1、急性肺栓塞心电图,航天中心医院/ 北京大学航天临床医学院 王斌,内 容,概述 心电图表现 分析肺动脉栓塞的注意事项,美国每年深静脉血栓200 000人，合并肺栓塞50 000人。 近年来，肺动脉栓塞症（肺栓塞）在我国的发生率逐渐升高，已经成为危害人群健康和生命的重要疾病之一。发病率高， 预后险恶，误、漏诊率高（70%80%）。,一、概 述,肺栓塞 血栓6590%来源于下肢,危险因素,临床表现-症状,胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%70%）或心绞痛样疼痛（4%12%） 咯血（11%30%） 呼吸困难（80%90%） 晕厥（11%20%） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） 咳嗽（20%37%） 心
2、悸（10%18%）,临床表现-体征,呼吸急促（70%），呼吸频率20次/min 心动过速（30%40%），心率90次/min 血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克 紫绀（11%16%） 发热（43%） 颈静脉充盈或搏动（12%） 细湿罗音（18%51%）和/或肺部哮鸣音 胸腔积液的相应体征（24%30%） 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2A2,大块肺栓塞体征,大块肺栓塞常常出现血流动力学异常 SBP 90mmHg 或降低40mmHg 急性右心衰表现 颈静脉压升高 右心 S3 胸骨旁搏动,肺栓塞的Well评分,PE临床可能性：低度01分；中度26分；高度7分。,Thromb Haem
3、ost 2000;83:416-20.,实验室检查 动脉血气 有症状的肺栓塞患者多有PaCO2下降，pH 升高，PaO2 下降或正常 D二聚体 500 TnI、BNP 升高，提示病情重,辅助检查,胸部X线 平片72%提示有肺栓塞征象 区域性肺血减少，肺血分布不匀 肺阴影、胸腔积液 超声心动图 右心室、右心房扩大，心室间隔左移，左室内径缩小 肺动脉压升高,辅助检查,肺动脉的CTA,肺动脉造影,二、心电图,最常见心电图表现 窦性心动过速 ST-T改变 比较特异性表现 S1Q3T3 右室劳损 （不完全性）右束支阻滞 肺性P波,（一）肺栓塞ECG改变的可能机制,右心负荷过重、右室扩张 心脏顺钟向转位
4、冠状动脉痉挛 急性心肌缺血缺氧 心肌改变 呼吸系对ECG影响,（二）心电图改变,心律失常 P波改变 QRS波群改变 ST-T改变,1. 心律失常 窦性心动过速 心率100125次/分，90次/分对诊断可能就有意义。 房性心律失常 心房扑动、心房颤动（9%）、房性心动过速及房性期前收缩。,（二）急性肺栓塞心电图表现,女，40岁，胸痛、气短,1.心动过速；2.S1Q3T3；3. RBBB,2. P波改变 P波振幅增加 肺栓塞中发生率2%30% PII0.25mV，即所谓“肺型P波” 发生机制可能为右心房压力或右心房扩大。,3. QRS波群改变 电轴右偏 顺钟向转位 右束支阻滞 S1Q3T3型 QR
5、S波群低电压,心电图：1. 肺性P波；2. 不全RBBB；3. S1Q3T3,男，60岁，HCT，UCG：RA、RV增大，TR,3. QRS波群改变 右束支阻滞 发生率6%67%，平均为25%。常为一过性，也可持续3m3y 在V1、V3R、V4R或V5R导联上，其意义与V1导联相似。完全性或不完全性 可合并ST段抬高，TV1-2直立，类似前壁或后壁心肌梗死图型 新发生右束支阻滞是肺动脉主干堵塞的标志,肺栓塞,1997.11.11 10:20 a.m.,1997.11.12.10:35 a.m.,3. QRS波群改变 S1Q3T3型 发生率约15%25%，诊断的敏感性约50%，常见而重要，但不是
