1、第十章 分娩期并发症妇女的护理,第一节 胎膜早破,Premature rupture of membranes (PROM),妇产科护理学,【定义】,临产前胎膜破裂称胎膜早破 足月胎膜破裂：妊娠满37周 足月前胎膜破裂：妊娠不满37周 发生率占分娩总数的2.7%17%,第一节 胎膜早破,妇产科护理学,【原因】,生殖道病原性微生物上行性感染 羊膜腔内压力升高 胎儿先露部高浮 营养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良 宫颈内口松弛 创伤、妊娠后期性交,第一节 胎膜早破,妇产科护理学,【临床表现】,症状： 突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出 体征： 腹压增加羊水即流出 肛诊：上推胎儿先
2、露可见液体自阴道流,第一节 胎膜早破,妇产科护理学,【处理原则】,期待疗法终止妊娠,第一节 胎膜早破,妇产科护理学,【护理】,病史 身心状况 诊断检查 阴道窥器检查：见液体自宫颈流出 阴道液酸碱度检查：pH6.5 阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮 羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊,第一节 胎膜早破,护理评估,妇产科护理学,【护理】,有感染的危险：与胎膜破裂后下生殖道内病原体上行感染有关,可能的护理诊断,预期目标,孕妇无感染发生,第一节 胎膜早破,妇产科护理学,【护理】,严密观察胎儿情况 积极预防感染 预防脐带脱垂 健康教育,护理措施,第一节 胎膜早破,护理评价,略,产 后 出
3、血 Postpartum Hemorrhage,定义,胎儿娩出后24小时内失血量 超过500毫升 80%多发生在产后2小时内.,产后出血病因,宫缩乏力Uterine atony 胎盘因素Retained placenta or Placenta accrete 软产道裂伤 Laceration of the lower genital tract 凝血功能障碍 Coagulation defects,病因宫缩乏力性出血,影响子宫肌正常收缩和缩复功能的因素 1. 全身性：产妇精神过度紧张过多使用镇静剂、 麻醉剂 急慢性疾病产程过长,病因产后宫缩乏力性出血,2. 局部性：子宫肌发育不良子宫过度膨胀
4、子宫肌水肿、渗血子宫肌纤维退行性变子宫肌瘤前置胎盘膀胱、直肠充盈,病因胎盘因素,胎盘滞留： 第三产程30分钟 胎盘剥离不全：宫缩乏力、膀胱充盈 胎盘嵌顿：宫缩剂应用不当，粗暴操作 胎盘粘连或植入：子宫内膜炎、内膜损伤、蜕膜发育不良 胎盘或/及胎膜残留:第三产程过早干预、子宫内膜炎,病因软产道裂伤,1. 宫颈裂伤宫颈未开全，胎儿娩出过快宫颈未开全，行阴道助产手术 2. 会阴、阴道裂伤 胎儿过大或娩出过快 会阴体过长过紧或有疤痕 过早会阴切开 阴道助产手术操作不当 接产时保护会阴方法不当或不及时,病因凝血功能障碍,以播散性血管内凝血(DIC)为特征 1. 产妇原有全身性出血倾向的疾病 2. 与此次
5、妊娠有关的凝血功能障碍：重症胎盘早剥 重度子痫前期羊水栓塞 死胎滞留过久重症宫内感染,临床表现及诊断,共同特点：产后出血过多继发失血性贫血、休克、DIC急性肾功能衰竭多脏器功能衰竭易感染,正确估计出血量 称重法：失血量分娩后敷料重分娩前敷料重（血液比重为1.05g 1ml） 容积法：专用产后接血容器收集血液 面积法：10cm10cm10ml，即1cm2为1ml,根据休克程度估计失血量（为粗略估计） 休克指数脉率收缩压 指数0.5 为血容量正常 指数1，失血量10%30%（5001500ml） 指数1.5，失血量30%50%（15002500ml） 指数2，失血量50%70%（25003500m
