1、胆源性胰腺炎病人护理,外科一病区5月份危重病例讨论,查房目的：,1、掌握胆源性胰腺炎病因、护理 要点 2、了解胆源性胰腺炎临床表现及 治疗 3、熟练运用护理程序护理病人 4、掌握房颤心电图特点及护理 5、掌握老年病人卧床并发症及预防措施 6、找出护理工作不足之处，提高护理水平 7、全面提高护理人员风险评估能力，保障护理安全,病例介绍：,18床 廖xx,男 94岁，主因上腹 痛3天于2011-5-13 15:00平车入院，入院时神清，精神萎靡，思睡，测T36.4 P84次/分 R21次/分 BP121/72毫米汞柱。腹痛腹胀明显，恶心呕吐数次，血淀粉酶 400u/L尿淀粉酶1200u/L CT:
2、急性胰腺炎、低位胆道梗阻、胆总管结石、胆囊结石 诊断：急性结石性胆囊炎，急性胆源性胰腺炎，快速房颤。,病例介绍：,处理：一级护理，禁食水，胃肠减压，尿管保留，吸氧，多参数监护，生长抑素持续泵入，记出入量，2小时测血糖一次，抗炎补液营养支持处理，后期给予2/日雾化吸入， 2/日双下肢气压治疗，维生素B1、B12 1/日肌肉注射。,病例介绍：,5-14 3:00出现呼吸困难，口唇微绀，血氧80%，P96次/分 BP110/75毫米汞柱，遵医嘱给予面罩吸氧，速尿针入壶后尿量450毫升，症状减轻。BNP 909（0-100） 5-14至5-15 胸闷、心慌不适，心电图示：心房纤颤，心室率130-140
3、次/分 。给予高糖20西地兰0.2缓慢静推后症状缓解。 5-14 X线示：心衰合并肺感染 5-17 BNP 1996.7 5-20 BNP 505.9 5-20 心电图示：窦性心律不齐频发多源性房早形成紊乱性房速。,病例介绍：,患者目前状况： 腹痛明显缓解，进食清淡流食，仍卧床休息，双手仍稍肿胀。 血淀粉酶：44 正常（30-110） 尿淀粉酶：178 正常（0-1000） CT:胆总管结石消失,护理存在问题：,1、专科及非专科知识欠缺 2、病例质控不到位，临时医嘱签字不及时 3、健康教育不到位：禁食水目的、生长抑素作用副作用、引流管注意事项、卧床并发症预防措施、吸氧告知 4、禁食水留置胃肠减
4、压，口腔护理不到位 5、专科护理记录使用不好，体温高无记录。 6、小组护士16知道掌握不好 7、带入液体外渗处理不及时，重视不够，全面评估病人、解决问题能力不足。,针对存在问题提出改进措施,1、针对所缺乏知识进行集体培训，有笔记 2、加强病例质控，落实工作重点，下一班检查上一班工作。 3、提高各班健康宣教水平，下一班评价上一班纳入岗位职责考核。 4、禁食水带胃管病人如不能自理，必须2/日口腔护理并备好漱口用具。 5、每日抽查小组护士病人16知道，纳入考核 6、运用护理程序护理病人，只要是病人的问题都要给予解决。,专科知识肝胆胰腺解剖,胰腺解剖,胰腺为人体第二大腺体，属腹膜后器官，质地柔软，长约
5、1720cm，宽约35cm，厚约1.5-2.5cm；重约75117g。横卧于第12腰椎前方分头、颈、体、尾四部分，胰头部右侧被十二指肠包绕尾部与脾门相邻，胰腺前上方被胃窦、体部及胃结肠韧带覆盖，其下方为横结肠及其系膜。胰腺的主要生理机能，为代谢作用和消化作用，是具有内、外分泌的腺体。,胰腺的分泌,胰腺是具有外分泌和内分泌功能的腺体，是人体内参与同化作用的主要器官之一。胰腺的外分泌：胰腺的外分泌物称胰液主要成分是碳酸氢钠和消化液，正常人每日胰液量约7501500ml，它是种无色、无臭、低稠度的碱性液体，PH约为7.48.4。它由腺泡细胞和导管细胞产生。导管细胞主要分泌水和电解质，而腺泡细胞主要分
