1、产 前 保 健,张 睿 中山大学附属第二医院妇产科,围生医学 (perinatology）又称围产医学研究内容：在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健。意义：降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率，保障母儿健康。,围生期产前、产时和产后的一段时期。 围生期（WHO推荐）：妊娠满28周（胎儿体重1000 g, 身长35cm ）至产后1周。 围生期 ：妊娠满20周（胎儿体重500 g, 身长25cm ）至产后4周。 围生期 ：妊娠满28周至产后4周。 围生期 ： 胚胎形成至产后1周。,孕妇管理,实行孕产期系统保健的三级管理使用孕产妇系统保健手册早孕产后6周内容：定期产检情况、分娩和产后母婴情况、产后访
2、视 对高危妊娠的筛查、监护和管理提高高危妊娠的检出率、随诊率、住院分娩率,城市医院,城市 妇幼保健机构,农村妇幼保健,市,区,街,市,区,县,基层,村,乡,主要内容,孕妇监护产前检查时间产前检查内容胎儿监护确定高危妊娠胎儿宫内情况和胎盘功能监测胎儿成熟度检查胎儿先天畸形和遗传疾病的宫内诊断,孕妇监护,产前检查时间：早孕每4周（孕2028周）每2周（孕2836周）每周（孕36周后）高危妊娠酌情增加 产前检查内容：初诊详细病史、全身检查、产科检查、辅助检查注意 产科四步触诊法方法和意义骨盆外测量方法和正常值复诊症状、血压、体重、水肿、胎位、胎心率、胎儿大小,产科病史,年龄 职业 末次月经（last
3、 menstual preiod,LMP）推算预产期（expected date of confinement,EDC）。EDC为LMP月份加9或减3，日数加7。LMP不详或月经不规律者，根据早孕反应开始时间、胎动出现时间、子宫大小、早期B超测量的胎儿大小推算。 本孕经过 月经史和孕产史（尤其是不良孕产史和新生儿情况），丈夫健康情况和遗传病史 既往史 家族史,产科检查,腹部检查：视诊：腹形、大小触诊：子宫底高度、子宫长度和腹围、四步触诊法（four maneuvers of Leopod）：子宫大小、胎产式、胎先露（衔接？）、胎方位听诊：胎心率 骨盆测量：外测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、
4、坐骨结节间径出口后矢状径、耻骨弓角度内测量：对角径、坐骨棘间径、坐骨切迹 阴道检查：妊娠早期，24周后骨盆内测量。 肛门指检：了解胎先露，骨盆内测量 绘制妊娠图,产科四步触诊法,第一步,第二步,第三步,第四步,产科四步触诊法,骨盆外测量（external pelvimetry）,髂棘间径，23-25cm,髂嵴间径，25-28cm,interspinal diameter, IT,intercristal diameter, IT,骶耻外径，18-20cm,坐骨结节间径，8.5-9.5cm,external conjugate,EC,intertuberal diameter, IT 或tran
5、sverse outlet,TO,出口后矢状径，89cm 出口后矢状径+TO15cm,posterior sagital diameter of outlet,耻骨弓角度，90,angle of pubic arch,骨盆内测量（internal pelvimetry）,对角径，12.513cm,真结合径，约11cm,diagonal conjugate,DC,conjugate vera, IC,biischial diameter,Incisura ischiadica,坐骨棘间径，10cm,坐骨棘切迹，5.56cm,高危妊娠,在妊娠期有某些并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致
6、难产者。,高危妊娠标准,年龄18岁或35岁各种妊娠并发症、合并症可能发生分娩异常者胎盘功能不全异常妊娠、分娩史孕期接触放射线、毒物或对胎儿有不良影响的药物盆腔肿瘤或手术史,胎儿宫内情况及胎盘功能监测,胎儿宫内情况监护,1. 胎儿发育妊娠早期妇科检查 超声：妊娠囊 胚芽胎心搏动,妊娠中、晚期产检宫高腹围,B超 胎儿双顶径、腹围、股骨长度等,胎儿宫内情况监护,2. 胎儿宫内安危监测胎动计数正常：12小时30次 胎儿窘迫：12小时10次或下降50%,胎心监测 超声多普勒 120次/分 160次/分胎儿电子监护,胎儿电子监护,连续监测胎心率（ fetal heart rate, FHR）的动态变化，描
