暴露于HIV病毒培养液 针刺伤感染46例，经粘膜感染5例，两个途径均有者1例，不清1例 目前尚无外科医生和暴露于缝合针刺伤者发生HIV感染,2018/9/15,17,科室和工种 确认因职业暴露 可能因职业暴露 感染例数 感染例数 牙科工作人员 0 7 尸体防腐人员 0 3 急诊室工作人员 0 10 健康助理 1 12 维修工人 1 7 临床实验室技术人员 16
7、16 非临床实验室技术人员 3 0 各科护士 20 27 内科医生 6 11 外科医生 0 4 呼吸治疗师 1 2 透析技师 1 2 外科技术员 2 1 其它技术员及治疗师 0 5 其它卫生工作人员 0 1 合计 51 108,美国医务人员职业暴露后感染HIV的科室分布,19,美国CDC对医务工作者职业暴露感染HIV情况统计,8.职业暴露后不会发生感染,完整皮肤或陈旧性伤口接触HIV阳性血液、体液 完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低载量HIV阳性血液或含血性体液 接触HIV/AIDS的尿液、汗液、泪液、乳汁等 戴手套直接接触HIV阳性血液、体液等,2018/9/15,20,8.职业暴露后
8、较低感染风险,完整皮肤较大面积、较长时间接触HIV阳性血液、体液 浅表皮肤被HIV污染器具碰撞致无出血性轻微刮擦伤 HIV污染的实心针(如手术缝合针等)刺伤表皮且无出血 轻微损伤后的皮肤粘膜接触低病毒载量血液、体液或离体时间24小时的HIV阳性血液、体液等,2018/9/15,21,8.职业暴露后感染的风险较大,破损、不完整的皮肤粘膜以及新鲜出血性伤口接触HIV阳性血液或体液（特别是高病毒载量者）； 含HIV血液的空腔针具(如注射器、穿刺针等)致深部皮肤或动、静脉穿透伤； 皮肤表浅伤长时间、大面积接触HIV阳性血液或体液 HIV阳性血液或体液体内直接注入。,2018/9/15,22,WHO建议
9、,当医务人员在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人的还是他人的血液或体液，也不论是否HIV抗体阳性或不详，都应当作为具有潜在传染性加以防护,9.普遍防护的通用措施,皮肤破损、渗出性损害或患有皮肤病时 不宜参加直接的医护工作 或者佩戴手套进行操作 必要时戴双层手套，并及时更换 接触锐器时 采取普遍性防护原则 采用安全针具 侵入性操作时，按要求进行各级防护,2018/9/15,24,10.普遍防护的手段和工具,严格遵守消毒隔离制度和操作规范； 认真洗手； 手套； 隔离服、隔离帽； 口罩、眼镜； 胶皮靴,2018/9/15,25,手,破损处应用防水绷带包扎； 接触病人的排泄物（尿、粪等）、分泌物（伤
10、口、皮肤感染处）和被污染物品后都要在流动水下或肥皂水洗手，必要时应在洗手前用消毒剂浸泡（即使当时戴着手套）。,2018/9/15,27,皮肤不完整 直接或间接接触HIV 直接接触病人的血液或体液 处理污染的物品或表面 可能接触到病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品 有创操作 手套发生撕裂、刺破时应更换,手 套,有创操作注意事项,预计操作时间3小时或失血300ml 手术人员应戴两付手套 皮肤有渗出性损害或破损时，不应参与介入性操作,2018/9/15,28,口罩或防护眼镜,一般接触病人不需戴 工作中有可能溅出时需戴 气管内插管、支气管镜及内窥镜检查时 手术等有创操作,2018/9/
11、15,30,隔离衣和围裙,有可能被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时 均应穿隔离衣,锐 器,用过的锐器，小心处理，以防引起损伤 操作时谨慎、协调配合，避免多人在混杂环境中进行操作 处理后需在盛器外标有危险字样 针头24h后毒性降低，48h后毒性消失,2018/9/15,31,（1）针头等锐器：接触HIV感染者污染的针头和其它锐器，传播HIV的危险性很大，因此对用过的针头、刀剪及其它锐器，处理时应十分小心。在处理或清洗使用过的锐利器械时，应当采取措施以防针头、解剖刀和其它锐利器械引起的损伤。 （2）注射器和针头应尽量使用一次性的，而且用后针头不再套入针头帽内，也不要拔掉针头，应将其直接放入坚固、
12、不能穿透的容器内消毒后废弃。用过的尖锐物品一定要直接放入坚固、耐穿的容器内高压消毒后弃去。盛器不能破损，盛器外标有危险字样。 （3）采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性。,锐 器,物品和环境的消毒处理,分泌物、排泄物、医用敷料、病理废物以及外科和实验室废弃物等污物，均应直接焚化处理或在高压消毒后处理；被病人血液体液污染的地板等外环境，应用含氯消毒液消毒。,2018/9/15,33,物品和环境的消毒处理,发现有溅出的血液和体液，按下列程序及时处理 戴手套 用一次性纸巾或吸水性能好的物品清除血液和体液 用消毒液消毒污染的表面后用清水洗净 对大面积的溅出，应先用一次性纸巾盖住，用