6、l）,临床表现及诊断-宫缩乏力,1.出血特点：胎盘剥离延缓 间歇性 血色暗红,可凝 2.子宫收缩不良的征象:宫底高，宫体软, 轮廓不清 3.易出现隐性出血,临床表现及诊断-胎盘因素,胎儿娩出后、胎盘娩出前阴道多量出血 胎盘剥离不全：探查胎盘部分剥离 胎盘粘连：徒手易剥离 胎盘植入：徒手难剥离 胎盘剥离后滞留：探查胎盘已剥离，但滞留于宫腔 胎盘嵌顿： 胎盘或/及胎膜残留,临床表现及诊断-软产道裂伤,宫颈裂伤:严重时累及阴道穹窿、子宫下段,产后宫缩乏力性出血与子宫颈裂伤鉴别,宫缩乏力 宫颈裂伤 出血开始时间 胎盘娩出后不久 胎儿娩出后立即出血特点 间歇性，可凝 持续性，可凝 子宫收缩情况 不良 良
7、好 子宫底高度 升高 正常高度 应用宫缩剂后 出血减少或停止 不因子宫收缩减 少出血 阴道检查 宫颈无裂伤,血从 直视下见宫颈宫腔流出 裂伤，多两侧,临床表现及诊断-软产道裂伤,2.会阴、阴道裂伤度：会阴皮肤及阴道入口黏膜度：会阴体肌层、阴道后壁黏膜、阴道后壁两侧沟；度：肛门外括约肌度：阴道直肠隔、直肠前壁及黏膜,临床表现及诊断-凝血功能障碍,孕前或妊娠期已有出血倾向或引起凝血功能障碍的原发疾病，或继发于其他原因所致的产后出血、休克基础上。 2. 出血倾向，血不凝，持续不断，常伴其他部位出血。3. 休克出现早, 与出血量不符,临床表现及诊断-凝血功能障碍,5. 实验室检查血小板100109/L
8、或进行性下降纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降3P试验阳性PT延长或缩短3秒以上外周血破碎RBC10%抗凝血酶-3含量及活性降低,处理,原则：针对病因，迅速止血迅速建立静脉通道纠正休克防治感染,处理快速输液输血,争分夺秒，快速补液 60分钟内输注10002000毫升，输注量可达估计失血量的3倍 等渗盐水、平衡液或低分子右旋糖酐 估计失血量1000毫升或贫血严重应输血：浓缩红细胞、血浆 出现DIC需输注血小板、纤维蛋白原、冷沉淀 判断补液量是否足够：神志、心率、血压、肤色尿量、尿比重、中心静脉压,中心静脉压与补液的关系：,处理宫缩乏力,按摩子宫止血经腹按摩子宫底腹部阴道双手按摩子宫法 2. 宫缩
9、剂缩宫素、前列腺素(米索）、欣母沛多种途径：肌注、静脉注射、静脉滴注、子宫体或宫颈注射、含服、纳肛根据病情选用，联合或重复使用,3. 填塞宫腔：24小时后取出，取前先用宫缩剂，注意止血假象 4. 手术止血：结扎血管 子宫动脉上行支，腹式或阴式 髂内动脉，腹式髂内动脉栓塞术子宫切除：次全切或全切,处理宫缩乏力,处理胎盘因素,采取相应措施取出胎盘 胎盘剥离后滞留按摩宫底，加强宫缩，导尿，徒手取出 胎盘粘连、剥离不全或胎盘、胎膜部分残留徒手取出胎盘、大号钝刮匙刮宫 胎盘嵌顿静脉麻醉后取出 植入性胎盘子宫切除、甲氨喋呤、米非司酮,处理软产道裂伤,明确裂伤部位，按解剖部位立即缝合,恢复原来形态,处理凝血