7、绘成曲线。估计胎儿宫内状况，评价胎儿预后。,胎心率基线（FHR-baseline）,无胎动、宫缩，10分钟以上FHR平均值胎心率正常值：120-160次/分（bpm）。心动过速，心动过缓基线变异基线的摆动： 振幅（10-25bpm）和频率(6次/分)基线变异消失：胎儿储备能力丧失,一过性胎心率变化,胎动、宫缩、触诊或声音等刺激FHR发生的暂时性改变 加速（acceleration）: 躯干或脐静脉基线升高 15 bpm， 15秒 早期减速（early deceleration, ED）:胎头早，基线下降 70 bpm，不一，快 晚期减速（late deceleration, LD）：缺氧晚，基
8、线下降 50 bpm，长，慢,早期减速,变异减速,晚期减速,预测胎儿宫内储备能力,无应激试验 （non-stress test, NST）胎儿加速试验（fetal acceleration test,FAT）无宫缩及外界负荷刺激,以胎动时一过性FHR加快为基础缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test, OCT）宫缩应激试验 （contraction stress test, CST）胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验,无应激试验（NST）,观察无宫缩及外界刺激时的胎心率及胎动之间的关系，判断胎儿在宫内的储备功能。适应症：妊娠晚期，尤其高危妊娠,产前胎心率电子监护评分表（Kr
9、eb评分法）,无应激试验NST,有反应胎心率正常基线变异正常胎动伴加速3 次无减速,无反应正常或异常变异可减少或消失胎动减少，加速减 少或消失有或无减速,NST临床意义,有反应 绝大部分胎儿在一周内情况是良好的。 若有羊水过少，需积极处理。,无反应 胎儿宫内窘迫 胎盘功能不良 假阳性 镇静降压药物影响,缩宫素激惹试验（OCT） /宫缩应激试验（CST）,缩宫素诱导宫缩或临产后（10分钟有3 次中等强度的宫缩时）观察20分钟宫缩 时胎心率变化情况，了解胎儿储备能力适应症：NST无反应性或可疑可能有胎盘功能不良的高危妊娠,缩宫素激惹试验（OCT） /宫缩应激试验（CST）,阴性基线及变异正常胎动伴
10、加速无晚期减速,阳性变异减少无加速重复晚期减速,胎儿宫内情况和胎盘功能监测,胎儿心电图监测 彩色超声多普勒：脐动脉 、大脑中动脉、 肾动脉等胎儿生物物理监测,胎儿生物物理监测 (Menning评分）,胎儿宫内情况和胎盘功能监测,羊水性状 羊膜镜（amnioscopy）破膜后观察 正常透明淡青色或乳白色胎儿窘迫羊水粪染浅黄色、稀薄绿色、稀薄或梢浊棕黄色或深绿色、混浊,度,度,度,胎儿宫内情况和胎盘功能监测,胎盘功能的生化检测：（1）雌三醇值： 24小时尿E3 尿E3/肌酐（E/C）正常 15mg 15警戒 1015mg 1015 危险 10mg 10血清游离E3 临界值 40nmol/L( 11
11、.53ng/ml )（2）血清胎盘生乳素：4mg/L 或突然降低 50%,阴道脱落细胞检查胎盘功能良好 减退舟状细胞成堆 舟状细胞极少或消失无表层细胞 有外底层细胞出现EI10% EI 10% 致密核少 致密核多,胎儿成熟度（fetal maturity）检查,正确推算孕龄末次月经 月经周期 妊娠试验阳性、早孕反应、胎动开始时间孕早期B超子宫大小胎重（g）= 宫高（cm）腹围 （ cm ）200B超胎头双顶径8.5cm,羊水胎儿脏器成熟度检测 （1）肺：a）卵磷脂与鞘磷脂比值（L/S）测定：L/S比值2 胎儿肺已成熟 1.5 L/S比值1.9 临界值L/S比值1.49 胎儿肺未成熟,b) 羊水
12、泡沫试验原理: 羊水中的不饱和磷脂酰胆碱族物质，可被乙醇除去。用不同稀释度的羊水加入等量乙醇，震荡后泡沫越多，表示羊水中的磷脂类物质含量越多。结果：,阳性（L/S2）,临界 （ 1.5L/S2）,阴性 （L/S1.49）,C) 磷脂酰甘油测定：磷脂酰甘油（PG）是肺泡表面活性物质中磷脂成分的10%；不受血液或胎粪污染的影响；PG出现一般不会发生新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），而PG阴性，即使L/S比值2，仍有发生RDS的可能。d）羊水中板层小体的测定方法同血小板检测,（2）肾：羊水肌酐值 176.8mol/L（2mg%） （3）肝：羊水胆红素值 OD45020%,胎儿先天畸形和遗传性疾病的宫内诊断,胎儿遗传性疾病和神经管畸形检查绒毛孕早期，染色体羊水孕1620周，染色体、酶、蛋白脐血孕1828周，染色体、酶、蛋白孕妇外周血-HCG、AFP、E3，胎儿细胞、DNA影像学：B超，胎儿镜，胎儿造影,小结,掌握围生医学及围生期定义 熟悉产前检查制度的重要意义 掌握产科病史的采集、产科四步手法检查和骨盆外测量的方法及意义 熟悉胎儿宫内情况的监护：早、中、晚期。 熟悉胎盘功能检查的各种方法及意义。 了解孕期卫生指导,THANK YOU,
