1、2018/9/15,1,第六节 肝性脑病病人的护理,2018/9/15,2,概念与临床特点,肝性脑病又称肝昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现意识障碍、行为异常和昏迷等。,2018/9/15,3,病因,肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。 门体分流手术。 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。,2018/9/15,4,肝炎后肝硬化,2018/9/15,5,诱因,上消化道出血 感染 大量利尿、放腹水 高蛋白饮食 便秘 使用镇静剂及麻醉药,2018/9/15,6,发病机制,肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认
2、为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱 。,2018/9/15,7,主要学说,氨中毒学说,肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。,2018/9/15,8,假神经递质学说,肝衰竭时-羟酪胺和苯乙醇胺增多，其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则发生神经
3、传导障碍。,2018/9/15,9,-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,GABA是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活GABA受体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合，抑制神经传导。,2018/9/15,10,氨基酸代谢不平衡学说,肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递质，从而抑制神经冲动的传导。,2018/9/15,11,【临床表现】,原有肝病特征+意识改变根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变将其分为四个时期。,2018/9/
4、15,12,扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动,一期（前驱期）,轻度性格改变和行为失常。 扑翼样震颤。 脑电图多数正常。,2018/9/15,13,二期（昏迷前期）,意识错乱、睡眠障碍、行为失常。 明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、巴彬斯基征阳性。 扑翼样震颤存在。 脑电图有特征性异常。 不随意运动及运动失调。,2018/9/15,14,三期（昏睡期）,昏睡、精神错乱。 扑翼样震颤仍可引出。 肌张力明显增高，锥体束征阳性。 脑电图
5、明显异常。,2018/9/15,15,四期（昏迷期）,意识完全丧失，不能唤醒。 扑翼样震颤不能引出。 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥和过度换气。 脑电图明显异常 。,2018/9/15,16,肝性脑病各期临床特点,2018/9/15,17,【实验室及其他检查】,血氨： 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。 急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。,2018/9/15,18,脑电图检查：(有诊断价值） 典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒47次波或三相波；昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于4次
6、。,2018/9/15,19,简单智力测验目前认为智力测验对于诊断早期肝性脑病最有价值。常规使用数字连接试验，此外还可用书写、画图、搭积木等进行测试。,2018/9/15,20,治疗要点,本病尚无特效疗法，常采用综合治疗 消除诱因。 减少肠内毒物的生成和吸收：减少或暂停蛋白质饮食、灌肠或导泻、抑制肠道细菌生长。,2018/9/15,21,促进体内氨的代谢：可用降氨药。谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等。 调节神经递质： 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱保护脑功能保持呼吸道通畅,2018/9/15,22,常用药物,2018/9/15,23,肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移
7、植后能得到显著改善。,2018/9/15,24,【护理诊断及医护合作性问题 】,1意识障碍 与血氨增高干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。2营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍以及控制蛋白质摄入有关。3有受伤的危险 与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。,2018/9/15,25,4 有皮肤完整性受损的危险 与黄疸导致皮肤瘙痒有关。5有感染的危险 与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。6知识缺乏 缺乏预防肝性脑病的有关知识。,2018/9/15,26,护理目标,病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。 病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。 病人能获得切实有效的照顾。
8、病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。,2018/9/15,27,一般的护理,绝对卧床休息，专人护理。 防止意外的发生,2018/9/15,28,饮食护理,2018/9/15,29,(二）病情观察,肝性脑病的早期征象。 生命体征及瞳孔变化。 肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。 原发肝病的症状、体征。,2018/9/15,30,禁用碱性溶液灌肠,1 去除和避免诱发因素 预防和控制上消化道出血 防止感染 避免快速利尿和大量放腹水 保持大便通畅，防止便秘 避免使用麻醉、止痛、安眠镇静 防止大量输液 防止低血糖的发生,（三）对症处理,2018/9/15,31,昏迷患者的护理, 患者仰卧位，头偏向
9、一侧 保持呼吸道通畅 口腔、眼部的护理，防止压疮的发生 尿潴留保持导尿，记录尿量、颜色、气味 防止血栓形成和肌肉萎缩,2018/9/15,32,（四）用药护理,谷氨酸钾、谷氨酸钠应用时根据血钾、血钠浓度进行调整 精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。,2018/9/15,33,新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。 乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。 葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。,2018/9/15,34,心理护理,对清醒的病人提供情感支持。对患者的异常行为，不能嘲笑或表示不满，切忌伤害患者的人格，以尊重、体谅的态度对待患者。,201
10、8/9/15,35,健康指导,生活指导建立健康的生活方式，制订合理的饮食原则 疾病知识指导避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。,2018/9/15,36,护理评价,病人意识是否恢复正常，生命体征是否平稳。 病人是否能遵循饮食计划，营养状况有无改善。 照顾者能否主动参与制定和实施照顾计划，病人是否获得切实有效的照顾。 病人能否正确描述预防肝性脑病的相关知识。,2018/9/15,37,谢谢,2018/9/15,38,1 马某，男，55岁，因乙肝肝硬化肝性脑病住院，病人经治疗后神志转清，可逐步增加蛋白质饮食，
11、但短期内蛋白质不能超过 A 40-50g/d B 60-70g/d C 80-90g/d D 100-110g/d E 120g/d 2 张某，男，45岁，因肝性脑病入院治疗，遵医嘱灌肠清除肠内含氮物，灌肠时不能选用 A 清水 B 肥皂水 C 生理盐水 D 新霉素液 E弱酸性溶液,2018/9/15,39,夏某，男，40岁，突发神志不清2小时，既往有酒精性肝硬化病史15年，身体评估：意识模糊，慢性肝病病容，腹部膨隆，移动浊音（+），下肢轻度凹陷性水肿1 最有价值的辅助检查 A 血肌酐 B 血尿素氮 C 血氨 D 肌红蛋白 E 动脉血气分析,2018/9/15,40,2 本病最常见的病因是 A 原发性肝癌 B 门静脉断流术 C 急性肝衰竭 D 各型肝硬化 E 脂肪肝 3 下列措施不恰当的是 A 绝对卧床休息，注意安全 B 食醋灌肠 C 高热量、高蛋白饮食 D 谷氨酸钾静滴 E 避免使用损肝药物,