10、功能障碍,消除病因 抗休克及纠正酸中毒 抗凝血药物:肝素 补充凝血因子:新鲜血或血浆、纤维蛋白原、冷沉淀 抗纤溶:6-氨基己酸、止血环酸 抗血小板聚集：潘生丁、阿司匹林、低右,处理髂内动脉栓塞术,可在有条件开展介入疗法的单位选用，适应证与髂内动脉结扎相同。在电视监视下，经股动脉插管至髂内动脉，不断注入明胶海绵颗粒栓塞剂，直至血流速度明显减慢，术时则可见流血量明显减少。本法具有许多优点：保持生育能力；侧枝循环再出血可能性小；可在短时间内完成，侵袭较小；不是永久性闭塞，于10天到数周内，栓塞的多数血管可再通，可避免缺血性坏死。,妇产科护理学,【护理】,病史：与病因有关的病史 身心状况：休克表现、产
11、道裂伤者血肿表现心理反应 诊断性检查： 评估产后出血量：目测、面积、称重、盆接等 腹部检查：排除宫缩乏力 软产道检查：宫颈、阴道、会阴部 胎盘检查：胎盘胎膜的完整性 实验室检查,护理评估,第二节 产后出血,妇产科护理学,潜在并发症：出血性休克 有感染的危险：与手术操作、大量失血后抵抗力低有关,护理诊断,预期目标,实施处理方案24小时内，产妇生命体征恢复正常/产后血容量恢复正常 产妇能说出感染的症状，并列举预防措施,第二节 产后出血,预防,1. 妊娠期 加强孕前及孕期保健,合并凝血功能障碍者不宜妊娠。 对有可能发生产后出血的孕妇应提前住院待产，做好及早处理的准备。,2. 分娩期 正确处理三产程
12、提高接产技术 准确测量产后出血量 仔细检查胎盘和胎膜完整性 检查产道有无裂伤 3. 产后观察 常规留产房观察2小时,早期哺乳，鼓励排尿,原则： 迅速止血、纠正失血性休克及控制感染.,治疗,1.宫缩乏力性出血：加强宫缩1)按摩子宫：2)宫缩剂：催产素、麦角新碱、地诺前列酮.3)填塞宫腔.4)结扎盆腔血管止血：子宫动脉、髂内动脉.5)髂内动脉栓塞术.6)切除子宫.,治疗,治疗,2.胎盘因素: 及早诊断, 尽快祛除病因.胎盘已剥离未排出； 胎盘剥离不全或粘连； 胎盘植入； 胎盘胎膜组织残留； 胎盘嵌顿.,3.软产道裂伤: 准确修补,及时缝合. 4.凝血功能障碍： 内科医师协助.,治疗,5.出血性休克
13、的处理,1) 建立快速静脉通路.2) 准确估计产后出血量.五种方法：目测估计法，面积换算法,称重法，盆接法及比色法.3) 扩容.,小结,产后出血按原因分四大类， 出血是其共同表现，但不同病因引起的出血有各自临床特点。 在诊断上关键在于找出病因 治疗原则：针对原因，迅速止血，补充血容量，纠正休克、防治感染,子宫破裂rupture of uterus,子宫破裂,概述病因分类临床表现处理原则护理程序,子宫破裂的概述,概念：是指子宫体部或下段于妊娠晚期或分娩 期发生破裂称为子宫破裂。 多发生在分娩期。经产妇多发，特别是多产妇 是产科极严重的并发症之一，常引起母儿死亡。 其发生率是衡量一个地区产科质量标
14、准之一。 随着城乡妇幼卫生三级保健网的建立和逐步完 善，发病率显著下降。国内报道子宫破裂的发 生率为0.14%0.55%。,子宫破裂的病因,胎先露部下降受阻：骨盆狭窄、头盆不称、胎 位异常、胎儿异常 、软产道阻塞。 疤痕子宫：剖宫产术、子宫修补术、子宫纵膈 切除术。 妊娠子宫的损伤：意外车祸、跌伤、刀伤。 分娩时手术损伤：宫口未开全的产钳术或臀牵 引术、穿颅术、植入性胎盘强行剥离、忽略性横 位内倒转术 子宫收缩剂使用不当：未正确掌握指征，用法 用量过大或子宫对缩宫素过于敏感子宫收 缩过强，加之胎先露下降受阻。,子宫破裂的分类,子宫破裂的临床表现,生理方面子宫破裂多发生在分娩期，分为先兆子宫破裂