6、泌胰消化酶。消化酶主要有糖水解酶类，如胰淀粉酶，胰麦芽糖酶等；蛋白水解酶，如胰蛋白酶，糜蛋白酶，弹力蛋白酶，竣基肽酶等；脂肪水解酶类如胰脂肪酶、胰磷脂酶、胆固醇酯酶等；另外还有核酸水解酶等。这些消化酶的分泌受到体液和神经的双重调节。,胰腺的内分泌：胰腺的内分泌来源于胰岛，胰岛内含有多种细胞，其中以B细胞最多，占50以上，分泌胰岛素；A细胞分泌胰高血糖素，占20左右；D细胞可分泌血管活性肠肽(VIP)，G细胞分泌胃泌素，胰岛和腺泡细胞之间还存在胰多肽细胞。此外胰岛内还有少数具有分泌5-羟色胺、生长抑素和脑啡肽等功能的细胞，一旦胰岛内某种细胞发生异常，即可出现相应的内分泌失调。,胰腺内部解剖,胰腺
7、分泌的胰液通过胰腺导管输入十二指肠。胰腺导管分主胰管和副胰管，主胰管直径为0.20.3cm，从胰尾起始，贯穿整个胰腺至胰头右侧 ，开口于十二指肠降部左后壁处的十二指肠乳头，约70%的胰管在肠壁入口处与胆总管末端汇合成胆道口壶腹，构成胆汁和胰液的“共同通道”。胆道口壶腹如有梗阻，胆汁可逆流入胰管内，引起急性胰腺炎。相反地，胰液也可向上而流入胆总管和胆囊，发生胆总管炎和胆囊炎。付胰管通过胰头部，在胆道口壶腹上方进入十二指肠。,胰腺炎病因：,1、胆道疾病 2、过量饮酒和暴饮暴食 3、十二指肠反流 4、创伤 5、其他：腮腺炎、肝炎累及胰腺，药物因素、高钙血症、高脂血症等。,胰腺炎临床表现：,1、腹痛为
8、主要症状，常于饱餐后和饮酒后呈持续性刀割样 2、腹胀、恶心、呕吐 3、其他：合并胆道感染时伴寒战高热，部分病人以突然休克 为主要表现,血尿淀粉酶正常值,血淀粉酶：30-110u/L 发病3小时内升高，24小时达高峰，5天后逐渐降至正常。 尿淀粉酶：0-1000 u/L发病24小时开始上升，48小时达高峰，1-2周恢复正常。 注意：淀粉酶升高的幅度和病变严重程度不一定成正比。,胰腺炎非手术治疗,1、禁食水与胃肠减压：减少胰液、胰酶分泌，使胰腺得到休息，还可减轻腹胀、恶心、呕吐。 2、补液防休克 3、营养支持：当血淀粉酶正常，症状、体征消失后可恢复饮食 4、镇痛和解痉：勿用吗啡 （可引起奥狄氏括约
9、肌痉挛） 5、抑制胰液分泌（奥曲肽、生长抑素） 6、抗生素,胰腺炎病人护理,1、疼痛护理：禁食水、胃肠减压，以减少胰液分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。遵医嘱使用抗胰酶药、解痉、止痛药。协助病人变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以缓解疼痛；按摩背部增加舒适感。,胰腺炎病人护理,2、补液护理： 密切观察病人生命体征、意识、皮肤粘膜温度和色泽；准确记录24小时出入量和水、电解质失衡情况；必要时记录每小时尿量。早期建立2条静脉通路，补充水、电解质，并及时补充胶体液。根据脱水程度、年龄和心功能状况调节输液速度。注意防止休克发生。,胰腺炎病人护理,3、维持营养素供给： 禁食水期间根据医嘱营养支持。开始进食