13、含氯消毒液浸泡10分钟后再按上述步骤处理,2018/9/15,34,(三)职业暴露后的处理工作程序,立即局部处理 向有关部门报告 危险性分析评估 药物预防 随访,2018/9/15,35,1.局部处理,挤压伤口 皮肤外伤后，迅速反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液或渗液 冲洗伤口 同时用肥皂和流动水冲洗；粘膜暴露，首选生理盐水（15分钟） 伤口的消毒与包扎 70%酒精 0.5%碘伏 0.2%次氯酸钠,2018/9/15,36,2.暴露后的上报和转诊,由于暴露后有无采取急救措施对职业暴露后HIV感染有一定影响，故应尽量为受伤者寻找医疗机构，以求正确护理伤口和暴露后急救处理。 可介绍已受伤的人到艾
14、滋病防治机构进一步咨询和处理。 上报医院、同时转入传染病专科医院,北京市PEP可接诊的医疗机构,北京佑安医院感染中心性病艾滋病门诊 北京地坛医院性病艾滋病门诊主要是以上俩家传染病医院对职业暴 露提供接诊、免费药品、及随访工作北京协和医院感染科 302医院感染科,3.暴露后评估,确定暴露级别确定HIV暴露源严重程度确定暴露后是否药物预防及其方案,2018/9/15,39,暴露程度分为三级（中国）,一级暴露：暴露源沾染了有损伤的皮肤或粘膜，暴露量小且时间短二级暴露：暴露源沾染了有损伤的皮肤或粘膜，暴露量大且时间长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤三级暴露：暴
15、露源剌伤或割伤皮肤，但损伤程度重，为深部伤口或割伤有明显可见的血液。,暴露源分级,轻度：艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常；重度：艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低；暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。,4.预防性用药的推荐方案,用药注意事项（1）,在暴露后预防性治疗应立即开始，最好在暴露后1-2小时之内。虽然动物研究显示24-36小时之后再进行预防性治疗可能已无效，但是还不确定对人类无效。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如1-2周），也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对HIV
16、急性感染也有好处。由于服用4周AZT才有一定保护作用，如果无很大的副作用，预防性治疗应持续4周。,暴露后药物预防时间,2018/9/15,44,开始得尽可能早 最好在1-2小时内 ，必需在24小时内大于24小时？,疗程4周,开始治疗前留血标本,决定预防治疗前要登记,留血.,HIV在体内的播散,在一个用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型S中发现，在黏膜暴露于游离的病毒后24小时内，HIV只感染注射局部的树突状细胞，而在2448小时后，这些感染的细胞转移到局部的淋巴结，在5天内可以在周围的血中查到病毒 。（这也是职业暴露后预防用药的机理所在）。,用药注意事项（2）,2联和3联药物的选择 开始时间以
17、及持续时间:2小时-28天 50%有副反应，尤以服药后头2周反应最重 依从性 监测,2018/9/15,46,PEP的药物选择,基本用药方案(二联药物) AZT/TDF+3TC；D4T+3TC；TDF+FTC（艾滋病诊疗指南2012版） ； 双汰芝（AZT与3TC联合制剂） 300 mg/次，每日2次，连续使用28天 强化用药方案(三联药物) 基本用药方案+ LPV/r(克力芝) 基本用药方案+EFV(特殊情况除外）,2018/9/15,47,药物的选择1、AZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后发生HIV感染的药物，可下降79%。2、AZT加3TC与单用AZT相比，具有更强的抗病毒活性。而且3