15、和子宫破裂两阶段。临床表现与破裂的时间、部位、程度、内出血的量、胎儿及胎盘排出情况及子宫收缩的程度有关。 心理社会方面因剧烈腹痛或大出血使产妇及胎儿的生命受到威胁，产妇家属万分焦急，甚至恐惧、愤怒、责怪别人，因胎儿死亡或需切除子宫不能再受孕时会感到悲哀，不能接受甚至出现罪恶感。,先兆子宫破裂的临床表现,症状：产妇自诉下腹部疼痛难忍,拒按，烦躁不安， 呼叫，排尿困难及血尿（膀胱受压、充血），胎动 频繁，脉搏、呼吸加快，恐惧感。 体征：下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张 可明显触及并有压痛，胎心改变或听不清。可见病 理性缩复环。 病理性缩复环： 临产后，当胎先露部下降受阻时， 强有力的阵缩使子
16、宫下段逐渐变薄，而宫体更加增 厚变短，两者之间形成明显环状凹陷，此凹陷会逐 渐上升达脐平，甚至脐上病理性缩复环。,病理性缩复环,不完全性子宫破裂的临床表现,指子宫肌层全部或部分破裂、浆 膜层尚未穿破，宫腔与腹膜未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。症状轻，产妇自诉下腹疼痛难忍，全身症状不明显，破口处有压痛，阔韧带血肿，宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心多不规则。,完全性子宫破裂的临床表现,宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。 症状：突感腹部撕裂样疼痛后宫缩消失，腹 痛骤减但很快感到全腹疼痛，进入休克状态。 体征：全腹有压痛反跳痛，移动性浊音。 在下腹可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿 侧方，胎心
17、消失，阴道可有少量流血，拔露 或下降中的胎先露消失，曾扩张的宫口回缩。,子宫破裂的处理原则,先兆子宫破裂：立即采取有效措施抑制子宫 收缩，给乙醚麻醉，肌肉注射派替啶，尽快 行剖宫产手术。 子宫破裂：无论胎儿是否存活，应边抢救休 克，同时迅速手术治疗，以抢救产妇生命。 术式根据产妇状态、破口大小、感染程度、 有无子女而定。,子宫破裂的护理评估,病史 身体评估 心理社会评估,子宫破裂的护理诊断,疼痛：与强直性子宫收缩或病理性缩 复环或子宫破裂后血液刺激腹膜有关 组织灌注量改变：与子宫破裂后大量 出血有关 预感性悲哀：与子宫破裂后胎儿死亡 有关,子宫破裂的护理目标,产妇疼痛减轻至可以忍受 产妇低血容
18、量得到纠正 产妇哀伤度减低,子宫破裂的护理措施,加强子宫破裂的预防工作 监测宫缩、胎心率及子宫即将破裂的征象 产妇子宫破裂时，尽快协助医生作紧急的处理，建立静脉通路输血输液、氧气吸入、监测产妇生命体征，做好术前准备。 提供心理支持,子宫破裂的预防,加强计划生育宣传措施，避免多产。健全三级保健网，做好产前检查，及时 诊断胎位异常、胎儿异常、产道异常并 及时处理。子宫有瘢痕的产妇提前入院。严格掌握子宫收缩剂（催产素、前列腺素等）的使用严密观察产程，尤其对先露部高、胎位异常的试产。避免损伤较大的阴道助产及操作,子宫破裂的护理评价,产妇诉说疼痛减轻。 产妇有足够的血液供应，无休克症状和体征。 产妇诉说
19、出自己的哀伤，心情平静。,鉴别诊断： 胎盘早剥: 常有妊娠高血压史, 子宫板样硬，胎位触不清, 无病理缩复环, B超检查可见胎盘后血肿 腹腔感染: 产程长, 多次阴道检查史, 腹膜炎体征, 检查先露无上升, 宫口无回缩,子宫无缩小,第四节 羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,妇产科护理学,【定义】,分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺栓塞、休克、DIC及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征。 发病急、病情凶险,妇产科护理学,【病因】,羊水进入正常宫颈内静脉： 宫缩过强、经产妇、急产、缩宫素加强宫缩时 羊水进入损伤之血管： 前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边缘血窦破裂、