10、时进少量米汤、藕粉，再逐渐增加营养，但应限制高脂肪膳食。,胰腺炎病人护理,4、并发症的观察和护理 （1）多器官功能障碍 常见有急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰。密切观察病情，有异常及时通知医生处理。（2）感染 加强观察和基础护理，监测病人体温和血白细胞计数，协助并鼓励病人定时翻身、深呼吸、有效咳嗽及排痰，加强口腔护理及尿道口护理。遵医嘱正确应用抗生素。,胰腺炎病人护理,4、并发症的观察和护理 （3）出血 重症胰腺炎可引起应激性溃疡出血。密切观察病人血压、脉搏；观察排泄物、呕吐物及胃管引流液色泽。 5、心理护理胰腺炎病情进展迅速，病程长，容易反复，病人易产生悲观消极情绪。护士应提供舒适环境，关心、帮
11、助病人，及时解决各种问题。介绍成功病例，增强战胜疾病信心。,生长抑素副作用及注意事项,在连续给药过程中，应连续不间断地滴入，换药间断不能超过1min。2.如间断的时间长，需重新给予250g的冲击量，在继续以每小时给药250g的滴入量，有可能时，通过输液泵给予本品，以确保顺利而稳定的输入。本品可抑制胰岛素和高血糖素的分泌，可能出现短暂的低血糖，对胰岛素依赖型的糖尿病者，每隔34h监测1次血糖。 慎用：(1)对奥曲肽(生长抑素八肽)过敏的患者；(2)糖尿病患者。4.本药应单独给药，避免与其他药物配伍。,低血糖反应表现,是指血糖浓度低于2.77mmol/l(50mg/dl)，是糖尿病患者用口服降糖药
12、或胰岛素治疗的常见的并发症。低血糖早期症状以植物神经尤其是交感神经兴奋为主，表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等，较严重的低血糖常有中枢神经系统缺糖的表现，如意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡、昏迷等。,非专科知识房颤,房颤心电图体征： P波消失，出现形态、振幅、间期完全不一样的心房颤动波（f波）； RR间期绝对不等；频率350600次/分。,房颤的危险：,房颤发生在心力衰竭的病人身上，病人可出现心悸、胸闷、心力衰竭、急性肺水肿，可伴有恐惧感。持续的房颤可引起部分脏器的栓塞，这是由于房颤所致心房内血栓形成，栓子脱落随血液循环进入脑、脾、肾、肢体等所致。据统计，
13、无心脏瓣膜病房颤发生时，发生中风的机会较无房颤者高约57倍；当有二尖瓣狭窄合并房颤时，脑栓塞发生率更高。房颤发生时，心脏听诊第一心音程度变化不等，心律极不规律，当心室率快时可发生脉搏短绌。,心衰表现及护理,临床表现：胸闷、心悸、憋喘、端坐呼吸、需高枕卧位、咳嗽、吐白色泡沫痰或白色黏稠痰、痰中带血丝、上腹部饱胀不适、食欲缺乏、恶心、呕吐、少尿、水肿、发热、头痛、头晕、烦躁、失语、胸痛、消瘦等。,心衰护理,1、减轻心脏负荷：心力衰竭较重时，应严格卧床休息，保持大便通畅，液体点滴速度不宜过快，1520滴/min，每天输液总量不宜超过10001500ml 。 2、饮食指导 ：应清淡、低热量、不产气、营
14、养价值高、易消化的半流饮食，少量多餐。 3、控制感染 ：老年心力衰竭反复发作多为感染诱发加重 。 4、病情观察：咳嗽是心力衰竭早期症状之一，常出现于心力衰竭其他征象之前。 5、体位护理：由于心力衰竭、呼吸困难，患者常取半坐卧位或端坐位，两腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担，同时也可使膈肌下降，肺活量增加，从而改善呼吸困难。注意防压疮。,卧床常见并发症,1褥疮 老年人皮下组织及血管数量减少，组织再生能力差，卧床太久，局部组织因受压不畅，很容产生感染坏死，溃烂。简单的方法就是定时翻身，局部加棉垫或气垫，减少局部压迫，保持局部清洁卫生。 2便秘 长期卧床的病人，排便不习惯，因为食物发酵产气，及呻吟