18、TC的耐受性很好，一般不会增加预防性用药的毒副作用，故这一组合更具合理性。多数经验对药物预防的推荐方案是至少两种药物（AZT+3TC），或用AZT+3TC的联合制剂双汰芝。,3、如果伤害很明显而具有更高的危险性，应使用AZT+3TC再加一个蛋白酶抑制剂。两个逆转录酶抑制剂（或双汰芝）联合一个蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性。并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或/和AZT耐药而发生的治疗失败,(四）药物不良反应,报道发生率：17-47% 最常见副反应：恶心27%、不适乏力23%,的副反应,肾功能不全。恶心，腹胀，呕吐。,齐多夫定副反应,有骨髓抑制作用； 胃肠道不适； 头痛、失眠、衰弱； 贫血
19、常在服药的最初4个月出现； 因合并感染或妊娠所致，应积极监测和控制感染。,拉米夫定（3TC）副反应,毒副作用很少； 偶有出现乳酸酸中毒伴肝脏脂肪变性。,克力芝（LPV/RTV）副反应,胃肠不耐受，恶心、呕吐、腹泻 衰弱 高脂血症 血清转氨酶升高 脂肪异常分布,施多宁（EFV）副反应,情绪异常 恶梦 眩晕 抑郁 轻度皮疹,（五）保密和报告制度,1保密：无论重大事故或小型事故，对事故涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密； 2报告制度 （1）自2002年开始，每年7月5日前、1月5日前，各事故处理单位将填写的“艾滋病职业暴露人员个案登记表” 报至本省疾病预防
20、控制中心。 （2）每年7月10日和1月10日，省疾控中心将本省艾滋病防治工作人员职业暴露情况分两次汇总，报至本省（直辖市、自治区）卫生厅（局），抄报中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心。,安全事故报告和检测,应急事件处理专家组由有关专家组成 向主管领导及部门应急事件处理专家组报告 及时取血检测,2018/9/15,57,暴露后的监测,0、6、12和24，甚至48周查HIV抗体 必要时可检测P24抗原和病毒载量(但并不鼓励和主张） 药物的不良反应酌情,2018/9/15,58,（六）监测 （1）监测暴露源：如果暴露源没有阳性或阴性的血清学化验结果，最好做快速试验。如果暴露源有急性HIV综合
21、征的症状，应同时检测病毒载量。 （2）监测职业暴露者：由本省省级HIV监测中心抽血检测职业暴露者的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清（0时）留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。分别在暴露后6周、12周、6个月、12个月监测HIV抗体。结果填写在登记表内。,（3）使用预防性治疗，应监测药物的毒副作用，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功检测。（4）小型事故可在紧急处理后，立即报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。未用药预防者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。,（七）降低PEP效果的因素,暴露于HI
22、V耐药株； 较高的滴度和较大的剂量暴露； 暴露者的免疫功能低下； 推迟预防的时机； 缩短疗程或减少治疗剂量。,感染性疾病暴露后感染率比较,乙肝:30% 丙肝:3-0.5% 梅毒:？ HIV:0.3-0.09%,梅毒暴露后的预防及监测,早期梅毒的传染性强，接触者都应该进行预防性抗梅治疗； 治疗方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌内注射，每周一次，共三次； 六周、三个月后随访检测。,乙肝暴露后的预防及监测,暴露者曾接种乙肝疫苗并产生抗体，不需要预防和随访。 暴露者未曾接种乙肝疫苗，如果暴露源Hbs-Ag阳性，或未检测，或不能确定，应尽快予以HBV疫苗和/或乙肝免疫球蛋白，最好在暴露后24小时内开始，不要超过一周,暴露于丙肝后的预防及监测,没有预防HCV感染的方法。 但有有效的治疗措施。 因此对暴露者来说尽早确诊HCV感染至关重要。,暴露于丙肝后的预防及检测,欧洲指南推荐暴露后4个月内每月检测ALT，6个月时检测抗体。若出现异常则检测HCV RNA进一步证实HCV感染。 法国指南推荐暴露两周后检测RNA，在1，3，6月时检测抗体和ALT。 目前，美国肝病研究协会推荐HCV感染12周内若RNA未自发清除则启动抗病毒治疗。最近有报道显示在感染最初2个月内开始聚乙二醇干扰素治疗能降低发展至慢性丙肝的风险为54-68%，该研究的结果还需进一步证实。,谢谢,