6、确诊性图形 第I导联出现S波或S波变深，第III导联出现Q波和T波倒置，aVF导联也可出现类似III导表现，提示一过性左后分支阻滞 可合并下壁ST段轻度抬高。 反映急性右心室扩张。,溶栓前,溶栓后,心电图表现,SQT征 心电图额面QRS向量环顺钟向转位，体表ECG表现为导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置,3. QRS波群改变 其它S波改变 反映QRS终末向量改变的其他S波异常有单纯S1加深、粗钝、小挫折，文献报道达0.15mV即有诊断意义；第1和aVL导联R/S比值大于1或RaVR变宽（70%），或SV1-V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽（50%），结合病情动态观察也有助于诊断。,4
7、. ST段改变 ST段下降 33%，下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联 ST段抬高 11%，ST段抬高一般小于1mm，常出现在S1Q3T3型时的下壁导联 右束支阻滞时，右胸导联（V1、2）也可出现ST段抬高,5. T波改变 胸前导联T波倒置，最常见（40%56），V1-3导联（50%），V4、5导联（13.6%），Tv1,2倒置有诊断价值。 T波倒置多呈对称性，倒置的深度不等，可达1.7mV(17mm)。 T波倒置的程度由右向左逐渐变浅，与冠心病不同。胸前导联T波倒置患者Miller指数多在50%以上（90%患者），肺动脉平均压多大于 30mmHg(81%患者)。,患者 男 23岁 急性肺栓塞
8、,溶栓前,溶栓后,胸前导联T波倒置的机制尚不清楚，前壁心外膜下心肌缺血（有人反对），或儿茶酚胺-组织胺引起的心肌缺血；心脏记忆现象，或心外膜与心肌M区和心内膜与心肌M区间相反压力级差所造成。 一些少见的图形变化，如：（1）顺钟向转位（至V4或V5）；（2）低电压；（3）I房室传导阻滞；（4）酷似心肌梗死图型；（5）左束支传导阻滞、左室肥厚等。,女，62岁，经股动脉冠状动脉造影后胸闷、气短,男，70岁，活动后气喘、胸闷,（三）慢性肺栓塞可呈现不同程度的右心室肥厚图型。从心电图V1导联呈rS或rsr轻型，到重度右心室肥厚，V1呈qR形的典型右心室肥厚图型：电轴右偏明显，II、III、aVF、V1-
9、4 ST段下降，T波倒置明显，且不呈对称性。,（四）复发性肺栓塞心电图改变视原栓塞大小和再栓塞面积而不同，多数出现电轴右偏加重，再现Q3T3图型，V1示右束支传导阻滞或S波挫折、粗钝，或胸前导联出现新的T波倒置或倒置加深等。也可出现QTc延长、ST V5、6下降，顺钟向转位和新的心律失常。,女性，62岁，发作心慌、胸闷，伴出汗17年，每次持续数秒到1分钟不等，加重1周，1周前曾突然出现右下肢肿胀、疼痛。高血压12年,82%的肺栓塞患者心电图出现改变，且图形改变之多达28种 心电图改变为非特异性，非确诊性的 在肺栓塞诊断上，心电图改变与病情紧密结合,三、分析心电图注意事项,三、分析心电图注意事项
10、,肺栓塞心电图缺乏特异性，易误诊为冠心病，应首先鉴别 慢性肺动脉高压也可出现类似变化 注意心电图的动态变化 结合临床和辅助检查 是否新发生,三、分析心电图注意事项,最常见心电图表现 窦性心动过速 ST-T改变 比较特异性表现 S1Q3T3 右室劳损 （不完全性）右束支阻滞 肺性P波,与下壁MI鉴别,与前壁非ST抬高型MI的鉴别,三、分析心电图注意事项,心电图动态改变 心电图改变在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化，常常是一过性、多变性。 心电图的动态改变比静态异常对于提示肺栓塞具有更大意义。,提高对肺栓塞的诊断意识 要注意寻找肺栓塞发生的诱因，70%以上的患者是有诱因可查的 仔细鉴别“胸闷”是劳力性心绞痛，抑或劳力性呼吸困难；胸痛是心绞痛，抑或胸膜痛 注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者常可发现颈静脉怒张以及其他右心衰表现 询问和检查有无双下肢深静脉血栓形成,三、分析心电图注意事项,肺栓塞是一种较常见而高危的疾病，随着人们对其认识的增加，诊断率有所提高。CT血管造影的应用提高了早期诊断的敏感性 心电图仍然是肺栓塞诊断最常用的工具，但必须紧密结合病情和实验室检查，全面分析 心电图肺栓塞表现深静脉血栓表现危险因素,总 结,2018/9/15,49,