15、吞入的气体，使肠道膨胀，腹胀也比较常见， 只有保持乐观情堵，适当 给予消食如山楂陈皮、蜂 蜜等，亦可进行腹部按摩 或热敷，可缓解腹胀和便秘等。,卧床常见并发症,3尿结石 长期卧床易导致盐类晶体沉积，钙盐久滞于肾及尿道易形成结石。可以嘱病人多饮水，有利于微小结石排出。适量活动，有利尿排出，不易形成结石。控制感染，防止尿呈碱性。少吃含草酸多的食物如波菜，毛豆等，少吃动物内脏，甲壳动物，咖啡，浓茶等。、 4高血钙，骨质增生，骨质疏松 长期卧床可加速骨钙吸收，一方面加速骨质疏松，另一方面，血钙水平上升，引起高钙血症，心律失常，腹痛，形成钙在关节滑中的沉淀，导致关节疼痛。加强肢体活动，增强肌肉及骨骼的锻
16、炼。,卧床常见并发症,5泌尿系感染 长期卧床，由于精神因素和老年人膀胱气化不利，前列腺增生等原因，常出现尿潴留，易引起泌尿系感染。要鼓励病人多饮水以增加排尿，必要时药物排尿，可行腹部按摩或插导尿管。 6肺炎、肺栓塞 老年人呼吸功能减退，肺活量减少，加上长期卧床，痰液积聚，咳出困难，易引起坠入性肺炎。鼓励患者多做深呼吸，或主动按胸，轻叩背部，鼓励咳嗽排痰。肺栓塞多与下肢动脉血栓有关。多做肢体按摩，促进血液循环，必要时口服药物治疗。,卧床常见并发症,7心血管疾病 长期卧床，血流缓慢，心脏缺血，缺氧加重，引起心脏传导和自律性改变，易引起心脏病发作。要给予低盐、低脂饮食，鼓励患者适当活动四肢，控制体重
17、。 8口腔疾病 对于卧床的重病人，通过漱口、擦洗牙齿，做好口腔护理可以保持口腔的清洁、湿润、预防口腔的溃疡以及感染等并发症；还可以防止口臭、口垢，有利于促进食欲； 同时通过对口腔进行护理， 可以观察口腔的变化， 及时发现有无溃疡、 口臭或者感染等。,高龄病人护理风险,1.1 一般风险 随着年龄增加，自身机能减退，内环境稳定能力与应激能力下降，结构与组织逐步退行性变。导致老年患者意识模糊，失去定向力，判断力差、记忆力减退及应变能力降低等，增加了老年人在安全方面的危险性，严重威胁老年人的健康，甚至生命。常见的安全问题有：跌倒、烫伤、呛咳、坠床、交叉感染等。 1.2 睡眠呼吸暂停综合征 老年人睡眠多
18、有鼾声，有鼾声时会伴有20秒或更长时间的“无呼吸期”。如果睡眠时夜间无呼吸次数在30次以上，则称为“睡眠呼吸暂停综合征”，多见于肥胖、慢性阻塞性肺部疾患和冠心病患者。这些老人如发生“睡眠呼吸暂停综合征”可诱发猝死。,高龄病人护理风险,1.3 突发心脑血管疾病 夜间患者入睡，交感神经兴奋性受到抑制，迷走神经活动占优势，大脑皮层对心脏的调节功能相对下降，心率和血流减慢，心肌收缩力降低，心肌供血减少2，睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，加重心肌缺血而致心肌坏死3，另外，夜间睡眠时回心血量增加，加重了心脏的前负荷，从而增加了心脏负担，促使心力衰竭发生4，夜间心率和血流的减慢，也极易促使患者夜间发生脑梗死。 1.4 药物不良反应 老年人肝重量减少，有功能肝细胞数减少，肝血流量减少，肝合成蛋白质能力及肝微粒体药物代谢酶活性均降低，影响经肝代谢的药物灭活或活化，药物易在体内蓄积而产生毒副作用，特别是急、慢性心功能不全患者，应用洋地黄类药物易发生中毒。,防坠床、跌倒“四必须”,必须入院宣教纳入重点宣教内容 必须建立防坠床、跌倒评估记录单 必须班班评估患者、家属是否做到 必须使用防坠床、跌倒警示标识牌,谢谢聆听,