20、胎盘早剥、羊水穿刺,羊水栓塞的病理生理,羊水（毳毛、胎脂、胎便、角化上皮）,型变态反应,母血循环,肺循环,血管痉挛,支气管痉挛,支气管分泌物,支气管狭窄,肺通气障碍,急性呼吸衰竭,全身重度缺氧,呼吸性酸中毒,脑缺氧(烦躁、抽搐、昏迷),组织缺氧(紫绀),肾缺氧,代谢性酸中毒,肺血管阻塞与狭窄,肺动脉高压,弥散性血管内凝血（DIC）,急性肾衰,左心房回流量左心室排出量,副交感神经兴奋,右心衰竭,周围循环衰竭血压下降,寒战,休克,血管栓塞,凝血功能障碍,出血,呼吸困难,妇产科护理学,【临床表现】,第一阶段 肺动脉高压 寒战、咳嗽、紫 疳、低氧血症 左心衰竭 BP P 第二阶段 凝血障碍 DIC 第
21、三阶段 多脏器功能衰竭肾、肝、脑、心、肺,一旦出现羊水栓塞的临床表现，立即抢救，同时辅助检查确诊。 抢救的重点是针对过敏和肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭，预防DIC和急性肾衰。 解除肺动脉高压、改善低氧血症 抗过敏、抗休克 防治DIC 预防肾衰、预防感染 产科处理,【处理原则】,解除肺动脉高压、改善低氧血症,供氧：面罩或气管插管正压给氧 解痉药物：缓解肺动脉高压 盐酸罂粟硷：首选，3090mg+10%25%葡萄糖20ml，缓慢静脉推注 阿托品：1mg 10%25% GS 10ml，每1530分钟静脉推注一次 氨茶硷：250mg25%GS20ml，缓慢静脉推注 酚妥拉明：510mg，以
22、0.3mg/min速度静脉滴注,抗过敏、抗休克,抗过敏：早期使用大剂量糖皮质激素 氢化可的松：每日量可达5001000mg 地塞米松 抗休克：初期多过敏性休克，后期则以失血性休克为主 补充血容量：右旋糖酐、新鲜血及血浆，监测CVP 适当应用升压药：多巴胺、间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠 预防纠正心衰：强心剂,防治DIC,早期抗凝，后期以补充凝血因子、改善微循环、纠正休克及抗纤溶治疗 肝素钠： 用于早期高凝状态； 使用中以试管法测定凝血时间，控制在2025分钟； 备鱼精蛋白拮抗 抗血小板凝集：双嘧达莫 补充凝血因子：新鲜血、血浆、纤维蛋白原等 抗纤溶治疗：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸,预防肾衰
23、、预防感染,监测尿量 利尿：当血容量补足，仍少尿，可使用呋塞米、甘露醇等 注意电解质紊乱 预防感染：使用肾毒性小的药物,产科处理,第一产程：剖宫产终止妊娠，去除病因 第二产程：阴道助产 产后出血，经积极处理，短时间内无法止血者，子宫切除,妇产科护理学,【护理】,病史：评估各种诱因 身心状况 诊断检查 检查 X线床边摄片 心电图 实验室检查,护理评估,妇产科护理学,【护理】,产妇胸闷、呼吸困难症状有所改善 产妇能维持体液平衡,护理诊断,气体交换受损：与肺血管阻力增加有关 组织关注量改变：与弥散性血管内凝血有关,预期目标,妇产科护理学,【护理】,羊水栓塞的预防 羊水栓塞的处理 产程和生命体征的监测 提供心理支持,护理措施,结果评价,THANK YOU,
